Смешанная депрессия

МКБ-10
F32Депрессивный эпизод

1. 2017 Guidelines for the recognition and management of mixed depression. CNS Spectrums. Vol. 22, Issue 2. April 2017, pp. 203-19. https://www.cambridge.org/core/journals/cns-spectrums/article/guidelines-for-the-recognition-and-management-of-mixed-depression/0DFE7AD7358126E7859C0950CB0C3323/core-reader.

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Алгоритм диагностики

Диагностика

Согласно DSM-5 необходимо провести осмотр пациента на наличие у него БДЭ, если имеются следующие признаки депрессивное настроение или ангедония/потеря интереса к жизни/работе/удовольствиям в сочетании с четырьмя (или более) следующими симптомами:

  • Изменение веса или аппетита
  • Нарушения сна
  • Психомоторное возбуждение или заторможенность
  • Усталость
  • Чувство собственной бесполезности или чувство вины
  • Исполнительная дисфункция (Executive dysfunction)
  • Суицидальные мысли или мысли о смерти

РСТ может быть компонентом однополярной депрессии, биполярной депрессии I или II типа.

Для скрининга целесообразно использовать опросник Quick Inventory Depressive Symptomatology–Self Report or Clinically Useful Depression Outcome Scale.

Диагностические критерии РСТ согласно DSM-5

Полный набор критериев для диагностики БДЭ в сочетании с по крайней мере тремя из следующих (гипо-) маниакальных симптомов в течение большинства дней текущего БДЭ или последнего депрессивного эпизода:

  1. Приподнятое, несдержанное настроение
  2. Завышенная самооценка или мания величия
  3. БОльшая, чем обычно, разговорчивость или доминирование в разговоре
  4. Полет идей или субъективное ощущение «полета, скачки мыслей»
  5. Повышенная энергичность или целеустремленность
  6. Увеличенное или чрезмерное участие в мероприятиях, которые имеют высокий риск неблагоприятных последствий для здоровья
  7. Снижение потребности во сне (не бессонница)

РСТ может быть компонентом  однополярной депрессии, биполярной депрессии I или II типа.

Диагностические критерии (не  DSM-5 критерии)  смешанных депрессий (перекрестных симптомов)

Существует определенное противоречие в мнении специалистов в том, насколько полноценно могут быть распознаны симптомы РСТ на основании  диагностических критериев  DSM-5, а также степень дифференцировки симптомов РСТ от сопутствующих заболеваний или других состояний, включая пограничное расстройство личности, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройства, связанные с употреблением определенных веществ, расстройства гиперактивности и дефицита внимания.  Экспертами предложены альтернативные диагностические критерии (на основании наиболее распространенных симптомов, наблюдаемых у пациентов со смешанными депрессиями):

  • Беспокойство или тревога
  • Патологически повышенная отвлекаемость
  • Психомоторное возбуждение
  • Скачка или переполненные мысли
  • Легкая  и средняя степень тяжести бессонница
  • Нерешительность
  • Гневливость или злобность
  • Повышенная разговорчивость
  • Эмоциональная лабильность или плаксивость
  • Внутреннее напряжение
  • Руминация (навязчивый тип мышления)
  • Импульсивность
  • Рискованное поведение

При опросе уточняйте  о наличии заболеваний, часто сопутствующих биполярным расстройствам  (например, мигрени, тревожных расстройствах, злоупотреблении психоактивными веществами, ожирении, злоупотреблении алкоголя).

Вопросы лечения

Монотерапия антидепрессантами, вероятно, не должна использоваться для лечения РСТ, учитывая постоянные сомнения специалистов в вопросе относительной эффективности стандартных антидепрессантов для лечения биполярных расстройств и их способности дестабилизировать настроение. Крайне важно, чтобы пациенты, у которых был БДЭ,  были обследованы на наличие каких-либо симптомов (гипо-) мании и семейного анамнеза, включая биполярное расстройство, до начала лечения.

Пациенты со смешанной депрессией должны регулярно консультироваться для своевременного выявления симптомов (гипо-) мании или их ухудшения и суицидального настроения.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) и ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина (SNRI) возможно связаны с  самым высоким риском развития аффективных нарушений, обусловленных лечением; в то время как бупропион и некоторые селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRIs), возможно, связаны с более низким риском таких нарушений. Имеются некоторые доказательства целесообразности дополнительного применения ингибиторов моноаминоксидазы при лечении биполярной депрессии.

Для пациентов с симптомами смешанной депрессии монотерапия антидепрессантом обычно должна быть ограничена  и прекращена. Клиницисты должны тщательно оценивать насколько РСТ могут быть  связаны с монотерапией антидепрессантами. Если такая связь вероятна, следует рассмотреть вопрос о назначении атипичного антипсихотического или антиманиакального стабилизатора настроения (например, лития, дивальпрокса, карбамазепина) или же снижения дозы и последующего прекращения приема антидепрессанта.

Антипсихотики первого поколения и седативные средства (бензодиазепины, снотворные) успешно использовались при лечении депрессивных смешанных состояний, в настоящее время эти препараты не входят в перечень рекомендуемых.

Атипичные антипсихотики (включая асенапин, луразидон, оланзапин, кветиапин и зипразидон) являются единственными психотропными препаратами, которые были специально протестированы (и показали определенную эффективность) для лечения депрессии со смешанными признаками. Карипразин и арипипразол продемонстрировали некоторую эффективность в улучшении как маниакальных, так и депрессивных симптомов. В исследованиях выявлена эффективность ламотриджина в качестве препарата для поддерживающей терапии при биполярном расстройстве.

Литий традиционно считался эффективной стратегией усиления эффекта антидепрессантов, и часто очень низкие дозы лития могут быть эффективны для отдельных пациентов. Литий хорошо известен своими антисуицидальным, антиагрессивным, антициклическим и антиманическим эффектами. Однако литий также характеризуется менее благоприятным профилем  действия по сравнению с дивальпроезом при биполярных смешанных состояниях. Эффективность лития для лечения  биполярной депрессии и особенно смешанной депрессии не была адекватно исследована.

В настоящее время нет психотропных средств, которые были бы одобрены FDA или EMA только для лечения РСТ/депрессии со смешанными признаками. Следует проявлять осторожность для  экстраполяции данных исследований, в которые  включали пациентов с биполярными расстройствами, для лечения пациентов с РСТ.  Поскольку в  исследованиях не регистрировали отдельно пациентов в соответствии с критериями РСТ по классификации DSM-5.

В рекомендациях представлены алгоритмы лечения, выбор и дозировки рекомендуемых лекарственных препаратов.