Системный склероз

Сокращения
МКБ-10
M34.9Системный склероз неуточненный

1. 2017 Клинические рекомендации "Системный склероз" (Союз педиатров России).

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение

  • Рекомендуется для индукции ремиссии назначение преднизолона перорально.

Уровень достоверности доказательств С

Комментарии:

При прогрессирующем диффузном поражении кожи, явных клинических признаках воспалительной активности (серозит, миозит, интерстициальное поражение легких, рефрактерный синовит и/или теносиновит) применяется системное назначение ГК (преднизолон, метилпреднизолон) per os в дозе 0,3−0,5 мг/кг массы тела до достижения явного клинического эффекта (1–3 мес и более). Далее дозу ГК медленно снижают до поддерживающей (0,1–0,2 мг/кг массы тела в сутки). При стойкой стабилизации состояния возможна полная отмена ГК, особенно при применении иммуносупрессивных препаратов. Большие дозы ГК ( > 0,3 мг/кг массы тела) могут провоцировать развитие острой склеродермической почки, особенно при диффузной форме.

  • Рекомендуется для индукции ремиссии при поражении кожи, особенно в ранней стадии, миопатическом и суставном синдромах применение глюкокортикоидов для пероарального приема сочетать с метотрексатом или микофенолата мофетилом или микофеноловой кислотой.

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии:

Метотрексат назначают в дозе 15 мг/м2 поверхности тела в неделю перорально; микофенолата мофетил в дозе 600 мг/м2 поверхности тела 2 раза в сутки перорально; микофеноловую кислоту - в дозе 450 мг/м2 поверхности тела 2 раза в сутки перорально. Длительность терапии составляет не менее 6–18 мес.

  • Рекомендуется для профилактики дефицита фолиевой кислоты ее постоянный прием во время лечения метотрексатом.

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии:

Фолиевая кислота принимается в дни, свободные от приема МТ в дозе 1-5 мг.

  • Рекомендуется для индукции ремиссии при интерстициальном поражении легких, альвеолите применение ГК для перорального приема сочетать с пульс-терапией циклофосфамидом или циклофосфамидом для перорального приема.

Уровень достоверности доказательств A

Комментарии:

Для индукции ремиссии предпочтительно внутривенное введение циклофосфамида. Циклофосфамид для перорального приема назначают в дозе 2,0 мг/кг в сутки в течение 2-3 месяцев. Циклофосфамид для пульс-терапии применяют в дозе 0,5-0,75 мг/м2 1 раз в 2 недели или 500-1000 мг/м2 (максимально 1,2 г) ежемесячно в течение 6 месяцев, или в дозе 15 мг/кг (максимально 1 г) каждые 2 недели трижды, а затем каждые 3 недели.

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии:

Ко-тримаксозол применяется перорально в дозе 5 мг/кг массы тела/сут для профилактики пневмоцистной пневмонии.

  • Рекомендуется назначение препаратов микофеноловой кислоты после окончания курса лечения циклофосфамидои и при невозможности проводить лечение циклофосфамидом в связи с развитием побочных эффектов или нежеланием пациента.

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии:

Микофенолата мофетил назначается в дозе 600 мг/м2 поверхности тела 2 раза в сутки перорально, микофеноловая кислота - в дозе 450 мг/м2 поверхности тела 2 раза в сутки перорально.

  • Рекомендуется для индукции ремиссии при неэффективности глюкокортикоидов в сочетании с циклофосфамидом и/или другими иммунодепрессантами: при прогрессирующем диффузном поражении кожи, явных клинических признаках воспалительной активности (серозит, миозит, интерстициальное поражение легких, рефрактерный синовит и/или теносиновит) применение ГК перорально, циклофосфамида или других иммунодепрессантов (см. выше) сочетать с генно-инженерными биологическими препаратами - ритуксимабом.

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии:

Ритуксимаб применяется в дозе 375 мг/м2 на введение 1 раз в неделю внутривенно в течение 4 последовательных недель или 750 мг/м2 поверхности тела дважды с интервалом 14 дней. Повторный курс проводят через 22–24 нед после первого введения препарата при сохраняющейся высокой активности болезни.

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии:

Ко-тримаксозол применяется перорально в дозе 5 мг/кг массы тела/сут для профилактики пневмоцистной пневмонии.

  • Рекомендуется при синдроме Рейно, некрозах, гангренах, выраженном для сосудорасширяющего, антиагрегантного и ангиопротективного действия применение аналога естественного простагландина Е1- алпростадила.

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии:

Алпростадил вводят внутривенно в дозе 3-6 мкг/кг/час в течение 12 часов. Длительность терапии составляет 14-28 дней. Во избежание развития нежелательных явлений (резкое снижение АД, экстрасистолия, тахи-, брадикардия) введение препарата необходимо осуществлять под контролем ЭКГ (монитор).

  • Рекомендуется при синдроме Рейно применять препараты, оказывающие влияние на микроциркуляцию: вазодилататоры - блокаторы кальциевых каналов – нифедипин, амлодипин.

Уровень достоверности доказательств А

Комментарии:

Нифедипин назначают в дозе 1,25–7,5 мг/сут перорально, амлодипин - в дозе 1,25–7,5 мг/сут перорально.

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии:

Дипиридамол назначают в дозе 5 мг/кг массы тела в сутки в 2−3 приема перорально, пентоксифиллин - в дозе 15–100 мг/сут перорально.

  • Рекомендуется при поражении почек, артериальной гипертензии применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии:

Назначается эналаприл в дозе 0,1–0,2 мг/кг массы тела в сутки перорально.

Контроль эффективности терапии проводится через 1 неделю, 1, 3 месяца и далее каждые 6 месяцев. Коррекция терапии проводится при ее неэффективности и/или непереносимости на любом этапе лечения.

Дозы, побочные эффекты и алгоритм ведения пациентов на фоне терапии иммуносупрессивными препаратами, используемыми для лечениясистемной красной волчанки, представлены в таблице 3.

Таблица 3. Дозы, побочные эффекты и алгоритм ведения пациентов на фоне терапии иммуносупрессивными препаратами, используемыми длялечения ювенильной системной склеродермии

 

Циклофосфамид

Микофенолата мофетил

Метотрексат

Доза

2–3 мг/кг 1 раз в день перорально 2–3 месяца; 0,5–1,0 г/м2 в/в ежемесячно

600 мг/м2 дважды в день

10–15 мг/м2/нед. перорально или подкожно

Побочные эффекты

Лейкопения; геморрагический цистит; обратимая алопеция; бесплодие; лейкемия, лимфома, переходно-клеточная карцинома мочевого пузыря

Супрессия костного мозга; острая диарея; легочный фиброз

Миолотоксичность и интерстициальный пневмонит (снижение риска при приеме фолиевой кислоты), обратимое повышение трансаминаз, фиброз печени

Кумулятивная токсическая доза

Не описаны для онкологии

500 мг/кг для азооспермии

Не описаны

Не описаны

Клинический мониторинг

Еженедельный ОАК на время проведения терапии (обычно 2–3 месяца); исходная и ежемесячная оценка функции почек и печени.

Временная отмена и/или снижение дозы при нейтропении < 1,5 × 109/л, тромбоцитопении < 150 × 109/л или гематурии.

ОАК на 10 день при в/в введении. Снизить дозу при почечной или печеночной недостаточности до 250–300 мг/м2

Каждые 2 недели ОАК в течение 2 месяцев, затем ежемесячно.

Основные показатели функции печени и почек ежемесячно до нормализации состояния.

Временная отмена и/или снижение дозы при нейтропении < 1,5 × 109/л, тромбоцитопении < 150 × 109/л либо при значительных побочных эффектах со стороны ЖКТ

Исходно – рентгенография или КТ ОГК, ОАК и печеночные показатели, затем ОАК и печеночные показатели каждые 2 недели.

Временная отмена и/или снижение дозы при повышении печеночных ферментов выше референтных значений, числе нейтрофилов < 1,5 × 109/л, тромбоцитов < 150 × 109/л или их быстром снижении; при развитии инфекций или диспепсических явлениях (тошнота, рвота, диарея)

Немедикаментозная терапия

Хирургическое лечение

  • Рекомендовано эндопротезирование.

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии:

Эндопротезирование тазобедренных суставов проводится детям с 3-4 стадией вторичного коксартроза.

  • Рекомендуется проведение трансплантации почек.

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии:

Проводится в случае развитии терминальной почечной недостаточности.

Немедикаментозное лечение

  • Рекомендуется обеспечение охранительного режима.

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии:

Исключить психоэмоциональные нагрузки, переохлождение, пребывание на солнце.

  • Рекомендуется применение защитного крема.

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии:

Необходимо избегать соприкосновения кожи с раздражающими субстанциями, применять кремы с ланолином, водорастворимые кремы.

  • Рекомендуется употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики остеопороза.

Уровень достоверности доказательств D

Лекарственные препараты

Местные кортикостероиды (монопрепараты)

Кортикостероиды парентеральные простые

Антиметаболиты

Другие иммунодепрессанты

Другие антианемичные препараты, в том числе фолиевой кислоты, фолиновой кислоты

Алкилирующие средства

Триметоприм и его производные

Моноклональные антитела

Прочие сердечные препараты

Блокаторы кальциевых каналов простые

Ингибиторы усиления агрегации тромбоцитов

Периферические вазодилататоры, за исключением антагонистов кальция с мозговой деятельностью

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (апф) простые