Системная склеродермия

МКБ-10
M34Системный склероз

1. Update of EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis Ann Rheum Dis. 2017 Aug;76(8):1327-1339. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209909 http://ard.bmj.com/content/early/2016/11/09/annrheumdis-2016-209909

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Алгоритм лечения

Обновленные рекомендации EULAR (European League against Rheumatism)  по лечению системной склеродермии (ССД) в зависимости от особенностей органного поражения представлены в таблице.

Органное вовлечение

Рекомендации

Сила рекомендаций

Степень согласованности рекомендаций

I. ССД-с феноменом Рейно (ССД-ФР)

Мета-анализы РКИ показали, что:

  • нифедипин снижает частоту и тяжесть обострений феномена Рейно (ФР), обусловленного ССД (системная склеродермия),
  • ингибиторы ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ–5) уменьшают частоту и тяжесть ССД-ФР-обострений,
  • дигидропиридиновые антагонисты кальция, обычно пероральный нифедипин, следует рассматривать как терапию первой линии в лечении ССД-ФР. Ингибиторы  ФДЭ–5 также могут быть рекомендованы.

A

8.19

Мета-анализ РКИ простаноидов показал, что внутривенный илопрост снижает частоту и тяжесть  обострений феномена Рейно (ФР), обусловленного ССД.

Эксперты рекомендуют использовать внутривенный илопрост для лечения тяжелых обострений ССД-ФР после пероральной терапии

A

8.29

Одно небольшое исследование показало, что флуоксетин может  улучшать течение обострений ССД-ФР. Флуоксетин рекомендуется как возможный препарат для лечения обострений  ССД-ФР.

C

6.06

II. Язвенные поражения ЖКТ у пациентов с ССД

 

Два РКИ показали, что внутривенный илопрост эффективен в лечении язв желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у пациентов с ССД. Внутривенный илопрост рекомендуется рассматривать как метод лечения язв ЖКТ у пациентов с ССД.

A

8.39

Метаанализ РКИ и результаты еще 1 РКИ показали, что ингибиторы ФДЭ–5 улучшают заживление язв ЖКТ у пациентов с ССД.

Результаты одного небольшого РКИ показали, что ингибиторы ФДЭ–5 могут препятствовать развитию новых язв ЖКТ. Ингибиторы ФДЭ–5 следует рассматривать как метод лечения язв ЖКТ у пациентов с ССД.

A

8.03

Эффективность (снижение количества новых язвенных поражений ЖКТ у пациентов с ССД) Бозентана (Bosentan) подтвеждена в двух высококачественных РКИ. Бозентан следует рассматривать  как метод лечения новых язв ЖКТ, особенно у пациентов с множественными язвами в ЖКТ, несмотря на использование блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов ФДЭ–5 или илопроста.

A

8.19

III. ССД с легочной гипертензией (ЛГ)

Основываясь на результатах высококачественных РКИ, в том числе гетерогенной популяции пациентов с ЛГ, включая CСД-ЛГ, было одобрено несколько антагонистов рецепторов эндотелина ( амбризентан, бозентан и мацитентан), ингибиторы ФДЭ–5 (силденафил, тадалафил) и риоцигуат. Антагонисты рецепторов эндотелина, ингибиторы ФДЭ–5 или риоцигуат следует рассматривать для лечения ЛГ, связанной ССД.

B

8.32

Одно высококачественное РКИ показало, что постоянное внутривенное введение эпопростенола улучшает физические нагрузки, функциональный класс и гемодинамические показатели у пациентов с  ЛГ и ССД. Внутривенный эпопростенол следует рассматривать для лечения пациентов с тяжелой формой ЛГ и ССД (класс III и IV).

A

8.10

Результаты высококачественных РКИ, включающих гетерогенные популяции пациентов с ЛГ (в т. ч. ЛГ и ССД), показали эффективность других аналогов простациклина (илопрост, трепростинил) для лечения ЛГ, связанной ССД. Указанные препараты следует рассматривать для лечения пациентов с  ЛГ, связанной ССД.

B

IV. Поражение кожи и интерстициальное поражение легких (ИПЛ)

Два РКИ и их повторный анализ показали, что метотрексат улучшает состояние кожи в ранней стадии диффузной формы ССД. Положительные эффекты на проявления органных поражений не выявлены. Метотрексат рекомендуется  для лечения кожных проявлений ранней стадии  диффузной ССД.

A

7.42

На основании результатов двух высококачественных РКИ можно рекомендовать циклофосфамид, несмотря на его токсичность, для лечения ИПЛ особенно для пациентов с ССД с прогрессирующим ИПЛ.

A

7.84

Два РКИ продемонстрировали, что трансплантация гематопоэтических стволовых клеток (ТГСК) уменьшает кожные проявления болезни и стабилизирует функцию легких у пациентов с ССД, и одно большое РКИ выявило улучшение комбинированного показателя («event-free survival») у пациентов с ССД на фоне  ТГСК по сравнению с циклофосфамидом. ТГСК следует рассматривать для лечения отдельных пациентов с быстро прогрессирующим течением ССД, подверженным риску возникновения органной недостаточности. Ввиду высокого риска осложнений связанных с ТКСК, необходим тщательный отбор пациентов для такого вида лечения. Опыт медицинской  команды применения такого вида лечения имеет ключевое значение.

A

8.03

V. Склеродермический почечный криз  (СПК)

Несколько когортных исследований показали преимущество в выживании при использовании ингибиторов АПФ у пациентов с СПК. Эксперты рекомендуют применение ингибиторов АПФ в лечении СПК.

C

8.52

Несколько ретроспективных исследований показали, что глюкокортикоиды ассоциируются с более высоким риском СПК. АД и функция почек  должны тщательно контролироваться у пациентов, получающих глюкокортикоиды.

C

8.10

VI. Гастроинтестинальные поражения

Несмотря на отсутствие данных (не проводилось крупных РКИ в данной популяции пациентов), эксперты рекомендуют использовать ингибиторы протонной помпы для лечения ассоциированных с ССД поражений ЖКТ, профилактики язв и стриктур пищевода.

B

8.58

Несмотря на отсутствие РКИ, эксперты рекомендуют использовать прокинетические препараты для лечения связанных с ССД симптомов нарушения моторики (дисфагия, ГЭРБ, раннее насыщение, вздутие живота, псевдообструкция и т.д.).

C

7.97

Несмотря на отсутствие РКИ, эксперты рекомендуют использовать антибиотики для лечения симптоматических проявлений бактериальной инфекции тонкого  кишечника у пациентов с ССД.

D

8.10

Лекарственные препараты

Аналоги азотистого иприта

Аналоги фолиевой кислоты

Прочие антигипертензивные препараты

Препараты для лечения нарушений эрекции

Cелективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Ингибиторы агрегации тромбоцитов (исключая гепарин)

Дигидропиридиновые производные