Сезонный грипп

МКБ-10
J10-J18Грипп и пневмония

1. Public Health England (PHE) guidance on use of antiviral agents for the treatment and prophylaxis of seasonal influenza.  September 2017 www.gov.uk/government/publications/influenza-treatment-and-prophylaxis-using-anti-viral-agents

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Алгоритм лечения

Неосложненный грипп проявляется такими симптомами как наличие лихорадки, насморк, головная боль, недомогание, миалгия, артралгия и иногда желудочно-кишечные симптомы, но без признаков осложненного гриппа.

Осложненный грипп: грипп, требующий госпитализации и/или с наличием симптомов и признаков инфекции нижних дыхательных путей (гипоксия, одышка, инфильтрат в легких), симптомов, свидетельствующих о вовлечении центральной нервной системы и/или симптомов, свидетельствующих о значительном ухудшении имеющихся заболеваний.

Вакцинация против гриппа не исключает вероятности заболевания гриппом.

Факторы риска осложненного течения: хронические неинфекционные заболевания, возраст старше 65 лет и до 6 месяцев, беременность (включая до двух недель после родов), ожирение с ИМТ ≥ 40, тяжелая иммуносупрессия.

К тяжелой иммуносупрессии относят такие состояния, как, например, тяжелый первичный иммунодефицит, состояние на фоне текущей или завершившейся в течение шести месяцев химиотерапии или лучевой терапии при злокачественных новообразованиях, состояние после трансплантации органов и иммуносупрессивной терапии, трансплантации костного мозга и иммуносупрессивной терапии, или период в течение 12 месяцев после окончания приема иммуносупрессивной терапии; пациенты, которые получают системные кортикостероиды в высокой дозе (эквивалент ≥ 40 мг преднизолона в день в течение> 1 недели для  взрослого человека или ≥ 2 мг/кг / день в течение ≥ 1 недели для ребенка) и в течение как минимум трех месяцев после прекращения лечения, ВИЧ-инфицированные пациенты с CD4 менее 200/мкл или менее 15% от общего количества лимфоцитов у взрослого или ребенка старше пяти лет, CD4 менее 500/мкл или менее 15% от общего количества лимфоцитов у ребенка в возрасте от одного до пяти лет или экспертное клиническое заключение у ребенка в возрасте до одного года. Кроме этого к тяжелой иммуносупрессии относят все случаи, когда специалист считает, что такое состояние у пациента имеется. 

Лечение взрослых и детей с неосложненным гриппом

Все пациенты должны быть осведомлены о симптомах осложнения при  гриппе и необходимости незамедлительного обращения  за медицинской помощью.

Если пациент до развития симптомов гриппа был здоров,  то за исключением беременных женщин, лечение противовирусными препаратами не требуется. Если врач считает, что пациент подвергается серьезному риску развития серьезных осложнений, то показано назначение осельтамивира. У пациентов с высоким риском осложнений, показано  назначение осельтамивира без  лабораторного подтверждения штамма вируса.

Дозировки препарата при неосложненном гриппе:

  • осельтамивир 75 мг/2 раза в сутки 5 дней
  • занамавир 10 мг ингаляционно 2 раза в сутки 5 дней

Требуется коррекция дозы для детей, у пациентов с ожирением и почечной недостаточностью (см. инструкцию).

Лечение взрослых и детей с осложненным гриппом

Все пациенты с наличием осложнений должны получать противовирусные препараты и часто лечение в больнице.

Рекомендуется неотложная вирусологическая диагностика для всех пациентов с наличием симптомов осложненного гриппа. 

Лечение должно начинаться как можно раньше; не ожидая  лабораторного подтверждения.

Рекомендуется тщательное соблюдение мер профилактики распространения инфекции, чтобы свести к минимуму вероятность передачи острых инфекций дыхательных путей в медицинских учреждениях.

Выбор препарата и продолжительность терапии зависят от исходного состояния, штамма вируса и клинического ответа.

Выбор противовирусных препаратов первой линии у лиц с тяжелой иммуносупрессией должен учитывать подтип вируса гриппа,  или, если еще не известно, доминирующего штамма вируса гриппа, циркулирующего в течение текущего сезона. Считается, что вирус  гриппа A (H1N1) имеет более высокую резистентность к осельтамивиру, тогда как  вирус гриппа A (H3N2) и вирус  гриппа B сопряжены с более низкой вероятностью развития резистентности к осельтамивиру. Информацию о других возможных подтипах вируса гриппа могут быть получены от консультанта-микробиолога или консультанта-вирусолога. Информацию о доминирующем циркулирующем штамме вируса  гриппа можно получить из еженедельных отчетов о гриппе. В таблице ниже приведены рекомендации по выбору противовирусных препаратов.

Выбор противовирусных препаратов для пациентов с тяжелой иммуносупрессией

 

Доминирующий циркулирующий штамм имеет низкий риск резистентности к озельтамивиру, например A (H3N2), B

Доминирующий циркулирующий штамм имеет высокий риск резистентности осельтамивиру, например A (H1N1)

Неосложненный грипп

Осельтамивир перорально + клиническое наблюдение в течение 48 часов от начала симптомов заболевания (или позже по клиническим показаниям)

Занамивир ингаляционно в течение 36 часов от начала симптомов (или позже по клиническим  показаниям). Если ингаляционное применение препарата невозможно, используйте осельтамивир перорально + клиническое наблюдение в течение 48 часов от начала симптомов заболевания (или позже по клиническим показаниям

Осложненный грипп

Первая линия

Осельтамивир перорально/NG

Вторая линия

Занамивир ингаляционно, через нембулайзер или в/в , если: имеет место  плохой клинический ответ, выявлен штамм с  потенциальной устойчивостью к осельтамивиру, например. A (H1N1)

Занамивир   ингаляционно , через нембулайзер или в/в  в течение 48 час (36 часов у детей) от начала симптомов (или позже по клиническим  показаниям). Если есть задержка с  получением занамивира, используйте озельтамивир в качестве «мостика» до получения занамивира  

О резистентности к противовирусной терапии может свидетельствовать отсутствие улучшения на фоне пятидневного курса  лечения. В этой ситуации рекомендуется провести тест на резистентность и назначить занамивир. Занамивир также целесообразно использовать, если у пациента имеются желудочно-кишечная дисфункция со снижением абсорбции принимаемых перорально препаратов (гастропарез, клинические признаки мальабсорбции, неукротимая рвота и желудочно-кишечные кровотечения). Если ингаляционный занамивир использовать невозможно, рекомендуется  применять водный раствор занамивира (через небулайзер). Внутривенное введение занамивира рекомендуется, если нет положительной реакции на  занамивир (через небулайзер); развились респираторные следующие симптомы: респираторный дистресс синдром, отек легких; мультиорганная недостаточность, необходимость проведения  интенсивной терапии с ИВЛ.

Профилактика после экспозиции

Осельтамивир и занамивир могут использоваться для профилактики заболевания гриппом у лиц высокого риска осложненного течения гриппа (см. определения выше) после контакта с  заболевшим, проживающим в том же доме или жилом помещении в период эпидемии гриппа.  Профилактический прием препаратов целесообразен, если человек не защищен надлежащим образом вакцинацией, а именно: вакцина  недостаточно хорошо подходит для циркулирующего штамма вируса или между вакцинацией и датой первого контакта с гриппом прошло менее 14 дней.

Лекарственные препараты

Ингибиторы нейраминидазы