Рекомендации по применению радионуклидной терапии в лечении костных метастазов

МКБ-10
C61Злокачественное новообразование предстательной железыC40-C41Злокачественные новообразования костей и суставных хрящей

1. 2018 European Association of Nuclear Medicine (EANM) guidelines for radionuclide therapy of bone metastases with beta-emitting radionuclides Eur J Nucl Med Mol Imaging2018 Feb 16.

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00259-018-3947-x

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Алгоритм лечения

Костный скелет наиболее часто поражается метастатическим процессом у пациентов с прогрессирующим раком. Боль – основная проблема у пациентов с костными метастазами. 

Цель данных рекомендаций помочь практикующим врачам в области ядерной медицины: 

  • с критериями отбора пациентов, которые могут быть кандидатами на радионуклидное лечение костных метастазов с использованием бета-излучающих радионуклидов, таких как стронций-89 (89Sr), самарий-153 (153Sm) лексидрон
    (153Sm-EDTMP) и фосфат-32 (32P);
  • с проведением лечения; и пониманием результатов лечения и побочных эффектов. 

Показания к радионуклидной костной терапии с бета-излучающими радионуклидами включают, но не ограничиваются следующим состояниями: 

  • Боли при метастатических поражениях костей с остеобластным ответом, подтвержденные областями интенсивного поглощения при радионуклидном сканировании костей, или
  • Боли, связанные с первичными опухолями костей с остеобластным ответом, подтвержденные областями интенсивного поглощения при радионуклидном сканировании костей. 

Радионуклидная терапия (alpha-emitter radium-223) рекомендуется для лечения кастрационно-резистентного рака предстательной железы (CRPC) у пациентов с симптоматическими метастазами в кости и без известного (без признаков) висцерального метастатического поражения. Беременность и грудное вскармливание являются абсолютными противопоказаниями.

На фоне радионуклидной терапии существует повышенный риск гематологических побочных реакций, таких как нейтропения и тромбоцитопения у пациентов с признаками скомпрометированного резерва костного мозга (например, после предшествующей цитотоксической химиотерапии и / или лучевой терапии, например при наружной дистанционной лучевой терапии, EBRT) или у пациентов с прогрессирующей диффузной метастатической инфильтрацией костей. Применять радионуклидную терапию у таких пациентов следует только после тщательной клинической оценки риска и пользы. При проведении терапии необходим тщательный мониторинг. Обычно визуализируемые при сканировании очаги поражения костной ткани соответствуют значительным очагам поражения костного мозга и это является противопоказанием для применения радионуклидной терапии из-за возможных побочных эффектов. 

При принятии решения о целесообразности/нецелесообразности лечения радионуклидами (за исключением радия-223) рекомендуется применять следующие критерии: гемоглобин 9/л; количество тромбоцитов 9 /л. Поражение костного мозга, как таковое, не является абсолютным противопоказанием для радионуклидной терапии при условии, что показатели крови остаются в пределах указанных значений, а степень замещения костного мозга не превышает порога, выше которого ожидается серьезная миелотоксичность. 

Количество клеток крови должно быть стабильным до проведения паллиативной терапии. Если есть какие-либо сомнения или отсрочка в проведении терапии из-за низкого количества клеток крови, рекомендуется повторить анализ крови непосредственно перед началом лечения для того, чтобы исключить быстрое уменьшение количества клеток крови до начала введения терапевтических радионуклидов. 

Плохая функция почек снижает плазменный клиренс радиофармацевтических препаратов, которые должны поглощаться костными структурами, что приводит к более высокой дозе препарата в плазме и тканях организма и большему риску миелотоксичности. Таким образом, применение радионуклидной терапии пациентам с выраженным снижением функции почек (креатинин> 180 мкмоль /л. и/или скорость клубочковой фильтрации 

Паллиативную терапию со стронцием-89, самарием-153 или фосфором-32 не рекомендуется применять, если ожидаемая продолжительность жизни пациента составляет менее 4 недель. Применять такую терапию рекомендуется, если ожидаемая продолжительность жизни составляет более 3 месяцев.

Радионуклидную терапию можно рекомендовать в качестве паллиативной терапии у пациентов с болезненными костными метастазами с остеобластными или смешанными структурами (остеобластами / остеокластами). Цель терапии : улучшение качества жизни. 

Лечение радионуклидами (только с альфа-излучающим радием-223) можно рекомендовать для увеличения продолжительности жизни пациентов с раком предстательной железы и остеобластными или смешанными (остеобластными / остеокластическими) костными метастазами без висцеральных метастазов. Нет никаких доказательств того, что другие терапевтические радионуклиды улучшают выживаемость.

Сопутствующее или последовательное применение радионуклида наружной дистанционной лучевой терапии (EBRT) может быть рекомендовано отдельным пациентам для уменьшения боли при остеобластических или смешанных (костно-пластических /остеокластических) костных метастазах.

Лекарственные препараты