Регматогенная отслойка сетчатки

Сокращения
МКБ-10
H33.0Отслойка сетчатки с разрывом сетчатки

1. 2017 Клинические рекомендации "Регматогенная отслойка сетчатки" (Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов»).

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение

Консервативное лечение не проводится.

Немедикаментозная терапия

Хирургическое лечение

  • Рекомендуется проведение отграничительной лазеркоагуляции сетчатки при локальных отслойках сетчатки.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2а)

Комментарии:

При локальных плоских РОС преимущественно в нижних отделах глазного дна с маленьким разрывом сетчатки возможно проведение ЛК вдоль границ отслойки сетчатки в 3 ряда в шахматном порядке. Если при динамическом наблюдении выявляется распространение РОС за пределы лазеркоагулятов, повторно ЛК не проводится, а больной направляется на оперативное лечение.

  • Рекомендуется проведение хирургического лечения.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 2а)

Комментарии:

При РОС проводятся следующие методы оперативного лечения: эписклеральные, интравитреальные и комбинированные (эписклеральные в сочетании с интравитреальными вмешательствами).

Операции проводятся под: тотальной внутривенной анестезией или комбинированным эндотрахеальным наркозом или комбинированным ингаляционным наркозом (в том числе с применением ксенона).

Эписклеральные операции: локальное эписклеральное пломбирование, круговое эписклеральное пломбирование и их сочетание - показаны при РОС в сочетании с ПВР «С2» включительно. Данный вид вмешательства осуществляется с помощью специальных силиконовых жгутов и пломб разных диаметров, губчатое вещество которых позволяет моделировать пломбы необходимых размеров и формы.

Показания к проведению кругового эписклерального пломбирования

1. РОС с множественными разрывами сетчатки небольших размеров в разных квадрантах глазного дна.

2. РОС на афакичном/артифакичном глазу, когда затруднен осмотр периферических отделов глазного дна или когда осмотр периферических отделов глазного дна затруднен из-за преломляющих сред.

Техника операции

Проводят круговой разрез конъюнктивы у лимба, прямые мышцы берут на лигатуры. Под контролем офтальмоскопии осуществляют локализацию разрывов соответственно их проекции на склеру, которая отмечается бриллиантовым зеленым.

Круговое пломбирование склеры может осуществляться силиконовой лентой или силиконовой губкой. При использовании ленты, последнюю фиксируют к склере в экваториальной зоне П-образными швами. Концы ленты скрепляют за счет силиконовой трубочки или за счет П-образного и 2-х узловых швов. При использовании силиконового жгута диаметром 6 мм, последний сначала разрезают пополам, а потом подшивают к склере узловыми швами так, чтобы гладкая поверхность рассеченного пористого жгута была обращена к склере. Подшивание силиконовой губки в экваториальной зоне осуществляют с одновременным натягиванием ее на 5-7 мм после каждого шва. По показаниям проводят выпускание субретинальной жидкости в нижне-внутреннем квадранте (для избежания повреждения макулы) при тотальных отслойках сетчатки или на высоте пузыря отслоенной сетчатки при ограниченных или обширных отслойках сетчатки. Место пункции должно находиться под лентой.

Натяжение как ленты, так и губки осуществляют под контролем офтальмоскопии: при появлении артериальной пульсации на диске зрительного нерва или отеке роговицы, что свидетельствует о повышении ВГД, необходимо дополнительное выпускание субретинальной жидкости, если она еще сохраняется под сетчаткой, а при ее отсутствии проводят парацентез роговицы для нормализации ВГД. При появлении гипотонии после выпускания субретинальной жидкости необходимо ввести физиологический раствор до нормализации ВГД. Введение физиологического раствора осуществляют на расстоянии 4 мм от лимба, с помощью шприца и тонкой инъекционной (инсулиновой) иглы.

После чего снимают лигатуры, накладывают 2 узловых шва на конъюнктиву. Субконъюнктивально вводят антибиотики и кортикостероиды.

Показания к проведению локального эписклерального пломбирования:

1.Ограниченная или обширная РОС сетчатки с одиночным разрывом;

2. РОС с двумя и более разрывами в смежных квадрантах глазного дна;

3. РОС с отрывом её от зубчатой линии.

Техника операции

Проводят круговой разрез конъюнктивы у лимба, прямые мышцы берут на лигатуры. Под контролем офтальмоскопии проводят локализацию разрыва соответственно его проекции на склере, которая отмечается бриллиантовым зеленым. Локальное пломбирование склеры проводят силиконовым жгутом диаметром 6 или 10 мм в зависимости от размера разрыва. Жгут разрезают пополам, соответственно размеру разрыва выкраивают пломбу, которую затем подшивают гладкой поверхностью к склере узловыми швами. Подшивания пломбы (перпендикулярно или параллельно зубчатой линии) осуществляется в соответствии с расположением разрыва на глазном дне, то есть вектор направленности вдавления пломбы на склере и вектор направленности разрыва должны совпадать. При расположении вектора разрыва перпендикулярно зубчатой линии пломбу подшивают к склере радиально, при расположении вектора разрыва экваториально, пломбу подшивают параллельно зубчатой линии. Подшивание силиконовой губки осуществляют с одновременным подтягиванием ее на 3-4 мм после каждого шва.

Проводят контрольную офтальмоскопию: разрыв должен находиться на высоте вала вдавления на расстоянии 2,0 мм от его скатов. По показаниям проводят выпускание субретинальной жидкости в нижне-внутреннем квадранте, если отслойка захватывает этот квадрант, или на высоте пузыря отслоенной сетчатки. Место пункции должно находиться под силиконовой пломбой. При появлении гипотонии после выпускания субретинальной жидкости необходимо ввести физиологический раствор до нормализации ВГД (аналогично как при операции кругового пломбирования).

После чего снимаются лигатуры, накладывают 2 узловых шва на конъюнктиву.

Субконъюнктивально вводят антибиотики и кортикостероиды.

Показания к круговому и локальному эписклеральному пломбированию склеры:

1. РОС с множественными разрывами разных размеров, в разных квадрантах глазного дна;

2. РОС с разрывами, расположенными в одном квадранте, но на разном расстоянии от лимба.

Техника операции

Проводят круговой разрез конъюнктивы у лимба, прямые мышцы берут на лигатуры. Под контролем офтальмоскопии осуществляют локализацию разрывов соответственно их проекции на склере, которая отмечается бриллиантовым зеленым. Соответственно размерам разрывов выкраивают пломбу из силиконового жгута, разрезанного пополам, подшивают гладкой поверхностью к склере узловыми швами. Расположение пломбы (перпендикулярно или параллельно зубчатой линии) определяется в соответствии с расположением вектора направленности разрыва сетчатки, так чтобы вектор направленности вдавления пломбы и разрыва совпадали. Фиксацию губки узловыми швами к склере осуществляют с одновременным ее натяжением на 3 мм после каждого шва. Проводят контрольную офтальмоскопию: разрыв сетчатки должен находится на высоте вала вдавления, на расстоянии 2 мм от ската вала вдавления. Круговое пломбирование склеры осуществляют силиконовой лентой или силиконовой губкой для уменьшения тракции стекловидного тела.

По показаниям проводят выпускание субретинальной жидкости в нижне-внутреннем квадранте или на высоте пузыря отслоенной сетчатки. Место пункции должно находиться под лентой или губкой. По показаниям соответственно проекции разрыва на склере проводят криокоагуляцию сетчатки. Снимают лигатуры, накладывают 2 узловых шва на конъюнктиву. Субконъюнктивально вводят антибиотики и кортикостероиды.

Интравитреальные вмешательства включают проведение витреоэктомии, витреошвартэктомии, рассечения эпиретинальных мембран, эндолазеркоагуляции, эндовитреального введения (лекарственных препаратов, воздуха, газов, силикона).

Показания к интравитреальным операциям:

1. РОС в сочетании с ПВР стадии «С3»-«Д3».

2. РОС с множественными или большими, или гигантскими разрывами, которые не могут быть блокированы локальным пломбированием из-за их размеров, а также выраженной ПВР.

Методика проведения трансцилиарной витреоэктомии

С помощью трокаров под углом 45° через одномоментные склеротомии в проекции плоской части цилиарного тела в 3-4 мм параллельно и кзади от лимба производится установка 23-25-27 Ga портов, на 5 (7), 10 и 2 часах соответственно. Доступ в нижне – наружном квадранте предназначался для ирригационной канюли с регулируемой подачей сбалансированного солевого раствора BSS+. Склеротомии с височной и носовой сторон используются для введения в витреальную полость наконечников витреотома, эндоосветителя, эндофотозонда, инструментов.

Витреоэктомию выполняют послойно в максимально возможном объёме, начиная с передних отделов стекловидного тела, стараясь в первую очередь сформировать туннель к ДЗН. Особое внимание уделяется состоянию передней гиалоидной мембране (ПГМ) и задней гиалоидной мембране (ЗГМ), т.к. в большинстве случаев стекловидное тело вторично изменено, фиброзировано с плотной адгезией к сетчатке, как на крайней периферии, так и по заднему полюсу глаза. Удаление ПГМ и передних пролиферативных мембран, расположенных за хрусталиком на факичных глазах, выполняется с помощью витреотома с высокой частотой резов, низким вакуумом и с большой осторожностью, ввиду того, что нередко из-за прикрепления патологических тканей к поверхности задней капсулы хрусталика существует реальная угроза его повреждения. Удаление ЗГМ в области гигантских разрывов и местах истончения сетчатки, где адгезия пролифиративной ткани может быть достаточно высокая, также производится с повышенным вниманием и аккуратностью на низких показателях вакуума и аспирационного потока, для исключения ятрогенного повреждения сетчатки. При отслойке сетчатки, осложненной гемофтальмом, по результатам УЗИ определяют место полной или частичной задней отслойки стекловидного тела. При этом в ЗГМ, предпочтительно с носовой стороны, витреотомом формируется линейное отверстие, ослабляя тракционное натяжение между местами прикрепления ЗГМ к сетчатке. Также, через сформированное отверстие возможно аспирировать остатки крови, находящиеся в ретрогиалоидном пространстве, до появления визуального контроля за поверхностью сетчатки. При малой выраженности отслойки ЗГМ желательно производить ее рассечение при помощи витреотома на периферии, и только затем приступать к инструментальному отделению, начиная с зон, свободных от фиксации с сетчаткой. После отделения ЗГМ производится её удаление витреотомом.

При отсутствии видимых мест отслойки ЗГМ приступают к ее инструментальному отделению, при этом, для того, чтобы визуализировать прозрачные мембраны при необходимости используют витальные красители. С помощью витреотома на максимальной частоте резов и низким аспирационным потоком, канюли с силиконовым наконечником, а также микрошпателя с заострённым или тупым кончиком приподнимают край поверхности ЗГМ с периодическими передне – задними микротракциями до формирования в ней отверстия. Такую манипуляцию выполняют на разных участках глазного дна, стараясь начать пиллинг мембраны в наиболее удобном для хирурга месте и там, где эпиретинальная мембрана визуально выглядит наиболее тонкой. Образованное отверстие в ЗГМ позволяет осуществить доступ в ретрагиалоидное пространство, в которое при помощи канюли возможно введение перфторорганического соединения для тампонады и дальнейшей диссекции ЗГМ от поверхности сетчатки, что способствует возникновению интраоперационной отслойки ЗГМ на большой площади. При этом производится максимально возможное рассечение эпиретинальной мембраны вокруг участков с плотной адгезией к сетчатке, особенно в местах её гигантских разрывов и истончений, что позволяет удалить тангенциальное натяжение. При затруднении отделения ЗГМ от поверхности сетчатки применяется интравитреальный цанговый пинцет для пиллинга внутренней пограничной мембраны (ВПМ), с помощью которого производится зацеп эпиретинальной мембраны с последующим отделением её от подлежащих слоёв. Выделенную ЗГМ удаляют витреотомом.

Полное одномоментное отделение ЗГМ инструментами или витреотомом бывает нередко затруднено из–за высокого риска повреждения отслоенной сетчатки. В таких случаях с большой осторожностью формируется отверстие в пролиферативной ткани в местах с наименьшей плотностью прикрепления мембраны к подлежащим слоям, после чего с помощью цангового деламинатора производится расслоение запаянных структур. Далее в сформированный туннель между мембраной и сетчаткой вводится перфтордекалин (ПФОС). Под давлением ПФОС может быть достигнуто частичное или полное прилегание сетчатки за счет вытеснения субретинальной жидкости через её разрывы, а также большая по площади отслойка эпиретинальной мембраны, что даёт возможность выполнять манипуляции с меньшим риском повреждения внутриглазных структур. Помимо этого, ПФОС способствует уменьшению интенсивности интраоперационных кровотечений из сосудов сетчатки при диссекции пролиферативной ткани от ее поверхности. Отделение оставшейся ЗГМ производится отступя от мест ее крепления, которые соответствуют дырчатым или клапанным разрывам, а также мест истончения сетчатки, постепенно продвигаясь к ним. Таким образом, необходимо поднять и удалить ЗГМ в максимально возможном объеме вокруг зон ее фиксации к краям разрывов и мест истончений сетчатки.

В первую очередь очищают важные в функциональном плане области: макулу, ДЗН, папилломакулярную зону. После обнаружения подвижного края пролиферативной мембраны с помощью ретинального шпателя или пинцета начинают ее отделение от сетчатки, при этом манипуляции осуществляются по направлению к периферии. Наличие очень плотных сращений, препятствующих удалению мембраны без выраженного тракционного воздействия на подлежащую сетчатку, требует проведения всех манипуляций только под уровнем ПФОС. При этом выделенный край отгибается в сторону выделяемой мембраны на 180º, фиксируется ПФОС к подлежащим тканям после прекращения инструментального воздействия. Спайки между сетчаткой и мембраной в этом случае хорошо визуализируются и пересекаются цанговыми ножницами. Выделенные таким образом пролиферативные мембраны удаляются из витреальной полости витреотомом или пинцетом. При невозможности полного отделения и удаления пролиферативной ткани, производится ее сегментация на островки.

В глазах с выраженной пролиферацией на периферии, мембраны удаляются витреотомом при склеропрессии на низких параметрах вакуума. В случае очень плотного сращения пролиферативной ткани с подлежащей сетчаткой в периферических отделах при удалении мембран может быть произведена частичная ретинэктомия. После заполнения витреальной полости ПФОС производят эндолазеркоагуляцию сетчатки: края разрывов, ретинотомий, а также зоны вокруг оставшихся эпиретинальных мембран и участков витреоретинальных тракций. Параметры лазерного излучения при эндокоагуляции подбираются индивидуально, чаще всего используется широкий диапазон параметров: мощность от 100 до 600 мВт, экспозиция 0,15–0,3 сек, расстояние от наконечника эндолазера до сетчатки ~ 2,0 мм.

ПФОС полностью удаляется из витреальной полости с замещением на сбалансированный солевой раствор, либо оставляется для продлённой (2-7 дней) послеоперационной тампонады. У пациентов с тяжёлыми формами отслойки сетчатки и выраженной ПВР производится эндовитреальная тампонада силиконовым маслом (СМ) либо во время витрэктомии, либо после продлённой тампонады ПФОС.

Если после удаления портов склеротомии остаются негерметичными, то на них накладываются швы. Субконъюнктивально вводятся антибиотики и кортикостероиды.

Часто при отслойке сетчатки с разрывами в верхних квадрантах глазного дна используют газовоздушные смеси, которые вводятся в витреальную полость, как правило, по окончании операции. Для этого производится активная замена сбалансированного физиологического раствора на воздух. После чего, в зависимости от необходимого времени пневморетинопексии сетчатки, применяют несколько форм газа, различающихся по степени расширения и длительности рассасывания (таблица 2).

Таблица 2. Виды газовой тампонады

Газ

Степень расширения

Время отсрочки расширения

Длительность

SF6 (гексафлор серы)

х2

2 дня

15 дней

C2F6(перфлюропропан)

х3

2-3 дня

30 дней

C3F8 (перфлюроэтан)

х4

3-4 дня

60 дней

Также, для эндотампонады сетчатки используют различные силиконовые масла, которые делятся на силиконовое масло высокой вязкости, применяемое для пролонгированной тампонады сетчатки (до 6 месяцев) и на силиконовое масло низкой вязкости, применяемое для эндотампонады сетчатки сроком до 3 месяцев. Кроме данных видов силиконовых масел существует еще один вид, который сочетает в себе свойства перфтороргранического соединения и силиконового масла одновременно, и применяется преимущественно при отслойках сетчатки в нижних отделах.

В послеоперационном периоде проводится местная и системная противовоспалительная терапия по утвержденным стандартам.

Лекарственные препараты