Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины

Сокращения
МКБ-10
C48Злокачественное новообразование забрюшинного пространства и брюшиныC56Злокачественное новообразование яичникаC57Злокачественное новообразование других и неуточненных женских половых органов

1. 2017 Клинические рекомендации "Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины" (Ассоциация онкологов России).

Алгоритм лечения

Рисунок. Алгоритмы ведения пациента

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение

  • Рекомендуется отказаться от проведения адьювантной химиотерапии при соблюдении всех следующих условий:
  1. Ia-Ib стадия;
  2. Карцинома низкой степени злокачественности (G1);
  3. Несветлоклеточный гистологический тип;
  4. Полностью выполнены процедуры хирургического стадирования.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

  • Пациенткам с IA, IB стадиями с карциномами высокой степени злокачественности или светлоклеточным гистологическим типом, а также тем, кому не выполнены процедуры хирургического стадирования, рекомендуется провести 4-6 курсов адъювантной платиносодержащей химиотерапии (таблица 2).

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарий:

В таблице 2 представлены режимы адъювантной/первой линии химиотерапии.

Таблица 2. Химиотерапия первичного рака яичников

Показания Режим химиотерапии
Больные с IA, IB стадиями при наличии факторов риска, все больные с IC–IV стадиями, а также больные, которым не выполнена циторедуктивная операция

1) Паклитаксел 175 мг/м2 в/в 3 часа в 1-й день, карбоплатин AUC 6 в/в 1 час в 1-й день 21-дневного курса, 6 курсов

2) Паклитаксел 175 мг/м2 в/в 3 часа в 1-й день, цисплатин 75 мг/м2 в/в 2 часа в 1-й день 21-дневного курса, 6 курсов

3) Паклитаксел 80 мг/м2 в/в 1 час в 1-й, 8-й, 15-й дни, карбоплатин AUC 6 в/в 1 час в 1-й день 21-дневного курса, 6 курсов

4) Доцетаксел 75 мг/м2 в/в 1 час в 1-й день, цисплатин 75 мг/м2 в/в 2 часа в 1-й день 21-дневного курса, 6 курсов

5) Паклитаксел 60 мг/м2 в/в 1 час еженедельно, карбоплатин AUC 2 в/в 1 час еженедельно, 18 введений

6) Паклитаксел 135 мг/м2 в/в 3 часа в 1-й день, цисплатин 75 мг/м2 внутрибрюшинно во 2-й день, паклитаксел 60 мг/м2 внутрибрюшинно в 8-й день 21-дневного курса, 6 курсов;

7) Карбоплатин AUC6-7 в/в 1 час в 1-й день 21-дневного курса, 6 курсов

8) Цисплатин 50 мг/м2 в/в 2 часа, доксорубицин 50 мг/м2 в/в 15 минут, циклофосфамид 500 мг/м2 в/в 30 минут в 1-й день 21-дневного курса, 6 курсов

Внутрибрюшинная химиотерапия используется только при III стадии в случае выполнения первичной циторедуктивной операции с максимальным размером остаточных опухолевых узлов не более 1 см и требует предварительной имплантации внутрибрюшинного порта.

Комбинация СР (производное платины и циклофосфамид) не рекомендуется к использованию у больных раком яичников в связи с более низкой клинической эффективностью.

  • Всем пациенткам раком яичников, начиная с Iс стадии, при отсутствии противопоказаний рекомендована лечебная платиносодержащая химиотерапия.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

  • Рекомендуется добавить к химиотерапии бевацизумаб при наличии после циторедуктивной операции остаточных опухолевых узлов более 1 см (или если циторедуктивная операция не выполнена и не планируется в ближайшем будущем) или при IV стадии.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - IIb)

Комментарий:

Бевацизумаб используется в дозе 7,5 или 15 мг/кг в/в с интервалом в 3 недели в течение суммарно 18–22 курсов (или до прогрессирования, если оно наступит раньше), начиная с первого или второго курса химиотерапии.

  • Рекомендуется считать прогрессированием рака яичников наличие любого из следующих критериев: (а) клинически или радиологически подтвержденное прогрессирование; (б) рост СА125 в два раза выше верхней границы нормы (если ранее он находился в пределах нормы) или рост СА125 в два раза выше своего наименьшего значения, зарегистрированного во время проводимого лечения (если во время лечения нормализации СА125 не зафиксировано), подтвержденное повторным анализом с интервалом не менее 1 недели.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)

Комментарий:

Критерии прогрессирования рака яичников НЕ являются абсолютным показанием для начала новой линии химиотерапии, а служат для оценки эффективности предыдущего лечения, например, для оценки длительности бесплатинового интервала.

  • При рецидивах рака яичников рекомендуется рассматривать в качестве показания для начала химиотерапии второй и последующих линий рост очагов и наличие жалоб со стороны пациентки, связанных с прогрессированием опухолевого процесса.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)

  • Рекомендуется основывать выбор химиотерапии рецидивов рака яичников в первую очередь на длительности бесплатинового интервала, который рассчитывается от даты последнего введения производного платины до даты прогрессирования.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)

Комментарий:

Выделяют следующие типы рецидивов:

  • платиночувствительный рецидив: длительность бесплатинового интервала превышает 6 месяцев;
  • платинорезистентный рецидив: длительность бесплатинового интервала составляет менее 6 месяцев;
  • платинорефрактерный рецидив: прогрессирование опухолевого процесса зарегистрировано во время химиотерапии первой линии либо в течение 1 месяца после ее завершения.

В таблице 3 суммированы рекомендуемые для лечения рецидивов рака яичников режимы химиотерапии.

Таблица 3. Допустимые режимы химиотерапии второй и последующих линий (средняя продолжительность химиотерапии второй линии составляет 4–6 курсов)

Показания Режим химиотерапии
Бесплатиновый интервал более 6 месяцев

Цисплатин 75 мг/м2 или карбоплатин AUC 5–6 в/в в 1-й день 21-дневного курса в сочетании с одним из нижеследующих препаратов:

паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день 21 дневного курса (или 60–80 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни 21-дневного курса);

доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день 21-дневного курса;

доксорубицин 40–50 мг/м2 в/в в 1-й день 21-дневного курса;

– пегилированный липосомальный доксорубицин 30 мг/м2 в/в 1-й день 21-дневного курса;

гемцитабин 1000 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й дни 21-дневного курса;

– винорельбин 25 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й дни 21-дневного курса;

этопозид 100 мг внутрь в 1-й – 7-й дни 21-дневного курса;

топотекан 0,75 мг/м2 в/в 1-й – 3-й дни 21-дневного курса.

Бесплатиновый интервал < 6 мес, включая платинорефрактерный рак

I. Химиотерапия одним из следующих препаратов:

этопозид 100 мг внутрь в 1-й – 10-й дни 21-дневного курса или 50 мг внутрь в 1-й – 21-й дни 28-дневного курса;

доксорубицин 50-60 мг/м2 в/в в 1-й день 21дневного курса;

– винорельбин 25 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й дни 21-дневного курса;

топотекан 1,25 мг/м2 1-й – 5-й дни 21-дневного курса;

топотекан 3,7-4 мг/м2 в/в еженедельно;

– пегилированный липосомальный доксорубицин 40-50 мг/м2 в 1-й день 28-дневного курса;

гемцитабин 1000 мг/м2 1-й, 8-й, 15-й дни 28-дневного курса;

паклитаксел 60 мг/м2 в/в в еженедельно;

доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день 21-дневного курса.

II. Метрономная химиотерапия: метотрексат 2,5 мг внутрь 2 раза в день 2 дня в неделю и циклофосфамид 50 мг внутрь ежедневно без перерыва.

III. Гормонотерапия: летрозол 2,5 мг в сутки внутрь, анастрозол 1 мг в сутки внутрь, тамоксифен 20-40 мг в сутки внутрь или мегестрол 160 мг в сутки внутрь.

Cимптоматическая терапия.

  • При платиночувствительном рецидиве заболевания с длительностью бесплатинового интервала более 6 месяцев рекомендуется назначение комбинации производного платины (цисплатина или карбоплатина) в сочетании с другим противоопухолевым препаратом, ранее не использованным для лечения данной пациентки (таблица 3).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

  • При длительности бесплатинового интервала более 24 месяцев рекомендуется повторное назначение комбинации производного платины и таксанов для лечения рецидива.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

  • При платинорезистентном рецидиве с длительностью бесплатинового интервала менее 6 месяцев, включая случаи платинорефрактерного рака, рекомендуется монохимиотерапия неплатиновым препаратом (таблица 3).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

  • При использовании в качестве химиотерапии первой линии бестаксановой комбинации рекомендуется включение таксанов в качестве химиотерапии второй линии (в комбинации с производными платины при платиночувствительном рецидиве и монохимиотерапии таксанами при платинорезистентном).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

  • В случае неэффективности двух подряд режимов химиотерапии дальнейшее проведение химиотерапии сомнительно ввиду прогнозируемой низкой эффективности. Рекомендуются либо симптоматическая терапия, либо включение в клинические исследования.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)

  • Рекомендуется добавление бевацизумаба (в дозе 15 мг/кг в/в 1 раз в 3 недели до прогрессирования) к химиотерапии для всех пациенток с рецидивами рака яичников.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств – Ib)

Комментарий:

Применение бевацизумаба рекомендуется вместе со следующими режимами химиотерапии:

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – III)

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – III)

  • Применение лучевой терапии рекомендуется в следующих случаях: (а) рецидивы, не отвечающие на современные режимы химиотерапии, (б) рецидивы несерозных карцином (прежде всего светлоклеточной).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – III)

Комментарий:

Некоторые несерозные гистологические типы, например светлоклеточный, муцинозный или эндометриоидный, во многих случаях локализованы в тазу, а метастазирование может быть ограничено регионарными лимфатическими узлами. В условиях резистентности муцинозных и значительной части светлоклеточных карцином к лекарственной терапии применение лучевой терапии на рецидивные очаги и метастазы является целесообразным.

Существует достаточное количество доказательств эффективности паллиативного облучения с частотой объективных эффектов до 85% у больных раком яичников, прогрессирующим после множества линий химиотерапии. Это свидетельствует о целесообразности применения лучевой терапии на прогрессирующие очаги опухоли с симптоматической целью при отсутствии перспектив лекарственного лечения.

Немедикаментозная терапия

Хирургическое лечение

  • Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных раком яичников.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

  • При возможности выполнения оптимальной циторедуктивной операции рекомендуется при отсутствии абсолютных противопоказаний на первом этапе проведение хирургического вмешательства в объеме полной или оптимальной циторедукции.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарий:

В случае визуально стадии I–II обязательно выполнение процедур хирургического стадирования. Для хирургического стадирования рака яичников выполняют следующие манипуляции:

  • Срединная или нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева для полноценной ревизии органов брюшной полости и малого таза и обеспечения адекватного доступа к большому сальнику;
  • Если морфологической верификации диагноза нет, лапаротомию следует проводить со срочным интраоперационным морфологическим исследованием;
  • Если обнаружен асцит, жидкость аспирируют для цитологического исследования. При отсутствии асцита выполняют цитологическое исследование смывов с брюшины (в том числе с ее диафрагмальной поверхности, латеральных каналов и малого таза);
  • Все отделы брюшной полости, включая поддиафрагмальное пространство, большой и малый сальник, тонкую и толстую кишку и их брыжейки, поверхность париетальной и висцеральной брюшины, забрюшинное пространство, тщательно и методично осматривают, все подозрительные участки подвергают биопсии. Вся поверхность брюшины должна быть осмотрена. Спаечный процесс, препятствующий ревизии, должен быть отмечен;
  • Даже если проведенный осмотр не подтвердил наличие метастазов, выполняют биопсию брюшины стенок малого таза, прямокишечно-маточного углубления, мочевого пузыря, латеральных каналов, а также правого и левого куполов диафрагмы;
  • Тотальная лимфаденэктомия целесообразна при I–II стадиях, полной циторедукции, а также при оптимальной циторедукции при наличии увеличенных лимфоузлов. Подлежат удалению внутренние, наружные, общие подвздошные, запирательные, преаортальные, парааортальные, аортокавальные, прекавальные и паракавальные лимфоузлы до уровня почечных сосудов;
  • Удаление большого сальника является обязательным и выполняется на уровне большой кривизны желудка при распространенном раке яичника, возможна резекция неизмененного большого сальника на уровне поперечноободочной кишки при раннем раке яичника;
  • Удаление аппендикса целесообразно при муцинозном раке и в случае подозрения на его поражение.

Тактика, направленная на сохранение детородной функции (односторонняя аднексэктомия с резекцией второго яичника, оментэктомия, лимфаденэктомия и выполнение процедур стадирования) в виде исключения возможна у молодых больных раком яичников IA стадии, желающих сохранить фертильность, при высокодифференцированных карциномах, когда реально тщательное диспансерное наблюдение и доказано отсутствие наследственного рака яичников. При эндометриоидном гистотипе в этих случаях следует выполнить биопсию эндометрия для исключения синхронного рака эндометрия.

  • При невозможности выполнения оптимальной циторедуктивной операции на первом этапе рекомендуется начинать лечение с химиотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарий:

К пациенткам, кому показана предоперационная химиотерапия, могут относиться пациентки с плохим соматическим статусом, наличием тяжелой сопутствующей патологии, а также пациентки с крайне выраженной распространенностью опухолевого процесса, делающей невозможным выполнение оптимальной циторедукции.

Эти пациентки нуждаются в выполнении промежуточной циторедуктивной операции в максимально короткие сроки (после 2–3 курсов индукционной химиотерапии). После операции пациенткам проводится дополнительно 3–4 курса химиотерапии по той же схеме.

  • Хирургическое лечение рецидивов рака яичников рекомендуется при соблюдении следующих условий:
  • платиночувствительный рецидив заболевания (длительность бесплатинового интервала более 6 месяцев);
  • наличие одной или нескольких рецидивных опухолей, в отсутствие канцероматоза и асцита;
  • предыдущая циторедуктивная операция была без макроскопически определяемой остаточной опухоли;
  • общее состояние по шкале ECOG 0 баллов.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарий:

Отдельные пациентки с рецидивами рака яичников могут рассматриваться как кандидаты для повторных циторедуктивных вмешательств. Повторная циторедукция целесообразна только в том случае, если выполняется без макроскопически определяемой остаточной опухоли и у пациентки имеются перспективы для продолжения лечения. Хирургическое вмешательство следует планировать до начала химиотерапии по поводу рецидива.

Симптоматическая терапия

  • При лечении асцита или плеврита рекомендуется лапароцентез или дренирование плевральной полости.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарий:

В ряде случаев внутриполостное введение химиотерапевтических препаратов после осушения полости приводит к дополнительному эффекту. С этой целью чаще всего применяют цисплатин или блеомицин.

Лекарственные препараты

Таксаны (алкалоиды тиссового дерева)

Препараты платины

Противоопухолевые антибиотики

Алкилирующие средства

Моноклональные антитела

Антиметаболиты

Подофилотоксин противоопухолевый

Камптотецина производные

Ингибиторы ароматазы цитостатической

Цитостатики антиэстрогены

Прогестогены, исключая g3a, g3f