Рак щитовидной железы

Сокращения
МКБ-10
C73Злокачественное новообразование щитовидной железы

1. 2016 Клинические рекомендации "Рак щитовидной железы" (Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи, Ассоциация онкологов России).

Алгоритм лечения

Рисунок. Алгоритмы ведения пациента

Общие принципы первичного лечения РЩЖ

  • При подтверждении/наличии подозрений по результатам ТАБ папиллярной, медуллярной или анапластической карциномы пациенту рекомендуется сразу выполнить хирургическое вмешательство в необходимом объеме. При подтверждении/наличии подозрений на фолликулярную/ гюртлеклеточную неоплазию необходимо проведение диагностического исследования с использованием радиоактивного йода для определения функциональной активности опухолевого узла. В случае выявления «холодного очага» на фоне высокого или даже нормального уровня ТТГ в крови решается вопрос о выполнении гемитиреоидэктомии или тиреоидэктомии по показаниям (узел диаметром> 4 см, мужской пол, двустороннее поражение ЩЖ). В случае же обнаружения высокой активности в узле ЩЖ («горячий» узел) пациент попадает в группу динамического наблюдения или коррекции тиреотоксикоза.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

При планировании лечения следует учитывать наличие/отсутствие наблагоприятных прогностических факторов:

  1. возраст пациента 45 лет;
  2. мужской пол;
  3. предшествующая ЛТ;
  4. первично-множественное поражение ЩЖ;
  5. опухоль размерами> 4 см;
  6. распространение опухоли за пределы капсулы ЩЖ;
  7. наличие регионарных метастазов;
  8. распространение метастаза за пределы капсулы;
  9. агрессивная гистологическая форма опухоли (анапластический рак, длинноклеточный тип, цилиндроклеточный тип папиллярной карциномы, диффузно-склеротический вариант папиллярного рака, инвазивный рак);
  10. наличие отдаленных метастазов.
  • При обнаружении папиллярного рака после выполнения гемитиреоидэктомии по поводу доброкачественного новообразования оценивают местное распространение опухоли и факторы прогноза. При наличии неблагоприятных факторов (узел диаметром> 4 см, опухолевые клетки в крае резекции, первично-множественное поражение, метастазы в регионарных ЛУ, агрессивная форма опухоли) осуществляют повторную операцию в объеме радикальной тиреоидэктомии. При отсутствии неблагоприятных факторов и размерах узла

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

Лечение дифференцированного РЩЖ

  • Рекомендовано придерживаться следующего алгоритма при выборе тактики лечения дифференцированных форм рака щитовидной железы (отражено в Таблице 3).

Таблица 3. Алгоритм первичного лечения дифференцированного рака ЩЖ

ТАБЛИЦА 3 из файла

Тактика лечения при выявлении рецидивов папиллярного, фолликулярного и гюртлеклеточного рака

  • В случае локорегионарных рецидивов рекомендована хирургическая операция (при операбельности и/или радиойодтерапия (РЙТ) при положительных результатах радиойоддиагностики или ЛТ при отрицательных результатах радиойоддиагностики.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

  • При уровне ТГ на фоне стимуляции> 10 нг/мл, отрицательных результатов сканирований (в том числе ПЭТ) рекомендовано рассмотрение возможности проведения РЙТ в дозах 100–150 мКи, сканирование с ¹³¹I после терапии.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

  • Для лечения нерезектабельного местнораспространенного или метастатического папиллярного или фоликуллярного рака щитовидной железы при развитии радиойодрезистентности или невозможности проведения лечения радиоактивным йодом рекомендовано назначение сорафениба в дозе 800 мг в сутки или ленватиниба 24 мг в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

Тактика лечения при выявлении рецидивов медуллярного рака

  • Если через 2–3 мес после операции при контрольном обследовании определяется повышение уровня базального кальцитонина или КЭА, рекомендовано дополнительное КТ с контрастным усилением органов грудной клетки, брюшной полости, в том числе печени с целью обнаружения раннего рецидива.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

  • При выявлении местного операбельного рецидива рекомендована повторная радикальная операция с послеоперационной ЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

  • В случае, если рецидив неоперабелен, рекомендовано проведение курса ЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

  • При обнаружении отдаленных метастазов по возможности выполняется их удаление или абляция доступными методами.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

  • При диссеминированном процессе рекомендовано проведение системного лечения ингибиторами киназных рецепторов (EGFR и VEGF) – вандетаниб в дозе 300мг в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

  • При невозможности терапии вандетанибом рекомендовано проведение ХТ дакарбазином (ДТИК).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

Тактика лечения при выявлении отдаленных метастазов

  • При единичных костных метастазах рекомендовано их хирургическое удаление или дистанционное облучение.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

  • Метастазы в головной мозг представляют особые трудности, так как РЙТ (¹³¹I) может вызвать отек головного мозга. При наличии таких метастазов рекомендовано осуществление нейрохирургической резекции. При изолированном поражении рекомендуется выполнение нейрохирургической резекции или СТРХ-операции.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

Медикаментозная терапия

Лечение медуллярного РЩЖ

  • При изначально неоперабельном местнораспространенном процессе или наличии отдаленных метастазов рекомендуется проведение терапии вандетанибом.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

  • Также проводится проведение послеоперационного курса левотироксина натрия для нормализации уровня ТТГ.

Лечение анапластического РЩЖ

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

Немедикаментозная терапия

Лечение медуллярного РЩЖ

  • При медуллярном раке щитовидной железы в случае наличия опухоли более 1 см в диаметре или двустороннем поражении щитовидной железырекомендуется тиреоидэктомия с центральной шейной лимфодиссекцией (VI уровень).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

  • Лечебная одно- или двусторонняя модифицированная шейная лимфодиссекция рекомендуется при поражении ЛУ, определяемом клинически или рентгенологически (II–V уровни).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

  • Рекомендуется рассмотрение возможности проведения профилактической односторонней модифицированной шейной лимфодиссекции при большом объеме первичной опухоли или обширном поражении в близлежащих тканях в центральной области шеи.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

  • При макроскопически неполной резекции опухоли и невозможности повторной операции рекомендуется проведение ЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

  • При обширном экстратиреоидном распространении (стадии T4a или T4b) с положительным краем резекции после полного макроскопического удаления опухоли и удаления опухоли среднего или большого объема в ЛУ в центральной или латеральной области шеи с распространением опухоли в мягкие тканей за пределы ЛУ рекомендуется адъювантная ЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

При определении наследственной мутации RET-протоонкогена по типу MEN-2B тиреоидэктомия выполняется на первом году жизни или на момент установления диагноза. Дополнительно возможно удаление паратрахеальных ЛУ или осуществление более обширной лимфодиссекции при наличии увеличенных (диаметр> 0,5 см) ЛУ. Проведение ЛТ детям рекомендуется в редких случаях. В случае определения мутации по типу MEN-2A и при отсутствии признаков гиперпаратиреоза тиреоидэктомия выполняется в возрасте до 5 лет или на момент установления диагноза. Также возможно осуществление лимфодиссекции в ограниченном (VI уровень) или более расширенном объеме при наличии показаний (узел в ЩЖ размером> 1 см, повышенный уровень кальцитонина или КЭА). При обнаружении первичного гиперпаратиреоза во время хирургического вмешательства оценивается состояние паращитовидных желез. В случае выявления единичной аденомы выполняется ее удаление.

Лечение анапластического РЩЖ

Эффективных способов лечения анапластической карциномы не существует, и это заболевание практически неизменно приводит к летальному исходу. Медиана выживаемости с момента постановки диагноза составляет от 3 до 7 мес, 1- и 5-летний уровни выживаемости – 17 и 8 % соответственно.

После постановки диагноза анапластической карциномы по результатам патоморфологического исследования крайне важно в короткие сроки определить возможность радикального удаления опухоли.

  • В случае если опухоль операбельна, рекомндовано выполнить радикальную тиреоидэктомию с избирательной резекцией всех пораженных локальных или регионарных структур и ЛУ. В течение всего лечения необходимо обращать внимание на проходимость дыхательных путей.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

  • С учетом неутешительных результатов существующего стандартного лечениявсем пациентам независимо от хирургического вмешательства рекомендуется участие в клинических исследованиях.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

Рекомендовано также рассмотреть возможность проведения комбинированного лечения.

Лекарственные препараты

Ингибиторы протеинкиназы

Препараты для лечения щитовидной железы

Таксаны (алкалоиды тиссового дерева)

Препараты платины

Противоопухолевые антибиотики

Алкилирующие средства