Рак ротоглотки

Сокращения
МКБ-10
C09Злокачественное новообразование миндалиныC10Злокачественное новообразование ротоглотки

1. 2017 Клинические рекомендации "Рак ротоглотки" (Ассоциация онкологов России, Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи).

Алгоритм лечения

Рисунок. Блок-схема диагностики и лечения больного раком ротоглотки

Медикаментозная терапия

Принципы системной химиотерапия

Выбор ХТ должен быть индивидуализирован в зависимости от характеристик пациента (общее состояние, цели лечения).

  • Индукционная ХТ с последующей последовательной ХЛТ. Рекомендована индукционная ПХТ: Доцетаксел 75 мг/м2 1-й день + цисплатин 75 мг/м2 1-й день + 5-ФУ 1000 мг/м2/сут 1-4 дни, всего 2-3 курса ХТ с интервалом 3 недели. В качестве конкурентной (одновременная) ХЛТ после индукции рекомендовано проведение ХТ с включением цисплатина 100 мг/м2 1-й, 22-й, 43-й дни или еженедельное введение карбоплатина 1,5-2,0 AUC или цетуксимаба 400 мг/м2 за неделю до начала лучевой терапии и 250мг/м2 еженедельно во время проведения ЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций – 2B (уровень достоверности доказательств - Ia)

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

  • Одновременная ХЛТ. Рекомендовано: Цисплатин + ЛТ. ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы – 70 Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течении 6-7 недель; на клинически неизмененные ЛУ 44-60 Гр (2.0 Гр/фракция); Цисплатин в дозе 100 мг/м² на фоне гипергидратации в 1, 22 и 43-й дни ЛТ (суммарная доза во время ЛТ – 300 мг/м²).

Уровень убедительности рекомендаций – 2B (уровень достоверности доказательств - Ia)

Немедикаментозная терапия

Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных раком ротоглотки.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарии:

По показаниям дополнительно проводится адъювантная/неоадъювантная химио-лучевое лечение.

  • T1–T2, N0-1 рекомендуется выполнение органосохранного открытого или трансорального оперативного вмешательства с одно или двухсторонней шейной лимфодиссекцией.

Комментарии:

В случае выявления при плановом гистологическом исследовании одного метастаза в ЛУ рекомендуется ЛТ при наличии дополнительных неблагоприятных гистологических признаков: прорастание опухолью капсулы ЛУ, положительные края, несколько метастазов в ЛУ, периневральная инвазия, сосудистая эмболия рекомендуется конкурентная ХЛТ или повторное оперативное вмешательство (в случае положительных краев резекции).

  • При невозможности выполнения органосохранного радикального оперативного вмешательства на первом этапе проводится курс ДЛТ или конкурентной ХЛТ (только для T2, N1). При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания лечения рекомендовано хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

  • T3,T4a, N0-1 рекомендуется выполнение органосохранного открытого или трансорального оперативного вмешательства с одно/двухсторонней шейной лимфодиссекцией и последующей послеоперационной ЛТ. В случае выявления при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков: прорастание опухолью капсулы ЛУ, положительные края резекции, метастазы в ЛУ IV или V уровня, периневральная и сосудистая инвазия рекомендуется конкурентная (одноверменная) ХЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарии:

При невозможности выполнения органосохранного радикального оперативного вмешательства на первом этапе проводится конкурентная ХЛТ или инлукционная химиотерапия с последующей конкуретной ХЛТ. При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания лечениярекомендовано хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение

  • Любое T N2-3 рекомендуется выполнение органосохранного открытого или трансорального оперативного вмешательства с одно/двухсторонней шейной лимфодиссекцией и последующей послеоперационной ЛТ. В случае выявления при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков: прорастание опухолью капсулы ЛУ, положительные края резекции, метастазы в ЛУ IV или V уровня, периневральная и сосудистая инвазия конкурентная ХЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарии:

При невозможности выполнения органосохранного радикального оперативного вмешательства на первом этапе проводится конкурентная ХЛТ или индукционная химиотерапия с последующей конкурентной ХЛТ. При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания лечениярекомендовано хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение

Принципы хирургического лечения

  • Оценка. Всех пациентов до лечения должен оценивать хирург-онколог, специализирующийся на опухолях головы и шеи, которому следует предпринять следующие действия: рассмотреть адекватность биопсийного материала, стадирования и визуализации опухолевого процесса (КТ, МРТ) для определения степени распространения опухоли, исключить наличие синхронной первичной опухоли, оценить текущий функциональный статус и возможность хирургического лечения, если первичное лечение было нехирургическим, разработать проспективный план наблюдения, который будет включать адекватное обследование зубов, питания и здорового образа жизни, а также вмешательства и любые другие дополнительные исследования, которые необходимы для полной реабилитации. Для пациентов, которым выполняют плановые операции, необходимо проработать хирургическое вмешательство, края резекции клинически определяемой опухоли со свободными от опухоли хирургическими краями. Хирургическое вмешательство не следует модифицировать на основании клинического ответа, полученного до лечения, при настоящем осмотре (регрессии опухоли), за исключением случаев прогрессии опухоли, которая вынуждает проводить более обширную операцию для охвата всей опухоли во время окончательной резекции.
  • Оценка операбельности. Поражение опухолью следующих структур связано с плохим прогнозом или классифицируется как стадия Т4b (например, неоперабельность, ассоциированная с технической невозможностью получить чистые края резекции): значительное поражение крыловидно-небной ямки, тяжелые тризмы из-за инфильтрации опухолью крыловидных мышц; макроскопическое распространение опухоли на основание черепа (например, эрозия крыловидных пластинок или основной кости, расширение овального отверстия и др.); возможная инвазия (охват) стенки общей или внутренней сонной артерии. Охват обычно оценивается радиологически (по данным КТ и МРТ) и диагностируется, если опухоль окружает ≥ 270° окружности сонной артерии; непосредственное распространение опухоли из регионарных ЛУ с поражением кожи, прямое распространение на структуры средостения предпозвоночную фасцию или шейные позвонки
  • Удаление первичного очага. По возможности необходимо выполнять удаление первичной опухоли единым блоком. Необходимо планировать хирургическое удаление в зависимости от степени распространения первичной опухоли, установленной при клиническом исследовании, и тщательной интерпретации соответствующих радиографических снимков. Предпочтительно выполнять трансоральные резекции при помощи CO2 лазера и под оптическим увеличением. В случае если опухоль прилежит к двигательному или сенсорному нерву, не исключено наличие периневральной инвазии. В данной ситуации следует выделить нерв в проксимальном и дистальном направлениях и выполнить его резекцию для получения чистого края резекции. Подтверждено, что для получения ткани, свободной от опухоли, рекомендуется диагностика проксимального и дистального краев нерва методом замороженных срезов (срочное гистологическое исследование).
  • Края резекции. Адекватное удаление определяется как расстояние от края резекции до макроскопически видимой опухоли ≥ 2 см или отрицательный край замороженного среза. В целом оценку замороженных срезов обычно проводят интраоперационно, если зона, макроскопически свободная от опухоли по краю резекции составляет

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

Принципы лучевой терапии

Послеоперационная ЛТ: Интервал между оперативным вмешательством и сроком начала послеоперационной ЛТ не должен превышать 6 недель. Высокий риск – наличие неблагоприятных морфологических признаков – 60-66 Гр (2 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6-6,5 недель. Низкий или средний риск клинически не измененные ЛУ от 44-50 Гр (2.0 Гр/фракция) до 54-63 Гр (1,6-1,8 Гр/фракция).

  • ЛТ в самостоятельном варианте: Рекомендована ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы 66-70 Гр (2 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течении 6-7 недель; на клинически не измененные ЛУ 44-60 Гр (2.0 Гр/фракция)

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

  • Конкурентная ХЛТ: Рекомендована ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы  70 Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течении 6-7 недель; на клинически неизмененные ЛУ 44-60 Гр (2.0 Гр/фракция).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - Ia)

Лекарственные препараты

Таксаны (алкалоиды тиссового дерева)

Препараты платины

Моноклональные антитела

Антиметаболиты