Рак предстательной железы

МКБ-10
C61Злокачественное новообразование предстательной железы

1. 2016 Клинические рекомендации "Рак предстательной железы" (Российское общество урологов)

Симптомы и признаки

Как правило, на ранних стадиях РПЖ симптоматика отсутствует, так как чаще всего поражаются периферические отделы простаты. При новообразованиях появляются симптомы, которые можно разделить на три группы:

  • симптомы инфравезикальной обструкции: ослабление и прерывистость струи мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, учащение мочеиспускания, императивные позывы к мочеиспусканию, стрессовое недержание мочи;
  • симптомы, связанные с местным прогрессированием опухоли: гемоспермия, гематурия, недержание мочи, эректильная дисфункция, боль в надлобковой области и промежности;
  • симптомы, связанные с отдаленными метастазами: боль в костях, пояснице (при обструкции мочеточников), отек нижних конечностей (лимфостаз), параплегия (компрессия спинного мозга), потеря массы тела, анемия, уремия, кахексия.

Алгоритм диагностики

Скрининг

Популяционным или массовым скринингом считают обследование мужчин (входящих в группу риска) без симптомов заболевания. Обычно оно проводится в рамках клинического исследования и инициируется исследователем. В отличие от этого, ранняя диагностика проводится в отдельных клинических случаях и инициируется лицом (пациентом), проходящим обследование, и/или его лечащим врачом. Оба типа обследований преследуют две цели:

  • снижение смертности от РПЖ (цель обследования заключается не в выявлении как можно большего количества новообразований, а в увеличении продолжительности выживаемости, что в значительной мере зависит от своевременной диагностики);
  • повышение качества жизни (при оценке увеличения продолжительности жизни используется индекс QUALYs «поправка на качество жизни»).

В 2009 г. опубликованы результаты европейского мультицентрового рандомизированного исследования скрининга рака простаты (ERSPC), включившего более 180 тыс. мужчин, согласно которым проведение скрининга РПЖ с помощью ПСА через 9 лет наблюдения снизило смертность от данного заболевания на 20%. В последующие годы было отмечено, что при увеличении срока наблюдения за пациентами снижение смертности стало еще более значительным. Так, через 14 лет смертность от РПЖ в одном из центров, участвовавших в исследовании, снизилась на 44%. При медиане наблюдения 12 лет частота метастатического рака простаты в группе скрининга оказалась меньше на 31%.

В 2009 г. вышли в свет результаты американского исследования по скринингу рака простаты, легких, кишечника и яичников (PLCO), где статистически доказано, что скрининг РПЖ с помощью ПСА не привёл к уменьшению смертности от РПЖ. Нужно отметить, что в отличие от европейского протокола американское исследование было менее массовым и продолжительным. Предварительное тестирование на ПСА 44% мужчин до рандомизации уже уменьшило число выявленных случаев РПЖ, т.е. фактически данный протокол сравнивал более интенсивный скрининг РПЖ с менее интенсивным, что неоднократно отмечено в научной литературе.

В настоящее время как Европейская ассоциация урологов (EAU), так и Американская ассоциация урологов (AUA) рекомендуют проведение скрининга/ранней диагностики РПЖ с помощью ПСА у мужчин, информированных о преимуществах (главное – снижение смертности от РПЖ) и недостатках данного подхода.

Методы исследования

Основные методы диагностики – пальцевое ректальное исследование, определение концентрации ПСА в сыворотке крови и трансректальное УЗИА.

Пальцевое ректальное исследование

Позволяет выявить РПЖ в периферических отделах при объеме узлов не менее 0,2 мл. Проведение этого обследования для скрининга у бессимптомных мужчин приводит к выявлению РПЖ только в 0,1–4% случаев.

Определение простатспецифического антигена

ПСА – калликреинподобная сериновая протеаза, секретируемая эпителиальными клетками предстательной железы. Это не опухолеспецифический, а органоспецифический маркер, поэтому сывороточный уровень ПСА может повышаться не только при РПЖ, но и при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и хроническом простатите.

Острая задержка мочеиспускания, биопсия предстательной железы, оперативные вмешательства (трансуретральная резекция, аденомэктомия) также приводят к повышению уровня ПСА в течение нескольких недель, что необходимо учитывать при интерпретации данных. Пальцевое ректальное обследование влечет клинически значимое повышение уровня этого маркера.

Средним нормальным уровнем ПСА считают 2,5 нг/мл. Кроме того, следует учитывать возрастные нормы уровня маркера: в возрасте 40–49 лет – 0–2,5 нг/мл, 50–59 лет – 0–3,5 нг/мл, 60–69 лет – 0–4,5 нг мл, 70–79 лет – 0–6,5 нг/мл. Терапия финастеридом доброкачественной гиперплазии предстательной железы приводит к снижению концентрации ПСА, при этом нормальным следует считать уровень 2 нг/млА.

При повышении уровня ПСА выше нормы показана биопсия предстательной железы.

При показателе ПСА 2,5–10,0 нг/мл у большинства пациентов (75%) диагностируют доброкачественные заболевания предстательной железы, при уровне ПСА выше 10 нг/мл наиболее вероятен РПЖА. В то же время у 13,2% мужчин в возрасте 50–66 лет с сывороточной концентрацией ПСА 3–4 нг/мл при биопсии диагностируют клинически значимый РПЖ.

В 2006 г. на основании результатов крупного исследования, включившего 9459 мужчин, продемонстрировано, что дискриминационный уровень ПСА 4 нг/мл не является адекватным и введены его возрастные нормы. Также показано, что снижение дискриминационного уровня ПСА приводит к ненужным биопсиям и увеличению диагностики клинически незначимого рака. Таким образом, общепризнанным дискриминационным уровнем ПСА у мужчин старше 60 лет принят уровень 2,5 нг/мл. При повышении уровня ПСА более 2,5 нг/мл рекомендуется проведение детального обследования (ПРИ, ТРУЗИ с биопсией предстательной железы).

Частота выявления РПЖ при биопсии в зависимости от уровня ПСА (результаты исследования PCPT)

Уровень ПСА, нг/мл Вероятность выявления РПЖ при биопсии, %
До 0,5 6,6
0,6–1,0 10,1
1,1–2,0 17,0
2,1–3,0 23,9
3,1–4,0 26,9

Средние значения ПСА на основании результатов исследования PCPT

Возрастная группа, лет Среднее значение ПСА, нг/мл
40–49 0.7
50–59 0.9
60–70 1.4

Для повышения специфичности маркерной диагностики при выявлении раннего РПЖ применяют следующие модификации определения ПСА:

  • плотность – отношение уровня ПСА к объему предстательной железы (в см3), вычисленному по данным трансректального УЗИ. Для РПЖ более характерна плотность более 0,15;
  • плотность переходных зон – отношение уровня ПСА к объему переходных зон предстательной железы (в см3), вычисленному по данным трансректального УЗИ. Для РПЖ характерна плотность переходных зон более 0,35;
  • молекулярные формы (фракции) – отношение уровня свободного ПСА к уровню общего ПСА. Для РПЖ более характерно отношение менее 0,1;
  • скорость прироста ПСА – увеличение уровня ПСА в течение определенного времени. При увеличении концентрации ПСА более чем на 0,35 нг/мл в год возрастает вероятность РПЖ.

Модификации, повышающие специфичность ПСА-диагностики раннего РПЖ, применяют не только для первичной диагностики, но и для определения показаний к повторной биопсии предстательной железы у мужчин с отсутствием данных о РПЖ при первичной биопсии.

Помимо основного теста для ранней диагностики РПЖ определение уровня ПСА используют также для стадирования опухолевого процесса и мониторинга больных после проведенного местного лечения или в процессе системного лечения.

Применение индекса здоровья простаты (показателя PHI – от англ. Prostate health index), основанного на определении фракции свободного ПСА (-2проПСА), позволяет повысить диагностическую и прогностическую ценность исследования, в особенности при значении общего ПСА от 2,5 до 10 нг/мл.

Анализ ПСА3

ПСА3 является одним из наиболее изученных новых биомаркеров, определяемых в моче, полученной после 3-кратного массажа ПЖ во время ПРИ. В настоящее время доступны дорогостоящие коммерческие тест-системы Progensa для определения в моче ПСА3. Показатель ПСА3 превосходит общий ПСА и процент свободного ПСА при выявлении РПЖ у мужчин с повышенным уровнем ПСА.

Уровень ПСА3 отражает небольшие, но значимые увеличения частоты положительного результата биопсии. Показатель ПСА3 может применяться вместе с ПСА и другими клиническими факторами риска в номограммах или других системах стратификации риска для принятия решения о проведении первичной или повторной биопсии. Уровень ПСА3 нарастает с увеличением объема РПЖ. Существуют противоречивые данные о том, что ПСА3 является независимым предиктором суммы Глисона.

Применение ПСА3 в качестве средства мониторирования при активном наблюдении не подтверждено.

В настоящее время основным показанием к определению ПСА3 в моче является решение вопроса о повторной биопсии после отрицательного результата первоначально проведенного исследования. Экономическая эффективность данной методики требует дополнительной оценки.

Индекс здоровья простаты

Определение индекса PHI успешно используют в клинической практике для оптимизации клинической чувствительности и специфичности при определении вероятности наличия РПЖ в диапазоне общего ПСА (оПСА) от 2 до 10 нг/мл и отрицательном («нормальном») результате ПРИ.

Индекс PHI – расчетный показатель, формула которого объединяет значения трех сывороточных тестов: оПСА, свПСА и -2проПСА. -2проПСА является изоформой свободного ПСА и концентрируется в ткани периферической зоны предстательной железы.

В ходе мультицентрового проспективного исследования было показано, что использование PHI позволяет избежать до 20% так называемых необязательных биопсий. Показана корреляция величины PHI со степенью злокачественности (агрессивности) РПЖ по шкале Глисона.

Включение в формулу индекса PHI значений трех маркеров обусловливает необходимость точного следования требованиям преаналитического этапа исследования для каждого из них. Образцы крови пациентов необходимо центрифугировать, сыворотку отделить от сгустка и исследовать или заморозить не позднее, чем через 3 ч после отбора крови у пациента. В противном случае в сыворотке крови происходят возрастание концентрации -2про-ПСА и понижение концентрации свПСА, что приведет к получению ложно завышенного значения индекса PHI.

В ходе многоцентрового проспективно-ретроспективного исследования были определены клиническая чувствительность и специфичность PHI с разными пороговыми значениями.

Клиническая чувствительность и специфичность выявления рака предстательной железы для различных пороговых значений индекса здоровья простаты (PHI) у мужчин с отрицательными результатами пальцевого ректального обследования1

Клиническая чувствительность, % Калибровка Hybritech Калибровка ВОЗ
Пороговое значение для показателя PHI Клиническая специфичность, % Пороговое значение для показателя PHI Клиническая специфичность, %
99 17,78 8,7 19,96 8,4
98 18,44 10,5 20,57 9,8
95 21,13 18,2 23,45 16,1
90 23,82 30,4 26,93 28,3
88 25,00 33,6 28,09 31,8
85 26,34 38,8 29,98 40,2
80 27,58 45,1 31,57 45,1
75 29,25 49,3 33,34 50,7
70 30,44 54,2 35,01 55,6
65 31,69 58,0 36,90 59,8
60 33,98 66,1 38,79 66,1
55 36,22 72,7 40,63 71,3
50 37,63 75,2 42,76 76,6
45 39,34 80,1 45,03 80,8
40 42,14 84,6 46,97 82,5
35 45,11 88,1 50,94 88,1

1 При определении оПСА и свПСА использовали калибраторы Hybritech и ВОЗ.

Также показана корреляция индекса PHI с вероятностью наличия РПЖ: чем выше значение PHI, тем выше риск наличия РПЖ.

Вероятность (оценка риска) наличия рака предстательной железы в зависимости от значения индекса здоровья простаты (PHI) у пациентов с уровнем общего простатспецифического гормона от 2 до 10 нг/мл и от 1,6 до 7,8 нг/мл1

Калибровка Hybritech Калибровка ВОЗ
Диапазон значений PHI Вероятность рака 95% доверительный интервал Диапазон значений PHI Вероятность рака 95% доверительный интервал
0–21 8,4% 1,9–16,1% 0–23 8,7% 2,0–17,0%
21–40 21,0% 17,3–24,6% 23–45 20,6% 17,1–24,1%
40+ 44,0% 36,0–52,9% 45+ 43,8% 35,8–52,2%

1 При определении ПСА и свПСА использовали калибровку Hybritech и ВОЗ

Индекс PHI в сочетании с другими показателями целесообразно использовать также в номограммах и калькуляторах риска наличия РПЖ.

Определение порогового значения того или иного маркера онкологического заболевания является важнейшей задачей для его внедрения в широкую клиническую практику. На основе анализа многоцентровых исследований для индекса здоровья простаты PHI были выведены пороговые значения, указаные в инструкции к реагенту на определение -2проПСА. Так, чувствительности метода, равной 90%, на которую наиболее часто ориентируются при использовании того или иного лабораторного метода, соответствует пороговое значение PHI – 23,82 (калибровка Hybritech).

Окончательное решение об оптимальном пороговом значении для российской популяции можно будет принять, основываясь на результатах продолжающегося в настоящее время Российского исследования по диагностической значимости [-2] проПСА и индекса PHI. Предварительные результаты исследования были доложены на прошедшем в Саратове конгрессе Российского общества урологов в 2014 г. Целью исследования являлось определение выявляемости РПЖ на основании собственных результатов с использованием индекса здоровья простаты PHI (Beckman Coulter) и трансректальной биопсии простаты. Для этого в клинике урологии МГСМУ им. А.И. Евдокимова с сентября 2013 по июнь 2014 г. включительно проводился набор биоматериала у 147 пациентов. Определения общего ПСА, свободного ПСА и -2про-ПСА в сыворотке крови проводились на иммунохимическом анализаторе Beckman Coulter UniCel DxI методами Hybritech PSA, Hybritech free PSA и Hybritech proPSA в Научном Центре «ЭфиС». Индекс PHI рассчитывался автоматически программным обеспечением анализатора. Критерии включения пациентов
в исследование были: возраст 45–75 лет, уровень общего ПСА крови 2,5–10 нг/мл, отсутствие изменений простаты по данным пальцевого ректального исследования, отсутствие биопсии простаты в анамнезе.

Из всего собранного материала 128 образцов сыворотки были исследованы. Всем пациентам впоследствии была выполнена трансректальная биопсия простаты по стандартной методике из 12 точек, материал исследовался патоморфологами клиники, гистологическое заключение предоставлялось по современной схеме. На основании результатов патогистологических заключений, все пациенты были разделены на 3 группы: группа с верифицированным РПЖ, группа с ДГПЖ, группа с хроническим простатитом (ХП).

Средний возраст пациентов составил 58,2 (50–77) года. Средний уровень общего ПСА крови всех групп составил 6,16 (3,63–9,98) нг/мл, в группе РПЖ средний уровень общего ПСА – 6,52 (4,13–9,3) нг/мл, в группе ДГПЖ – 5,71 (3,63–9,98) нг/мл, в группе ХП – 6,22 (3,7–9,8) нг/мл. По данным патогистологического исследования, сумма баллов по Глисону 6 (3+3), 7 (3+4), 7(4+3), 8 (4+4) имела место у 26, 14, 4 и 3 пациентов соответственно.

Среднее значение индекса PHI в группе пациентов с РПЖ составило 42,69 (17,82–115,33), в группе пациентов с ДГПЖ – 30,84 (12,17– 86,14), а в группе с ХП – 30,33 (10,38–50,83). При анализе результатов различных групп пациентов была получена статистически достоверная разница уровня индекса PHI между группами РПЖ и ДГПЖ (р менее 0,01), РПЖ и ХП (р менее 0,003). Статистически достоверной разницы индекса РHI между группой ДГПЖ и ХП не получено (р=0,18). Прослеживается выраженный тренд возрастания индекса PHI по мере увеличения суммы баллов по Глисону гистологического материала по системе градации Глисона: медиана Индекса PHI для группы с cуммой баллов по Глисону 6 составила 34,3; по Глисону 7–43,3 и по Глисону 8–49,3.

При этом для общего ПСА и %свПСА статистически достоверной зависимости данных показателей от увеличения суммы баллов по Глисону отмечено не было. Медианы для групп с суммой баллов по Глисону 6, 7 и 8 составили: для оПСА – 6,8; 6,5; 7,5 нг/мл и для %свПСА – 10,8%; 9,9%; 11,0% соответственно. На основании полученных данных можно сделать вывод о целесообразности проведения дальнейших исследований, направленных на уточнение диагностической ценности PHI. Планируются набор статистически значимого количества материала, анализ, формулировка показаний и рекомендаций по применению и использованию индекса PHI в РФ.

Трансректальное ультразвуковое исследование

Эхографическая картина РПЖ неоднородна. Классическая ультразвуковая семиотика РПЖ описывает гипоэхогенные очаговые зоны в периферических отделах предстательной железы. С увеличением размеров опухолевых очагов они могут содержать как гипо-, так и гиперэхогенные участки. 37,6% опухолей предстательной железы, диагностированных при биопсии, представлены изоэхогенными участками при трансректальном УЗИС.

Трансректальное УЗИ проводят для решения двух важных задач:

  • выявление патологических участков в предстательной железе, подозрительных на РПЖ;
  • повышение точности трансректальной биопсии предстательной железы.

В настоящее время изучается целесообразность применения новейших методов ультразвуковой диагностики (соноэластография, УЗИ с контрастным усилением, а также компьютеризированное ультразвуковое исследование – гистосканинг). Рутинное применение данных методов сегодня не оправданно в связи с недостаточностью доказательной базы.

Результаты хотя бы одного из трех методов базисной диагностики, указывающие на вероятность РПЖ, – показание к выполнению трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы.

Мультипараметрическое МРТ (мМРТ)

Проведенные исследования указали на наличие хорошей чувствительности данного метода для диагностики рака простаты с наличием суммы балов по шкале Глисона 7 и более. Имеются данные о способности мМРТ диагностировать опухоли передних отделов простаты не доступных при выполнении стандартной биопсии.

Биопсия предстательной железы

Стандартная методика выполнения биопсии предстательной железы – трансректальная мультифокальная биопсия под контролем трансректального УЗИВ.

Для выполнения трансректального УЗИ чаще всего применяют ректальный датчик с частотой 5,0–8,5 МГц. Стандартная биопсийная игла имеет диметр 18 G и позволяет забирать столбик ткани длиной 15–20 мм.

Стандартная техника биопсии подразумевает забор материала билатерально от апекса к основанию железы. Выполнение секстантной биопсии не является более приемлемым. При объеме предстательной железы 30–40 мл возможно выполнение забора материала из 8 и более участков.
Во всех остальных случаях необходимо выполнять 12-точечную биопсию.

Трансуретральная резекция простаты (ТУРП) не должна применяться в качестве диагностики рака предстательной железы.

Подготовка больного к биопсии:

  • очистительная клизма;
  • назначение антибиотиков (ципрофлоксацин 500 мг в течение 3 дней);
  • применение местных анестетиков (введение лидокаина в прямую кишку или перипростатическая блокада лидокаином).

Выполнение повторной биопсии показано при отрицательных результатах первичной биопсии и сохраняющихся показаниях к проведению исследования. Повторная биопсия выявляет РПЖ у 20% мужчин при отсутствии опухоли в первичном гистологическом исследовании.

Показания к повторной биопсии:

  • изменения при пальцевом ректальном исследовании (риск наличия рака – 5–30%);
  • наличие атипичной ацинарной пролиферации (т.е. атипичные железы, подозрительные в отношении рака простаты, – риск наличия рака 40%);
  • сохраняющийся повышенный уровень или повышение уровня ПСА;
  • простатическая интерстициальная неоплазия высокой степени (при наличии множественной [три и более фрагмента] тяжелой неоплазии в биоптатах вероятность выявления инвазивного РПЖ при повторной биопсии 50–100%).

Наличие простатической интерстициальной неоплазии высокой степени в одном или двух биоптатах не является более показанием к повторной биопсии.

Сатурационная биопсия

Частота РПЖ, выявленного при повторной сатурационной биопсии (более 20 столбиков), варьирует от 30 до 43% и зависит от количества столбиков ткани. В особых случаях сатурационную биопсию можно выполнять трансперинеально. Это позволяет диагностировать РПЖ дополнительно в 38% случаев. Следует отметить, что у 10% больных после этого исследования развивается острая задержка мочеиспускания.

Биопсия семенных пузырьков

Показания к выполнению биопсии семенных пузырьков определены в настоящее время нечетко. Решение о выполнении следует принимать индивидуально, принимая во внимание, что вероятность инвазии опухоли в семенные пузырьки при значении ПСА более 15 нг/мл составляет 20–25%. Биопсия семенных пузырьков является полезной лишь при наличии влияния на выбор тактики лечения (выбор между лучевой терапией и радикальным оперативным лечением).

Определение распространенности опухолевого процесса (стадирование)

Для оценки распространенности первичной опухоли (локализованный или экстракапсулярный процесс) применяют пальцевое ректальное исследование (положительная корреляция со стадией процесса менее чем в 50% случаев), методы лучевой диагностики и прогностические факторы.

Методы лучевой диагностики экстракапсулярной инвазии опухоли предстательной железы

Трансректальное УЗИ

Точность дифференциальной диагностики стадии Т2 и Т3, по данным только трансректального УЗИ, довольно низкая. До 60% экстракапсулярных опухолей не диагностируют до операции, в связи с чем трансректальное УЗИ не может быть рекомендовано как для диагностики рака простаты, так и для определения распространенности первичной опухоли.

МРТ

Более чувствительный метод диагностики экстрапростатической инвазии опухоли. А применение динамической магнитно-резонансной простатовезикулографии с контрастным усилением и эндоректальной магнитной катушкой повышает точность стадирования еще на 16%.

КТ предстательной железы менее информативна, чем МРТ, для дифференциальной диагностики локализованного и экстрапростатического процесса, но КТ чаще назначают для планирования дистанционной лучевой терапии.

При подозрении на инвазию семенных пузырьков выполняют их биопсию под контролем трансректального УЗИ.

Основные прогностические факторы, определяющие стадию опухолевого процесса

  • Уровень ПСА.
  • Степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона.
  • Клиническая стадия по данным пальцевого ректального обследования и лучевых методов диагностики.

На основе комбинации данных прогностических факторов разработаны таблицы и номограммы, с высокой точностью предсказывающие вероятность патоморфологической стадии опухоли. Наибольшую популярность получили таблицы Партина (Partin) и номограммы Каттана (Kattan).

Кроме основных используют дополнительные факторы прогноза:

  • периневральную инвазию опухоли;
  • число позитивных биоптатов;
  • процент рака в биопсийных столбиках;
  • длину рака в биопсийных столбиках.

Для определения состояния внутритазовых лимфатических узлов выполняют КТ или МРТ малого таза, но чувствительность этих методов низкая и составляет 0–70%. Точность лучевых методов диагностики повышает пункционная биопсия лимфатических узлов под контролем КТ или УЗИ.

Наиболее точный метод выявления метастазов в регионарные лимфатические узлы (золотой стандарт) – двусторонняя тазовая лимфаденэктомия, которую можно выполнять из надлобкового (открытого) и лапароскопического доступов. Лимфаденэктомию проводят в тех случаях, когда планируется местное лечение РПЖ.

У больных с уровнем ПСА менее 10 нг/мл, клинической стадией T1a–T2a и суммой баллов по шкале Глисона менее 7 вероятность метастатического поражения тазовых лимфатических узлов не превышает 3%, поэтому в этих случаях тазовую лимфаденэктомию можно не выполнять.

Методы диагностики отдаленных метастазов

  • Сцинтиграфия скелета.
  • УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости.
  • Рентгенография, КТ органов грудной клетки.

Косвенный признак метастатического поражения скелета – повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови, которое выявляют у 70% больных с генерализацией процесса. Сцинтиграфию костей можно не выполнять больным с суммой по шкале Глисона менее 10, отсутствием клинической симптоматики поражения скелета и высоко- или умеренно дифференцированными опухолями.

Выводы и рекомендации

Выявление изменений простаты при проведении ПРИ или повышенный уровень ПСА могут указывать на РПЖ. Точное пороговое значение нормального уровня ПСА до сих пор не установлено, однако для молодых мужчин часто используют уровень менее 2–3 нг/мл.

Диагноз РПЖ выставляется на основании патоморфологического исследования.

Несмотря на высокую специфичность в определении экстракапсулярного прорастания и инвазии в семенные пузырьки, применение ТРУЗИ ограничено его низкой чувствительностью и тенденцией к занижению стадии РПЖ. Даже с появлением цветного допплера и контрастного усиления точность ТРУЗИ в определении стадии РПЖ остается недостаточной, и в значительной степени зависит от врача, выполняющего исследование. По сравнению с ПРИ, ТРУЗИ и КТ, МРТ демонстрирует более высокую точность диагностики РПЖ в 1 или 2 долях (T2), экстрапростатического прорастания и инвазии в семенные пузырьки (T3), в окружающие ткани (T4).

В настоящее время только удаление сторожевых ЛУ или расширенная тазовая лимфаденэктомия позволяют с высокой чувствительностью обнаружить метастазы в ЛУ при патоморфологическом исследовании.

Рекомендации

Диагностика РПЖ

  • Биопсия и другие методы стадирования проводятся только тогда, когда они могут повлиять на тактику лечения пациентов.
  • Трансуретральная резекция простаты не должна применяться для диагностики рака простаты.
  • При подозрении на наличие рака простаты при отрицательных результатах биопсии рекомендовано выполнение биопсии под контролем МРТ.
  • В большинстве случаев при подозрении на РПЖ рекомендуется проведение биопсии под контролем ТРУЗИ.
  • При первичной биопсии не рекомендуется забор ткани из переходной зоны из-за низкой частоты обнаружения опухоли.
  • При первичной биопсии показан забор материала из 10–12 точек под контролем УЗИ.
  • Проведение повторной биопсии оправданно в случаях с сохраняющимися показаниями (выявление патологии при ПРИ, повышенный уровень ПСА, подозрение на злокачественную опухоль при первичной биопсии в результате патоморфологического исследования).
  • Общих рекомендаций для проведения последующих (3 и более) биопсий нет; решение необходимо принимать индивидуально в каждом конкретном случае.
  • Для эффективного обезболивания при биопсии ПЖ пациентам может быть предложено трансректальное перипростатическое введение местного анестетика.

Определение стадии РПЖ

  • Определение стадии (Т) локализованного РПЖ может быть основано на результатах МРТ. Дополнительную информацию получают по количеству и локализации положительных биоптатов, степени злокачественности опухоли и уровню ПСА в сыворотке крови.
  • Не рекомендуется использовать ТРУЗИ для определения стадии локализованного РПЖ, поскольку у данного метода низкая чувствительность и тенденция к занижению стадии РПЖ.
  • Состояние ЛУ (стадия N) необходимо оценивать при планировании радикального лечения. У пациентов со стадией T2 или меньше, уровнем ПСА менее 20 нг/мл и суммой Глисона менее 6 вероятность наличия метастазов в ЛУ не превышает 10%, поэтому им можно не проводить стадирование поражения ЛУ.
  • С учетом ограниченных возможностей дооперационных методов визуализации при диагностике микрометастазов ( менее 5 мм) единственным надежным методом стадирования при клинически локализованном РПЖ остается тазовая лимфаденэктомия
  • Метастазы в кости (стадия М) наиболее эффективно диагностируются при проведении остеосцинтиграфии. Исследование можно не проводить пациентам без клинических проявлений со стороны костной системы с уровнем ПСА менее 20 нг/мл при высоко или умеренно дифференцированном РПЖ.
  • В сомнительных случаях целесообразно проводить ПЭТ/КТ с 11С-холином, 18F-фторидом или МРТ всего тела.