Рак почки

МКБ-10
C64Злокачественное новообразование почки, кроме почечной лоханкиC65Злокачественное новообразование почечных лоханок

1. 2016 Клинические рекомендации "Рак почки" (Российское общество урологов)

Симптомы и признаки

На ранних стадиях рак почки протекает бессимптомно. Клинические симптомы (классическая триада), такие как гематурия, пальпируемая опухоль, боль в поясничной области, в настоящее время встречаются относительно редко – лишь у 6–10% больных – и свидетельствуют об агрессивном гистологическом варианте и распространенной стадии ПКР.

Паранеопластические синдромы встречаются у 30% пациентов, имеющих клинические признаки ПКР.

Наиболее распространенными паранеопластическими синдромами являются следующие:

  • повышенное давление;
  • кахексия;
  • снижение массы тела;
  • лихорадка;
  • нейромиопатия;
  • амилоидоз;
  • повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ);
  • анемия;
  • нарушения функции печени;
  • гиперкальциемия;
  • полицитемия.

У некоторых больных наряду с клиническими признаками проявляются также симптомы метастатического заболевания:

  • боли в костях, патологический перелом, компрессия спинного мозга при наличии костных метастазов;
  • постоянный кашель, кровохарканье при метастатическом поражении легких.

В 50% случаев и более ПКР диагностируют случайно при УЗИ и/или КТ. При гематурии необходимо исключить опухоли верхних мочевыводящих путей и мочевого пузыря. У 15% больных отмечают артериальную гипертензию. При опухолевом тромбозе нижней полой вены (НПВ) может возникать синдром сдавления НПВ (отеки ног, расширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, появление варикоцеле).

Методы исследования

Физикальное обследование

Физикальное обследование используется редко в диагностике ПКР.

Результаты физикального обследования, как правило, становятся инициаторами дальнейшего дообследования в следующих случаях:

  • пальпируемое образование;
  • пальпируемые увеличенные шейные, затылочные и надключичные лимфатические узлы;
  • неисчезающее варикоцеле или двусторонний отек нижних конечностей, что свидетельствует об опухолевой инвазии НПВ.

Лабораторные исследования

Наиболее часто исследуются следующие лабораторные тесты:

  • общий анализ крови – уровень гемоглобина, лейкоцитов с формулой, тромбоцитов, СОЭ;
  • биохимический анализ крови – уровень креатинина, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и сывороточный уровень кальция, печеночные ферменты;
  • общий анализ мочи – микрогематурия;
  • коагулограмма;
  • цитологическое исследование мочи для исключения уротелиального рака.

Лучевая диагностика

Большую часть опухолей почки выявляют при УЗИ или КТ, выполняемых по другому поводу.

Выделяют солидные и кистозные образования почек.

Ультразвуковое исследование

УЗИ органов брюшной полости целесообразно применять в следующих случаях:

  • выявление объемного образования почки;
  • проведение дифференциальной диагностики между кистозным образованием и солидной опухолью;
  • оценка состояния зон регионарного и отдаленного метастазирования;
  • определение протяженности опухолевого тромбоза НПВ;
  • интраоперационная оценка локализации и размеров опухоли при выполнении резекции почки.

Диагностическая эффективность УЗИ зависит от стадии опухолевого процесса и варьирует от 79% при стадии T1a-b/T2 до 77–85% при стадии Т3а и 87–100% при стадии T3b-c.

Компьютерная томография

КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства позволяет диагностировать ПКР и получить информацию о:

  • строении и функции контралатеральной почки;
  • распространении первичной опухоли с выходом за пределы почки и/или вовлечением чашечно-лоханочной системы;
  • вовлечении венозной системы в поражение, распространении опухоли на почечную вену и НПВ;
  • увеличении регионарных лимфатических узлов;
  • состоянии надпочечников и других паренхиматозных органов.

КТ с контрастированием целесообразно применять для получения детальной информации об ангио-архитектонике почки у больных ПКР, которым планируется выполнить органосберегающее лечение.

Диагностическая эффективность КТ зависит от стадии опухолевого процесса и варьирует от 94% при стадии T1a-b/T2 до 93–95% при стадии Т3а и 98–100% при стадии T3b-c. Точность метода в диагностике увеличенных регионарных лимфатических узлов составляет от 83 до 88%.

Магнито-резонансная томография

МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства позволяет получить дополнительную информацию относительно:

  • выявления контрастирования опухолей почки (включая накопление контраста в сложных кистозно-солидных образованиях);
  • местнораспространенного опухолевого процесса;
  • изучения степени поражения венозной системы в случаях, если при КТ-исследовании затруднительно четко визуализировать распространение опухолевого тромба в НПВ и расположение его верхушки.

МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства также показана пациентам с аллергией на внутривенный контраст и беременным без нарушения функции почек. МРТ может быть альтернативой КТ у больных с наследственным ПКР, беспокоющимся о лучевой нагрузке.

Общая диагностическая точность метода в диагностике опухолевого тромбоза составляет 95–100%. Точность метода в диагностике
увеличенных регионарных лимфатических узлов составляет от 83 до 88%.

Другие виды исследований

Почечная артериография и кавография имеют ограниченные показания и используются в качестве дополнительных средств диагностики у отдельных пациентов. Ангиография выполняется при планируемой резекции почки, опухоли почки больших размеров, наличии опухолевого тромбоза НПВ, планируемой эмболизации почечной артерии.

Динамическая нефросцинтиграфия показана больным с малейшими признаками снижения функции почек с целью оптимизации планируемого лечения при необходимости сохранения почечной функции.

Раздельная оценка функции почек возможна с помощью динамической нефросцинтиграфии в следующих ситуациях:

  • когда фунция почек скомпрометирована и имеются увеличение уровня креатинина или сниженная СКФ;
  • когда функция почки клинически значима, т.е. у больных с единственной почкой, множественными опухолями или двусторонним ПКР.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) в настоящее время не является стандартным методом исследования. Роль ПЭТ в диагностике ПКР и последующем наблюдении за больными еще предстоит определить.

Исследования при метастатическом ПКР

На сегодняшний день считается, что большая часть метастазов в костях скелета и головном мозге имеют те или иные клинические проявления к моменту постановки диагноза, поэтому рутинное выполнение сканирования костей скелета и КТ головного мозга обычно не показано. Тем не менее при наличии соответствующих показаний (клинические или лабораторные признаки) могут быть выполнены следующие исследования:

  • сканирование костей скелета;
  • КТ органов грудной клетки (является наиболее точным методом выявления метастазов в легких);
  • рентгенография органов грудной клетки (при недоступности КТ);
  • КТ или МРТ головного мозга.

Классификация Босниака кистозных образований почки

В классификации Босниака кистозные образования почки делят на пять категорий в зависимости от данных КТ и МРТ, что позволяет оценить риск злокачественного перерождения. В этой классификации указывается также способ лечения в зависимости от категории кисты.

Категория по Босниаку Особенности Результат исследования
I Простая доброкачественная с тонкой стенкой, не содержит септ (перегородок) очагов обызвествлений и солидных компонентов. По плотности соответствует воде и не контрастируется Доброкачественная киста
II Доброкачественная киста, в которой могут быть немногочисленные тонкие септы. В стенке или септах возможны мелкие очаги обызвествления. Гомогенное гипоинтенсивное по сравнению с паренхимой образование диаметром менее 3 см, с четкими границами, не накапливающее контраст Доброкачественная киста
IIF В кистах, относящихся к этой категории, может быть больше тонких септ. Возможно незначительное контрастирование септ и стенки кисты, а также минимальное утолщение их. В кисте могут быть относительно крупные очаги обызвествления, имеющие нодулярную структуру, но не накапливающие контрастное вещество. Мягкотканные элементы, накапливающие контраст, отсутствуют. К этой категории относятся также расположенные полностью интраренально кистозные образования диаметром ≥3 см, не накапливающие контрастное вещество, имеющие четко очерченные границы и повышенную плотность Необходимо наблюдение больного.
Некоторые злокачественные
III Кистозные образования с неровными утолщенными стенками или септами, в которых может накапливаться контрастное вещество (контрастное усиление) Показано хирургическое лечение или
наблюдение в динамике. Более чем
в 50% случаев кисты III категории
бывают злокачественными
IV Явно злокачественные кисты, содержащие мягкотканный компонент, для которого характерно контрастное усиление Рекомендуется хирургическое
удаление. В основном это злокачественные новообразования

Биопсия опухоли почки

Чрескожную биопсию опухоли почки в настоящее время применяют в следующих случаях:

  • для гистологической верификации суспициозного опухолевого образования почки;
  • у выбранных пациентов с небольшой опухолью почки при выборе тактики активного наблюдения;
  • для получения гистологического исследования при выборе аблативных методов лечения;
  • для выбора наиболее подходящих препаратов таргетной терапии у больных метастатическим ПКР.

Возможно выполнение как толстоигольной, так и аспирационной чрескожной биопсии. Целью биопсии является определение злокачественности, гистологического варианта и степени дифференцировки оцениваемого новообразования почки. В большинстве случаев чрескожную биопсию выполняют под местной анестезией. В зависимости от локализации опухоли и конституции больного биопсию проводят под контролем УЗИ или КТ.

Целесообразно использовать иглы калибра 18 gauge для биопсии опухоли почки, поскольку их применение связано с низким количеством осложнений и позволяет обеспечить достаточное количество ткани для постановки диагноза в большинстве случаев. Должна применяться коаксиальная техника, позволяющая выполнить множественные биопсии и избежать риска имплантационных метастазов.

Толстоигольная биопсия более предпочтительна в диагностике злокачественного характера и гистологического типа ПКР по сравнению с тонкоигольной аспирационной биопсией. Количество необходимых биоптатов в настоящее время не определено, однако для обеспечения максимальной диагностической ценности биопсии необходимо получение по крайней мере двух биопсийных столбиков хорошего качества (нефрагментированных, длиной более 10 мм) без зон некроза. Выполнение биопсии из периферических областей предпочтительно для
больных с большими опухолями почки для исключения попадания в зону центрального некроза.

По результатам мета-анализа, включившего 57 исследований и 5228 больных, толстоигольная биопсия продемонстрировала высокую диагностическую эффективность, высокую специфичность (99,7%) и чувствительность (99,1%) в определении злокачественного характера опухолевых образований почки.

Хотя следует отметить, что 0–22% толстоигольных биопсий безрезультатны. Применение толстоигольной биопсии у больных с кистозными образованиями почки нецелесообразно в связи с низкой диагностической эффективностью.

Точность в определении морфологического варианта опухоли почки высокая. Медиана совпадения между гистологическим вариантом ПКР по результатам биопсии и планового морфологического исследования 90,3%. Оценка степени злокачественности опухоли при толстоигольной биопсии является сложной задачей.

Оценка степени дифференцировки по классификации Фурмана в биопсийном материале затруднительна (62,5%), но может быть улучшена с использованием упрощенной двухуровневой системы high-grade vs. low grade (87%). Частота осложнений чрескожной биопсии опухоли почки низка.

Спонтанно разрешающиеся субкапсулярные, перинефральные гематомы и гематурия являются наиболее частыми осложнениями и встречаются в 4,3% случаев по результатам мета-анализа, а клинически значимые кровотечения редки (0–1,4% и 0,7% по результатам метаанализа).

Общие рекомендации по диагностике больных ПКР

  • КТ и МРТ брюшной полости рекомендуется выполнять всем больным ПКР как для постановки диагноза, так и для стадирования
  • Больным ПКР необходимо выполнить КТ и МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастным усилением. Это наиболее информативные методы исследования, выполняемые для уточнения стадии опухолевого процесса перед выполнением хирургического вмешательства
  • КТ грудной клетки – наиболее чувствительный метод оценки состояния легких и средостения
  • Сцинтиграфия скелета не относится к рутинным методикам
  • Перед проведением аблационной и системной терапии (если ранее не было выполнено патогистологическое исследование) всегда необходимо выполнить чрескожную биопсию опухоли почки
  • Выполнение чрескожной биопсии почки при активно-выжидательной тактике необходимо, чтобы стратифицировать процесс наблюдения в отдаленном периоде в соответствии с результатами гистологического исследования опухоли
  • В тех случаях, когда показана биопсия, необходимо получить образцы хорошего качества с помощью коаксиальной методики, чтобы повысить безопасность биопсии и максимально увеличить ее информативность