Рак почки

1. 2019 «Renal cell carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up». Ann Oncol.

Алгоритм лечения

Лечение локальных или локальнорегиональных опухолей

Частичная нефрэктомия рекомендуется в качестве предпочтительного варианта лечения при опухолях размером ≤7 см, не выходящей за пределы органа (показания по выбору).

У пациентов с нарушенной функцией почек, двусторонними опухолями также рекомендуется частичная нефрэктомия.

Радиочастотная абляция, микроволновая абляция и криоабляция рекомендуются для лечения пациентов с небольшими кортикальными опухолями (≤3 см), особенно у пациентов с хрупкостью (frail), высоким хирургическим риском или с одной почкой, нарушенной функцией почек, наследственными формами карциномы или множественными двусторонними опухолями. Но до начала лечения рекомендуется биопсия почки для подтверждения злокачественности и уточнения подтипа.

У пациентов пожилого возраста с выраженной коморбидностью или с ожидаемо короткой продолжительностью жизни и солидными опухолями почек 7 см) лапароскопическая радикальная нефрэктомия является предпочтительным вариантом. Для опухолей (T3 и T4- местно-распространенная форма) открытая хирургическая радикальная нефрэктомия является стандартом медицинской помощи, даже если технически возможно удаление с помощью лапароскопического подхода.

Адреналэктомия или обширное удаление лимфатических узлов не рекомендуется, если при КТ брюшной полости не выявлено признаков инвазии в надпочечники или лимфатические узлы.

При наличии метастазов рекомендуется удаление метастазов и местные стратегии лечения (на основании решения мультидисциплинарной команды специалистов), включая радиационную терапию в виде облучения всего головного мозга (WBRT), традиционную лучевую терапию, стереотаксическую радиохирургию, стереотаксическую радиотерапию, лучевую терапию по методике «CyberKnife» и гипофракционированную лучевую терапию.

После метастазэктомии системное лечение не рекомендуется.

Хорошее общее состояние, одиночные или олигометастазы, метахронная форма рака с отсутствием прогрессирования > 2 года, отсутствие прогрессирования при системной терапии, низкий или средний балл по шкале Фурмана и полная резекция ассоциировались в исследованиях с благоприятным исходом после местного лечения метастазов из почечно-клеточного рака.

Системная терапия светлоклеточного рака почки

Терапия первой линии

Поскольку у некоторых пациентов наблюдается не быстропрогрессирующее течение заболевания, следует рассмотреть целесообразность определенного периода наблюдения за пациентом до начала лечения, особенно у пациентов с ограниченным бременем опухоли и незначительными симптомами.

Эффективность сунитиниба и пазопаниба была подтверждена в клинических исследованиях, и эти два ингибитора тирозинкиназы в настоящее время наиболее часто используются для лечения пациентов с небольшим и средним риском (по шкале стратификации риска неблагоприятных исходов).

Тивозаниб, селективный ингибитор рецептора фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), улучшает выживаемость без прогрессирования заболевания (особенно у пациентов с низким риском прогрессирования болезни по шкале стратификации риска), и одобрен Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA) в качестве препарата первой линии.

У пациентов с низким риском препараты, направленные на VEGF, должны оставаться стандартом лечения (сунитиниб, пазопаниб или бевацизумаб в сочетании с интерфероном).

Тивозаниб - это еще один препарат, который может рассматриваться как стандарт медицинской помощи, когда он доступен.

У пациентов со средним риском сочетание ниволумаба и ипилимумаба является новым стандартом медицинской помощи. Если эта комбинация недоступна, следует рекомендовать препараты, направленные на VEGF.

Кабозантиниб является еще одним вариантом лечения в этой группе пациентов, если он доступен.

У пациентов плохим прогнозом могут применяться комбинация ниволумаба и ипилимумаба, темсиролимус и ингибитор тирозинкиназы (сунитиниб или пазопаниб). Но Еastern Cooperative Oncology Group (ECOG) для пациентов с плохим прогнозом рекомендует только паллиативную помощь.

Терапия второй линии

После применения терапии первой линии (VEGF-таргетная терапия) могут быть назначены такие препараты как акситиниб, так и эверолимус, которые показали улучшение выживаемости без прогрессирования болезни по сравнению с сорафенибом (акситинибом) или плацебо (эверолимусом), сорафениб также может быть использован.

Если доступен только ниволумаб, его следует применять. Если доступны как ниволумаб, так и кабозантиниб, можно использовать любой препарат.

Комбинацию ленватиниба и эверолимуса следует рассматривать как приемлемый вариант, когда нельзя применить ниволумаб или кабозантиниб.

Если ни один из этих препаратов не доступен, можно использовать либо эверолимус, либо акситиниб.

Препараты третьей линии

У пациентов, которым уже проводилось лечение двумя ингибиторам тирозинкиназы, рекомендуется либо ниволумаб, либо кабозантиниб. Если ни один из этих препаратов не доступен, эверолимус остается приемлемым вариантом.

Пациентам, которые ранее лечились одним ингибитором тирозинкиназы и ниволумабом, рекомендуется кабозантиниб, если препарат доступен.

В отсутствие кабозантиниба можно использовать либо эверолимус, либо акситиниб.

У пациентов, которые ранее лечились одним ингибитором тирозинкиназы и кабозантинибом, рекомендуется ниволумаб, и приемлемым вариантом остается либо эверолимус, либо акситиниб.

Пациентам, которые ранее получали терапию, направленную на VEGF, и ингибитор белка-мишени рапамицина млекопитающих, сорафениб может быть назначен. Ниволумаб или кабозантиниб или ингибитор тирозинкиназы также могут быть рекомендованы в этой ситуации.

Последующее наблюдение за пациентами с высоким риском включает КТ грудной клетки и брюшной полости каждые 3–6 месяцев в течение первых 2 лет; ежегодное КТ рекомендуется для пациентов с низким риском.

Для пациентов с метастатическим раком во время системной терапии рекомендуется КТ с интервалом от 2 до 4 месяцев. Шкала «RECIST» является наиболее часто используемой для оценки эффективности лекарственного лечения.

Лекарственные препараты

Ингибиторы тирозинкиназы