Рак мочевого пузыря

МКБ-10
C67Злокачественное новообразование пузыря

1. 2016 Клинические рекомендации "Рак мочевого пузыря" (Российская общество урологов)

Алгоритм лечения

Поверхностный рак мочевого пузыря

Среди больных с впервые выявленным РМП у 70% имеется поверхностная опухоль. У 30% больных отмечается мультифокальное поражение слизистой оболочки мочевого пузыря. В 40–80% случаев после ТУР в течение 6–12 мес. развивается рецидив, а у 10–25% больных - инвазивный рак.

Поверхностный рак включает следующие нозологии:

  • Та – неинвазивная папиллярная карцинома (60%);
  • Tis – карцинома in situ (10%);
  • Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань (30%).

Цели лечения:

  • удаление существующей опухоли;
  • профилактика рецидива заболевания;
  • предотвращение развития инфильтративной опухоли.

Трансуретральная резекция мочевого пузыря

Лечение поверхностного РМП начинают с ТУР мочевого пузыря (за исключением больных с тотальным поражением мочевого пузыря, им показана цистэктомия). При ТУР удаляют все видимые опухоли. Отдельно удаляют экзофитный компонент и основание опухоли. Это необходимо для правильного установления стадии заболевания (рТ), так как в зависимости от результатов вырабатывают дальнейшую тактику лечения больного.

Осложнения ТУР мочевого пузыря:

  • кровотечения (интраоперационные и послеоперационные), иногда требующие открытого хирургического вмешательства;
  • перфорация стенки мочевого пузыря; внутрибрюшинная перфорация требует лапаротомии, дренирования брюшной полости, ушивания дефекта стенки мочевого пузыря.

Резекция мочевого пузыря

Значение открытой резекции при поверхностном РМП: может выполняться больным при больших размерах опухоли, расположенной вне шейки мочевого пузыря.

Дальнейшее ведение

В зависимости от прогностических факторов возникновения рецидива и прогрессирования вырабатывают дальнейшую тактику лечения больного.

Группа низкого риска: рТа, дифференцировка G1, единичная опухоль менее 3 см, отсутствие карциномы in situ, безрецидивный период не менее 3 мес. после ТУР. Риск прогрессирования опухоли в данной группе за 5 лет – 7,1%. Смертность от РМП за 10 лет – 4,3%.

Группа промежуточного риска. К этой группе относятся все больные, не вошедшие в группу низкого или высокого риска. В данной категории больных адъювантная внутрипузырная химиотерапия должна проводиться всем больным. Риск прогрессирования опухоли за 5 лет – 17,4%.

Смертность от РМП за 10 лет – 12,8%.

Группа высокого риска: рТ1, G3 множественные и рецидивные опухоли; карцинома in situ, а также большие опухоли (более 3 см), pTaG1G2 при возникновении рецидива в течение 6 мес. после операции; pTis, диффузный характер. Эта группа прогностически наиболее неблагоприятная.

Риск прогрессирования опухоли за 5 лет – 41,6%. Смертность от РМП за 10 лет – 36,1%. Адъювантная терапия должна проводиться всем больным. Предпочтение стоит отводить БЦЖ-терапии или ее комбинации с другими химиоиммунными препаратами. Эффективность внутрипузырной химиотерапии значительно ниже. Вариант выбора для данных пациентов при неэффективности комбинированного органосохраняющего лечения – цистэктомия.

Европейское общество урологов на основании анализа лечения 2596 пациентов с Та, Т1 в рандомизированных крупных исследованиях разработало шкалу оценки риска развития прогрессирования и рецидивирования в зависимости от факторов риска (степень дифференцировки опухоли, количество опухолей к моменту лечения, частота рецидивирования в течение первого года после ТУР мочевого пузыря, размеры первичной опухоли).

Оценки риска развития прогрессии и рецидивирования

Фактор Рецидив Прогрессия
Число опухолей
Единичная 0 0
2–7 3 3
более 8 6 3
Диаметр опухоли
менее 3 см 0 0
более 3 см 3 3
Категория
Та 0

0

Т1 1 4
Наличие ds
Нет 0 0
1 6
Степень дифференцировки (ВОЗ, 1973)
G1 0 0
G2 1 0
G3 2 5
Общий счет 0-17 0-23

Риск рецидива в зависимости от прогностических признаков

Риск рецидива Возможность рецидива в течение года (95% CI) Возможность рецидива в течение 5 лет (95% CI)
0 15% (10–19%) 31% (24–37%)
1-4 24% (21–26%) 46% (42–49%)
5–9 38% (35–41%) 62% (58–65%)
10-17 61% (55–67%) 78% (73–85%)

Риск прогрессирования в зависимости от прогностических признаков

Риск прогрессирования Возможность прогрессирования в течение года (95% CI) Возможность прогрессирования в течение 5 лет (95% CI)
0 0,2% (0–0,7%) 0,8% (0–1,7%)
2-6 1% (0,4–1,6%) 6% (5–8%)
7-13 5% (4–7%) 17% (14–20%)
14–23 17% (10–24%) 45% (35–55%)

Внутрипузырная БЦЖ-терапия

Вакцина БЦЖ – наиболее эффективный препарат, применение которого после ТУР приводит к снижению частоты возникновения рецидивов, по разным данным, в 32–68% случаев. Внутрипузырная БЦЖ-терапия – метод выбора, и его можно применять как самостоятельное лечение при раке in situ; эффективность, по данным литературы, достигает 70%. Лечение повышает продолжительность безрецидивного течения болезни.

Внутрипузырная БЦЖ-терапия – единственный метод, приводящий к снижению частоты прогрессирования поверхностного РМП. Точный механизм действия БЦЖ-терапии неизвестен. Показано, что контакт микобактерий со стенкой мочевого пузыря формирует локальный иммунный ответ против инфекционного агента, в котором задействованы Т-лимфоциты, ряд цитокинов, макрофаги. Данные реакции оказывают противоопухолевое действие.

Индукционные инстилляции вакцины БЦЖ классически выполняются в соответствии с эмпирической 6-недельной схемой, которая была предложена Моралесом в 1976 г. (шесть еженедельных инстилляций вакцины БЦЖ в дозе 120 мг). Для достижения оптимальной эффективности БЦЖ-терапия должна быть выполнена по регламентированной (поддерживающей) схеме. В мета-анализе положительный эффект наблюдался только у пациентов, получавших БЦЖ-терапию по поддерживающей схеме. Используется много различных поддерживающих режимов – от 10 инстилляций, проведенных в течение 18 нед, до 27 более чем за 3 года. С помощью мета-анализа невозможно было определить, какая поддерживающая схема БЦЖ была наиболее эффективной.

Основываясь на данных мета-анализа, Боуль и соавт. пришли к выводу, что преимущество БЦЖ перед митомицином С в предупреждении развития рецидива и прогрессирования появляется только при применении БЦЖ-терапии продолжительностью не менее одного года.

Оптимальное количество, частота и длительность поддерживающих индукционных инстилляций остаются неизвестными.

Однако результаты рандомизированного клинического исследования, куда вошли 1355 пациентов, показали, что проведение поддерживающей БЦЖ-терапии в течение трех лет с использованием полной дозы вакцины снижает частоту рецидивирования по сравнению с одним годом лечения пациентов из группы высокого риска, но это не относится к пациентам со средним риском. Не наблюдалось различий при срав- нении показателей прогрессирования или общей выживаемости. Положительный эффект от двух дополнительных лет поддерживающей терапии пациентов с высоким риском должен быть соизмерим с дополнительными расходами и неудобствами.

Внутрипузырная БЦЖ-терапия оказывает большее количество побочных эффектов по сравнению с внутрипузырной химиотерапией. Однако опасные побочные эффекты встречаются менее чем у 5% пациентов и в большинстве случаев могут быть эффективно излечены. Показано, что поддерживающая схема лечения не ассоциирована с повышенным риском побочных эффектов по сравнению с индукционным курсом терапии.

Системные осложнения могут развиваться после системной абсорбции лекарственного препарата. Таким образом, следует учитывать противопоказания к внутрипузырной инстилляции.

БЦЖ не назначается (абсолютные противопоказания):

  • в течение первых двух недель после ТУР;
  • у пациентов с макроскопической гематурией;
  • после травматичной катетеризации;
  • у пациентов с симптомами инфекции мочевыводящих путей.

Наличие лейкоцитурии или асимптоматической бактериурии не является противопоказанием к проведению БЦЖ-терапии, в этих случаях нет необходимости в проведении антибиотикопрофилактики.

БЦЖ следует использовать с осторожностью (относительные противопоказания) у иммунокомпрометированных пациентов (иммуносупрессия, ВИЧ), хотя некоторые небольшие исследования показали аналогичную эффективность и отсутствие увеличения количества осложнений по сравнению с неиммунокомпрометированными пациентами.

При описании побочных эффектов после БЦЖ следует указывать их тип и степень. Рекомендации для конкретных ситуаций представлены Международной группой по изучению РМП (IBCG) и группой испанских ученых.

Хотя БЦЖ-терапия является очень эффективным методом лечения, есть мнение, будто в связи с риском развития токсического эффекта не всем пациентам с РМП без инвазии в мышечный слой следует проводить лечение с использованием БЦЖ. В конечном счете выбор метода лечения зависит от риска развития рецидива и прогрессирования у каждого конкретного больного.

Порядок действий при возникновении побочных эффектов, связанных с внутрипузырной БЦЖ-терапией

Порядок действий при возникновении местных побочных эффектов (модифицированные IBCG)
Симптомы цистита
  • Ненаркотические анальгетики или НПВС
  • Если симптомы улучшаются в течение нескольких дней: продолжать инстилляции
  • Если симптомы сохраняются или ухудшаются: отложить инстилляции, сделать посев мочи, начать эмпирическую антибиотикотерапию
  • Если симптомы сохраняются даже при лечении антибиотиками, положительный посев мочи, лечение антибиотиками в соответствии с чувствительностью отрицательный посев мочи, фторхинолоны и инстилляции с противовоспалительной и обезболивающей целью 1 раз в сутки ежедневно в течение 5 дней (при необходимости повторить курс лечения)
  • Если симптомы сохраняются, противотуберкулезные препараты и кортикостероиды
  • Если нет ответа на лечение и/или сморщенный МП, радикальная цистэктомия
Гематурия
  • Сделать посев мочи для исключения геморрагического цистита, если присутствуют другие симптомы
  • Если гематурия сохраняется, выполнить цистоскопию для определения наличия опухоли МП
Симптоматический грануломатозный простатит
  • Редко присутствуют симптомы: сделать посев мочи
  • Фторхинолоны
  • Если хинолоны неэффективны: изониазид (300 мг в день) и рифампицин (600 мг в день) в течение 3 мес
  • Прекращение внутрипузырной терапии
Эпидидимоорхит
  • Сделать посев мочи и назначить хинолоны
  • Прекращение внутрипузырной терапии
  • Орхиэктомия, если сформировался абсцесс или нет ответа на проводимую терапию
Действия при возникновении системных побочных эффектов
Общее недомогание,
лихорадка
  • Обычно проходит в течение 48 ч с приемом или без жаропонижающих препаратов
Артралгии и/или артрит
  • Редкое осложнение и обусловлено аутоиммунной реакцией
  • Артралгия: лечение с применением НПВС
  • Артрит: НПВС и если нет/частичный ответ, перейти на кортикостероиды, высокие дозы хинолонов или противотуберкулезные препараты
Сохраняется лихорадка на высоких цифрах
(более 38,5°С, продолжительность более 48 ч)
  • Прекращение БЦЖ-инстилляций на длительное время
  • Немедленная оценка: посев мочи, анализы крови, рентгенологическое исследование органов грудной клетки
  • Немедленное лечение двумя и более противомикробными препаратами, в то время как проводится диагностика
  • Консультация у инфекциониста
БЦЖ-сепсис
  • Профилактика: выполнение первоначальной БЦЖ по меньшей мере через 2 нед после ТУР (если нет проявлений и симптомов гематурии)
  • Прекращение БЦЖ-терапии
  • При тяжелой инфекции: высокие дозы хинолонов или изониазида, рифампицина и этамбутола 1,2 г/сут ежедневно в течение б мес, раннее применение высоких доз кортикостероидов при сохранении симптомов
  • Рассмотреть эмпирические неспецифические антибиотики с учетом того, чтобы в спектр действия входили грамотрицательные бактерии и/или энтерококки
Аллергические реакции
  • Антигистаминные и противовоспалительные препараты
  • Применять высокие дозы хинолонов или изониазида и рифампицина для купирования присутствующих
    симптомов
  • Приостановить терапию до исчезновения реакции
  • БЦЖ не меняет естественного течения опухолей с низким риском развития рецидива и может рассматриваться как излишнее лечение для этой категории пациентов.
  • Пациентам с наличием опухолей с высоким риском развития рецидива, которым не выполняется радикальная цистэктомия, показана продолжительная БЦЖ-терапия в течение 1–3 лет с использованием полной дозы. Для пациентов с высоким риском развития рецидивов дополнительный положительный эффект от второго и третьего года терапии должен быть соизмерим с дополнительными расходами
    и неудобствами.
  • Для пациентов со средним риском БЦЖ-терапия в течение 1 года с использованием полной дозы более эффективна, чем химиотерапия, с целью предупреждения рецидивирования, однако у нее больше побочных эффектов, чем у химиотерапии. По этой причине оба вида лечения (БЦЖ-терапия и внутрипузырная химиотерапия) остаются возможным методом терапии. При окончательном выборе следует учитывать риск рецидивирования и прогрессирования для каждого пациента в отдельности, так же как и эффективность и побочные эффекты каждого метода лечения.

Внутрипузырная химиотерапия

Хотя внедренная в практику ТУР сама по себе может привести к полному удалению опухолей Та, Т1, они часто рецидивируют и могут прогрессировать в инвазивные формы. Высокая вероятность развития рецидива в первые три месяца показывает, что ТУР является недостаточной или провоцирует рецидивы у значительного числа пациентов. Поэтому необходимо рассматривать назначение адъювантной терапии всем пациентам. Применяют внутрипузырные инстилляции таких препаратов, как доксорубицин, эпирубицин, гемцитабин, митомицин С. Применение внутрипузырной химиотерапии приводит к снижению рецидивов, увеличению продолжительности безрецидивного течения, однако не сказывается на частоте прогрессирования процесса и выживаемости.

Показано, что ранняя послеоперационная однократная инстилляция способствует разрушению циркулирующих опухолевых клеток, образовавшихся в результате ТУР, оказывает абляционный эффект (химиорезекция) на остаточные опухолевые клетки в области резекции и на небольшие, упущенные из виду опухоли.

Мета-анализ данных 1476 пациентов показал, что одна немедленная послеоперационная инстилляция химиопрепаратов после ТУР достоверно снижает развитие рецидивов на 11,7% по сравнению с проведением только ТУР. У большинства пациентов (более 80%), вошедших в мета-анализ, была единичная опухоль.

Аналогичные данные представлены в двух более поздних исследованиях с подгрупповым анализом, согласно которому ранняя послеоперационная инстилляция является наиболее эффективной при опухолях с наиболее низкой тенденцией к рецидивированию, т.е. при единичной первичной или небольших опухолях.

Митомицин С, эпирубицин, доксорубицин оказывают положительный эффект в отсутствие сравнения эффективности между препаратами.

Данные одного подгруппового анализа и одного комбинированного анализа свидетельствуют о том, что ранняя инстилляция может оказать влияние на возникновение рецидивов даже при дальнейшем выполнении адъювантных инстилляций. Процедуры по предотвращению имплантации опухолевых клеток следует начинать в течение первых часов после их диссеминации. Тем не менее вполне вероятно, что непосредственные послеоперационные инстилляции более эффективны в предупреждении рецидивов, чем какие-либо другие инстилляции, следующие за непосредственной послеоперационной инстилляцией. Очевидно, необходимо больше исследований, сравнивающих непосредственно послеоперационные и отсроченные схемы проведения инстилляций.

Во всех исследованиях, изучавших эффективность однократной инстилляции, введения проводили в течение 24 ч. С целью максимального повышения эффективности ранней послеоперационной инстилляции следует разработать гибкие условия, позволяющие осуществить инстилляцию как можно раньше в послеоперационной палате или даже в операционной. Раннюю послеоперационную инстилляцию химиопрепаратов следует отменить в случаях явной или предполагаемой интра- или экстраперитонеальной перфорации, которая появляется в большинстве случаев после обширной ТУР; в ситуациях, сопровождающихся кровотечением, когда требуется орошение мочевого пузыря.

Среднему медицинскому персоналу необходимо давать четкие инструкции по контролю над свободным оттоком жидкости по мочевому катетеру после окончания инстилляции.

Необходимость в проведении дальнейшей адъювантной интравезикальной терапии зависит от прогноза рецидива заболевания. У пациентов с низким риском однократные ранние инстилляции снижают риск развития рецидивов и рассматриваются в качестве стандартного лечения. Им не требуется лечения до последующего рецидива. Однако для других пациентов однократная немедленная инстилляция является недостаточной из-за высокой вероятности развития рецидива и/или прогрессирования. Мета-анализ данных 3703 пациентов, включенных в 11 рандомизированных исследований, показал значительное снижение (на 44%) вероятности развития рецидивов в течение года при использовании химиотерапии по сравнению с ТУР. Это соответствует абсолютной разнице (на 13–14%) в количестве пациентов с рецидивами.

В проведенных рандомизированных исследованиях было показано преимущество БЦЖ-терапии по сравнению с внутрипузырной химиотерапией.

До сих пор остается спорным вопрос о продолжительности и частоте инстилляций химиопрепаратов. Из систематического обзора литературных данных по изучению РМП, где сравнивались различные режимы внутрипузырных инстилляций химиопрепаратов, можно сделать вывод, что идеальная продолжительность и интенсивность режимов остаются неопределенными из-за противоречивых данных. Имеющиеся данные не подтверждают проведения лечения продолжительностью более 1 года.

Схемы проведения дальнейшей внутрипузырной химиотерапии

  • Митомицин С: 40 мг, первая инстилляция в день выполнения ТУР, далее 1 раз в неделю интравезикально 6–10 доз. Экспозиция – 1–2 ч. Частота рецидива после лечения – 10–41%.
  • Доксорубицин: 30–50 мг ежедневно, № 10, либо 20–50 мг 3 раза в неделю. Частота рецидива – 25–56%.
  • Эпирубицин: 30–80 мг ежедневно, № 3, 4 суток перерыв, еще 3 инстилляции. Экспозиция – 1–2 ч. Частота рецидива после адъювантной химиотерапии составляет 25–56%.
  • Гемцитабин: 1000–3000 мг 1–2 раза в неделю, № 6. Экспозиция – 1–2 ч. Частота полного ответа – 22–56% (II стадия исследования).

Рекомендации

  • Немедленная однократная химиотерапия рекомендована при опухолях, у которых предполагается низкий или средний риск развития рецидива и прогрессирования
  • Пациентам с опухолями Та с низким риском развития рецидива немедленная однократная химиотерапия рекомендована в качестве полной (завершенной) адъювантной терапии
  • Пациентам с опухолями Та, Т1 со средним риском развития рецидивов немедленная однократная химиотерапия должна быть продолжена введением вакцины БЦЖ в течение 1 года с использованием полной дозы БЦЖ или дальнейшими инстилляциями химиопрепаратов в течение 1 года (максимальная продолжительность)
  • Пациентам с опухолями с высоким риском развития рецидива и прогрессирования показана внутрипузырная БЦЖ- терапия с использованием полной дозы в течение 1–3 лет
  • Пациентам с РМП эпителия простатической части уретры методом выбора является ТУР простаты с последующими внутрипузырными инстилляциями БЦЖ
  • В отношении пациентов с самым высоким риском прогрессирования опухоли в качестве варианта лечения следует рассмотреть выполнение срочной радикальной цистэктомии
  • При БЦЖ-рефрактерных опухолях показана радикальная цистэктомия
  • Выполнение однократной немедленной химиотерапии должно быть запрещено в случаях явной или подозреваемой интра- или экстраперитонеальной перфорации (после обширной ТУР или кровотечения, требующего орошения мочевого пузыря)
  • Оптимальная схема дальнейшей внутрипузырной химиотерапии и ее продолжительность не определены и не должны превышать 1 года
  • При проведении внутрипузырной химиотерапии рекомендуется использовать лекарственные препараты при оптимальной pH и поддерживать концентрацию ЛП в течение инстилляции при снижении потребления жидкости
  • Продолжительность индивидуальной инстилляции должна быть 1–2 ч
  • Абсолютные противопоказания к проведению внутрипузырной инстилляции БЦЖ: в течение первых 2 нед после ТУР; пациентам с макроскопической гематурией; после травматичной катетеризации; пациентам с наличием симптомов инфекции мочевыводящих путе
  • При описании побочных эффектов после внутрипузырной инстилляции БЦЖ необходимо отражать их тип и степень

Фотодинамическая терапия

После внутривенного введения фотосенсибилизатора с помощью лазера проводят обработку слизистой оболочки мочевого пузыря. В ряде работ сообщается об уменьшении количества рецидивов после фотодинамической терапии, в настоящее время отрабатываются схемы и накапливается материал. Дозы препаратов, сроки и режимы лечения зависят от распространенности опухоли по слизистой оболочке мочевого пузыря, характера фотосенсибилизатора и доз лазерного излучения. Данный метод лечения выступает в настоящее время как вариант второй линии противоопухолевой терапии поверхностного РМП.

Лучевая терапия

Неэффективна при поверхностном раке мочевого пузыря.

Радикальная цистэктомия

Если цистэктомия показана до гистологического подтверждения перехода в инвазивную опухоль, радикальная цистэктомия может быть разделена на срочную (незамедлительную – сразу после установления диагноза РМП без инвазии в мышечный слой) и раннюю (после неэффективной БЦЖ-терапии). Есть несколько причин для рассмотрения радикальной цистэктомии в качестве метода лечения отобранных
пациентов с РМП без инвазии в мышечный слой:

  • точное стадирование опухолей Т1 посредством ТУР низкое, несмотря на то что у 27–51% пациентов инвазивная опухоль исчезает при радикальной цистэктомии;
  • как показывает опыт, у некоторых пациентов с неинвазивными опухолями наблюдается прогрессирование в инвазивные формы;
  • ретроспективно показано, что пациентам с РМП с высоким риском развития рецидива лучше провести раннюю, чем отсроченную, цистэктомию рецидива опухоли после первоначального лечения с использованием ТУР и БЦЖ, так как при этом становятся лучше показатели выживаемости.

Потенциальный положительный эффект от радикальной цистэктомии должен быть соизмеримым с возможными рисками, показателями заболеваемости. Необходимо учитывать влияние радикальной цистэктомии на качество жизни пациентов.

Целесообразно предлагать немедленную радикальную цистэктомию тем пациентам с неивазивным раком, у которых самый высокий риск прогрессирования опухоли.

К ним относятся:

  • многочисленные и/или большие (более 3 см) опухоли Т1, опухоли с высокой степенью рецидивирования (G3);
  • опухоли Т1, опухоли с высокой степенью рецидивирования (G3) и сопутствующим РМП;
  • рецидивирующие опухоли Т1, опухоли с высокой степенью рецидивирования (G3);
  • микропапиллярный вариант уротелиальной карциномы.

Радикальная цистэктомия настоятельно рекомендуется пациентам с БЦЖ-рефрактерными опухолями. Отсрочка в выполнении радикальной цистэктомии может привести к снижению показателей выживаемости. У пациентов, которым радикальная цистэктомия проводится при морфологическом подтверждении наличия опухоли без инвазии в мышечный слой, показатель пятилетней безрецидивной выживаемости превышает 80%.

Рекомендации по лечению при неэффективной БЦЖ-терапии и рецидивов после БЦЖ

Категория Рекомендации по лечению
БЦЖ-рефрактерная опухоль
  • Радикальная цистэктомия
  • Применение органосохраняющих
    технологий у пациентов, не подходящих для цистэктомии
Высокая степень рецидивирования после БЦЖ-терапии
  • Радикальная цистэктомия
  • Повторение курса БЦЖ
  • Органосохраняющие технологии мочевого пузыря
Невысокая степень рецидивирования после БЦЖ-терапии вследствие наличия первичных опухолей со средним риском рецидивирования
  • Повторение БЦЖ-терапии или внутрипузырной химиотерапии
  • Радикальная цистэктомия

Наблюдение за пациентами с опухолями мочевого пузыря без инвазии в мышечный слой

Учитывая риск рецидивирования и прогрессирования, пациенты с опухолями Та, Т1 мочевого пузыря и с РМП нуждаются в дальнейшем наблюдении; частота и продолжительность цистоскопии и других методов визуализации зависят от индивидуальной степени риска для пациента.

При планировании схемы и методов наблюдения необходимо учитывать следующие аспекты:

  • быстрое обнаружение рецидива инвазивной и неинвазивной опухоли с высокой степенью рецидивирования имеет решающее значение, потому что промедление в диагностике и терапии может быть опасно для жизни;
  • рецидив опухоли в группе низкого риска почти всегда низкой стадии и низкой степени. Небольшие, неинвазивные (Та), низкой степени папиллярные рецидивы не представляют непосредственной опасности для пациентов, и раннее выявление не считается обязательным для успешной терапии;
  • фульгурация небольших папиллярных рецидивов в амбулаторных условиях может быть безопасным вариантом лечения, который снижает терапевтическую нагрузку. Некоторые авторы настаивают на временном наблюдении в отдельных случаях;
  • результаты первой цистоскопии через 3 мес после ТУР являются очень важными прогностическими показателями рецидивирования и прогрессирования опухоли. У всех пациентов с РМП Та, Т1 первая цистоскопия всегда должна выполняться через 3 мес после ТУР;
  • у опухолей с низким риском наблюдается низкий риск развития рецидива в течение 5 лет наблюдения. Может быть рассмотрено прекращение
    выполнения цистоскопии или замена ее на менее инвазивные методы;
  • среди опухолей изначально со средним или высоким риском возникновение рецидивов спустя 10 лет наблюдения является обычной ситуацией, поэтому рекомендовано пожизненное наблюдение;
  • риск возникновения рецидива заболевания в верхних мочевыводящих путях увеличивается у пациентов с многочисленными опухолями и с опухолями с высоким риском рецидивирования;
  • положительные результаты анализа мочи оказывают положительное влияние на качество выполнения последующих цистоскопий. Это подтверждает дополнительную роль анализов мочи в течение периода наблюдения.

Из-за отсутствия неинвазивного метода, который смог бы заменить цистоскопию, для последующего наблюдения используют регулярные цистоскопии. Проведено недостаточно рандомизированных исследований, которые изучали бы возможность безопасного снижения частоты последующих цистоскопий. Таким образом, следующие рекомендации основаны преимущественно на ретроспективном опыте.

Схема лечения поверхностного рака мочевого пузыря представлена на рис. 3.

Рекомендации

  • Наблюдение за опухолями Та, Т1 основано на регулярном проведении цистоскопи
  • Пациентам с опухолями Та с низким риском развития рецидива должна быть проведена цистоскопия через 3 мес.
  • Если результат отрицательный, последующую цистоскопию рекомендуется проводить через 9 мес., а затем ежегодно в течение 5 лет
  • Пациентам с опухолями высокого риска рецидивирования должны быть проведены цистоскопия и цитологическое исследование мочи через 3 мес. Если результат отрицательный, последующую цистоскопию и цитологическое исследование необходимо повторять каждые 3 мес в течение 2 лет и затем каждые 6 мес до 5 лет, а затем 1 раз в год
  • У пациентов с опухолями Та, Т1 со средним риском развития рецидива должны быть промежутки между последующими наблюдениями с использованием цистоскопии и цитологического исследования, адаптированных в соответствии с персональными и субъективными факторами
  • При опухолях с высоким риском развития рецидива рекомендовано ежегодное (регулярное) обследование верхних мочевыводящих путей (КТ-урография или внутривенная урография)
  • Следует выполнять эндоскопию и биопсию мочевого пузыря под анестезией, если при проведении цистоскопии врачом получены подозрительные результаты или если есть положительные результаты цитологического исследования мочи
  • В процессе наблюдения за пациентами с положительными результатами цитологического исследования и без видимой опухоли мочевого пузыря рекомендуется проведение мультифокальной биопсии или биопсии с использованием ФДИ (если оборудование позволяет) и исследование экстравезикальных локализаций (КТ-урография, биопсия простатической части уретры)

Инвазивный рак мочевого пузыря

Оперативное лечение

Ведущее значение в лечении больных инвазивным раком мочевого пузыря имеет оперативное лечение.

Стандартный хирургический подход к лечению этих больных – радикальная цистэктомия. Несмотря на лучшие онкологические результаты радикальной цистэктомии, актуальными остаются органосохраняющие операции (ТУР, резекция мочевого пузыря).

Радикальная цистэктомия

Для мужчин стандартный объем радикальной цистэктомии – удаление единым блоком мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной и паравезикальной клетчаткой, предстательной железы с семенными пузырьками, двусторонняя тазовая (подвздошно-обтураторная) лимфаденэктомия. При опухолевом поражении простатической части уретры выполняют уретерэктомию.

В отношении женщин стандартный объем радикальной цистэктомии включает двустороннюю тазовую лимфаденэктомию и переднюю экзентерацию таза: удаление мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной и паравезикальной клетчаткой, удаление матки с придатками, резекцию передней стенки влагалища.

Поскольку при стандартной радикальной цистэктомии у мужчин возникает эректильная дисфункция, возможно выполнение нервосберегающей операции с сохранением кавернозных сосудисто-нервных пучков.

Данная методика обеспечивает сохранение потенции 60% больных.

В настоящее время имеются данные о возможности выполнения радикальной цистэктомии с помощью робот-ассистированной техники.

Для определения точного места роботической техники выполнения радикальной цистэктомии необходимо проведение дальнейших исследований. Несмотря на это, сегодня лапароскопическая цистэктомия и тазовая лимфаденэктомия (с роботической ассистенцией или без таковой) с экстракорпоральным этапом отведения мочи являются возможной опцией хирургического лечения инвазивного РМП.

Осложнения после радикальной цистэктомии

Общее число осложнений составляет 9,7–30,0%. Частота гнойно-септических осложнений достигает 0,28–30%. Летальность после цистэктомии – 1,2–5,1%. Интраоперационные осложнения достигают 5,3–9,7%. Кровотечения составляют 3–7%. Ранения прямой кишки при наличии лучевой терапии в анамнезе – 20–27%, без лучевой терапии – 0,5–7,0%.

Послеоперационные осложнения:

  • лимфорея (0–3% случаев);
  • кишечная непроходимость (1–5%);
  • желудочно-кишечные кровотечения (1,5–2%);
  • поздние послеоперационные осложнения в виде эректильной дисфункции (30–85%);
  • лимфоцеле (0,1–2,6%);
  • грыжи передней брюшной стенки (1,5–5,0% случаев).

Наиболее типичные операции

Реконструктивно-пластические операции – неотъемлемый компонент лечения РМП во всех случаях, когда страдает резервуарная функция.

Необходимо, чтобы выбранный способ деривации мочи обеспечивал больному высокий уровень качества жизни, наименьшее количество послеоперационных осложнений.

Классификация видов деривации мочи:

  • наружное отведение мочи (уретерокутанеостомия, кишечная пластика с формированием «сухих» и «влажных» стом);
  • отведение мочи в непрерывный кишечник (уретеросигмостомия, операция Mainz pouch II);
  • создание мочевых резервуаров, обеспечивающих возможность самостоятельного контролируемого мочеиспускания.

Наиболее распространенные методики отведения мочи с неконтролируемым отделением мочи:

  • операция типа Бриккера (уретероилеокутанеостомия) – операция по отведению мочи в выделенный участок подвздошной кишки. Широко распространенная методика. Показания: отведение мочи после цистэктомии;
  • уретерокутанеостомия – самый простой способ отведения мочи.

Показание:

  • отведение мочи у пациентов с генерализованным или обширным местнораспространенным процессом.

Основные осложнения после операции:

  • пиелонефрит;
  • хроническая почечная недостаточность;
  • стеноз устьев мочеточников;
  • стеноз стомы;
  • кожные изменения вокруг стомы (мацерация, грибковое поражение).

Предпочтение следует отдавать формированию удерживающего резервуара с выведением уростомы на переднюю брюшную стенку или ортотопической пластике мочевого резервуара. Операция проводится при опухолевом поражении уретры ниже семенного бугорка, т.е. в случаях низкой резекции уретры.

Субстрат для гетеротопической пластики – илеоцекальный угол (Indiana, Florida, Mainz, Charleston, LeBag, Duke).

Осложнения:

  • пиелонефрит;
  • кишечная непроходимость;
  • стеноз мочеточниково-резервуарных анастомозов;
  • стеноз стомы;
  • кожные изменения вокруг стомы.

При наружном отведении мочи необходимо принимать во внимание обеспеченность мочеприемниками.

Наиболее перспективный метод отведения мочи – формирование ортотопических мочевых резервуаров, обеспечивающих контролируемое мочеиспускание по нативной уретре.

Для создания ортотопического мочевого резервуара предложено использовать:

  • подвздошную кишку (методики Hautmann, МНИОИ им. П.А. Герцена TPouch, Studer, HemiKock, Carney);
  • илеоцекальный угол (Mainz);
  • восходящую ободочную кишку (LeBag);
  • сигмовидную кишку (Reddy).

Противопоказания к операции:

Наиболее частые осложнения:

  • дневное недержание мочи (5,4–30,0%);
  • ночное недержание мочи (18,6–39,0%);
  • пиелонефрит;
  • метаболические осложнения (гиперхлоремический ацидоз);
  • конкрементообразование;
  • стриктура резервуарно-уретрального анастомоза.

Общая пятилетняя выживаемость после цистэктомии составляет 40–60%:

  • рТ1 – 75–83%;
  • рТ2 – 63–70%;
  • рТ3а – 47–53%;
  • рТ3b – 31–33%;
  • рТ4 – 19–28%.

Органосохраняющие операции

Их необходимо дополнять неоадъювантной и адъювантной химиотерапией, химиолучевым лечением.

Заключение

  • Радикальная цистэктомия у пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря является методом, способным излечить заболевание
  • Показатели смертности и морбидности ниже в центрах с большим опытом выполнения радикальной цистэктомии
  • Региональные лимфатические узлы должны быть удалены в ходе выполнения радикальной цистэктомии
  • Расширенная лимфаденэктомия улучшает показатели выживаемости после радикальной цистэктомии по сравнению со стандартной методикой
  • Выполнение радикальной цистэктомии не должно включать удаление уретры, которая может служить в дальнейшем для отведения мочи
  • Тип отведения мочи не оказывает влияния на онкологические результаты
  • Лапароскопическая и робот-ассистированная цистэктомия может применяться, однако до сих пор остается в фазе изучения
  • У пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря старше 80 лет выполнение радикальной цистэктомии является опциональным методом
  • Радикальная цистэктомия рекомендована к выполнению пациентам высокого риска с раком мочевого пузыря Т2–Т4а, N0M0
  • Нельзя откладывать выполнение радикальной цистэктомии более чем на 3 мес в связи с высоким риском прогрессирования заболевания и раковоспецифической смерти
  • Лучевая терапия до оперативного лечения нецелесообразна при выборе оперативного лечения с отведением мочи
  • Выполнение лимфаденэктомии должно являться частью радикальной цистэктомии. Рекомендовано выполнение расширенной техники
  • Целесообразно сохранение уретры в отсутствие позитивного хирургического края
  • Лапароскопическая и робот-ассистированная техника могут применяться для лечения больных инвазивным РМП. Однако на сегодняшний день нет убедительных данных о преимуществе минимально инвазивных методик в функциональных и/или онкологических аспектах
  • Пациент должен быть полностью информирован обо всех достоинствах и возможных рисках радикальной цистэктомии
  • Предоперационная подготовка кишечника не обязательна
  • Ортотопическая пластика должна быть предложена каждому пациенту в отсутствие противопоказаний и опухоли мочеиспускательного канала

Резекция мочевого пузыря

Показания к выбору органосохраняющего хирургического и комплексного лечения должны вырабатываться только в высокоспециализированном онкологическом стационаре при наличии комплекса флуоресцентной уточняющей диагностики, позволяющей оценивать состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, и современных диагностических методов, направленных на диагностику регионарных и отдаленных метастазов на различных этапах мониторинга, а также возможности длительного и тщательного наблюдения за больным. Оперативное вмешательство должно выполняться чрезбрюшинным доступом с целью тщательной ревизии органов брюшной полости и зон метастазирования.

Условия проведения резекции мочевого пузыря:

  • одиночная и единичная опухоли мочевого пузыря, локализующиеся вне шейки мочевого пузыря;
  • уровень инвазии опухоли Т2а–b;
  • степень дифференцировки опухоли G1–2;
  • отсутствие данных уточняющей диагностики, включающей комплекс флуоресцентного исследования (флуоресцентная диагностика с локальной флуоресцентной спектроскопией) и множественную биопсию из зон свечения с повышенным уровнем диагностического параметра, о наличии злокачественной опухоли мочевого пузыря вне основной опухоли мочевого пузыря и мочеиспускательного канала;
  • молодой и работоспособный возраст пациента;
  • нормальный показатель простатоспецифического антигена (ПСА) (исследование общей и свободной фракции крови);
  • повышенный уровень ПСА крови;
  • отрицательный результат многоточковой биопсии предстательной железы;
  • отсутствие в анамнезе указаний на резекцию мочевого пузыря, или чреспузырную аденомэктомию, или чреспузырное удаление конкрементов мочевого пузыря;
  • отсутствие в анамнезе указаний на лучевую терапию на область малого таза;
  • отсутствие протяженных стриктур мочеиспускательного канала.

При возможности проводится тщательный мониторинг пациента.

Показания к проведению предоперационной и послеоперационной полихимиотерапии в плане комплексного органосохраняющего лечения:

  • одиночная и единичные опухоли мочевого пузыря, локализующиеся вне шейки мочевого пузыря с макрогематурией или без таковой;
  • уровень инвазии опухоли Т3а–b;
  • степень дифференцировки опухоли G1–2;
  • отсутствие данных уточняющей диагностики, включающей комплекс флюоресцентного исследования (флюоресцентная диагностика с локальной флуоресцентной спектроскопией) и множественную биопсию из зон свечения с повышенным уровнем диагностического параметра, о наличии злокачественной опухоли мочевого пузыря вне основной опухоли мочевого пузыря и мочеиспускательного канала;
  • молодой и работоспособный возраст пациента;
  • отсутствие данных о тяжелой степени нарушения паренхиматозновыделительной функции обеих почек;
  • нормальный показатель ПСА (исследование общей и свободной фракции крови);
  • повышенный уровень ПСА крови;
  • отрицательный результат многоточковой биопсии предстательной железы;
  • отсутствие в анамнезе указаний на проводимую системную полихимиотерапию;
  • отсутствие в анамнезе указаний на резекцию мочевого пузыря, или чреспузырную аденомэктомию, или чреспузырное удаление конкрементов мочевого пузыря;
  • отсутствие в анамнезе указаний на лучевую терапию на область малого таза;
  • отсутствие протяженных стриктур мочеиспускательного канала.

При возможности проводится тщательный мониторинг пациента.

Осложнения:

  • несостоятельность швов;
  • формирование мочевого свища;
  • острый пиелонефрит;
  • нагноение послеоперационной раны.

В 38–76% случаев возникает рецидив заболевания, пятилетняя выживаемость составляет 32,5–79%.

Трансуретральная резекция мочевого пузыря

Ряд авторов считают возможным выполнение ТУР больным Т2а-стадией при высокодифференцированных и умеренно дифференцированных опухолях. Частота рецидивов достигает 70%. ТУР мочевого пузыря комбинируют с адъювантной терапией, в первую очередь БЦЖ.

Рекомендация

Трансуретральная резекция мочевого пузыря изолированно не является методом, позволяющим излечивать заболевание в большинстве случаев

Химиотерапия

К химиотерапии чувствителен переходно-клеточный РМП.

Неоадъювантная химиотерапия

Проводят перед хирургическим или лучевым лечением.

Цели неоадъювантной химиотерапии:

  • уменьшение объема опухоли;
  • воздействие на субклинические микрометастазы;
  • повышение резектабельности опухоли;
  • повышение выживаемости.

Главное преимущество неоадъювантной химиотерапии – возможность оценить ее воздействие на первичный очаг, что может влиять на тактику дальнейшего лечения. Неоадъювантная химиотерапия играет важную роль в последующем решении об органосохраняющем лечении.

Показание к неоадъювантной химиотерапии – стадии рака Т2–Т4а.

По результатам рандомизированных исследований было проведено три мета-анализа, которые продемонстрировали статистически значимое увеличение общей выживаемости на 5% у пациентов, получавших неоадъювантную химиотерапию. Стандартными режимами для проведения неадъювантной химиотерапии являются MVAC, CMV и GC.

Таким образом, последние данные свидетельствуют в поддержку проведения неоадъювантной химиотерапии больным Т2-Т4a/cN0/cM0-стадиями при наличии сохраненной функции почек (клиренс креатинина более 60 мл/мин) и общего удовлетворительного состояния (ECOG менее 2).

Рекомендация

Химиотерапия в качестве монотерапии не рекомендована как терапия первой линии больным с инвазивным раком мочевого пузыря

Адъювантная химиотерапия

В настоящее время продолжается дискуссия о целесообразности проведения адъювантной химиотерапии больным с высоким риском развития рецидива заболевания после радикальной (R0) цистэктомии (при опухолях рТ3–4 и/или метастатическом поражении регионарных лимфоузлов (N+) и отсутствии клинически определяемых отдаленных метастазов). Некоторые авторы считают, что адъювантная химиотерапия позволяет улучшать отдаленные результаты лечения в данной группе больных в среднем на 20–30%. Однако вопрос о целесообразности адъювантного лечения, оптимальном режиме химиотерапии и сроках ее проведения остается предметом клинических исследований. В настоящее время нет достаточно убедительных доказательств в пользу рутинного применения адъювантной химиотерапии.

Рекомендация

Адъювантная химиотерапия рекомендована к применению в рамках клинических исследований, но не в качестве рутинного метода лечения

Лучевая терапия

Воздействию лучевой терапии подлежат переходно-клеточные и плоскоклеточные опухоли.

Самостоятельная лучевая терапия

Проводят больным инвазивным переходно-клеточным РМП, которым по местной распространенности процесса, соматическому состоянию или вследствие отказа не выполнялась радикальная цистэктомия.

Лучевой терапии могут быть подвергнуты больные с нормальной функцией мочевого пузыря, достаточной емкостью мочевого пузыря и в отсутствие инфекции мочевыводящих путей.

В большинстве случаев проводят дистанционную лучевую терапию, однако больным с небольшими (менее 5 см) солитарными образованиями может быть выполнена брахитерапия. Подведенная суммарная очаговая доза менее 60 Гр малоэффективна. По данным разных авторов, пятилетняя выживаемость колеблется в пределах 24–46%. При стадии Т2 пятилетняя выживаемость составляет 25,3–59,0%, при стадии Т3 – 9–38%, при стадии Т4 – 0–16%. Ответ на проведенное лечение наблюдается у 35–70% больных. Частота развития местных рецидивов составляет около 50%.

Осложнения возникают у 15% больных, наиболее распространенными были цистит, гематурия, дизурические явления, проктит, диарея. Более чем у 2/3 мужчин развивается эректильная дисфункция.

Проведен анализ результатов рандомизированных исследований, в которых сравнивалась выживаемость больных после лучевой терапии и оперативного лечения, которая была выше при оперативном лечении. Однако данный вывод основан на небольшом количестве исследований и включенных в них больных.

Предоперационная лучевая терапия

Цели: снижение степени инвазии опухоли и предотвращение развития местного рецидива после хирургического вмешательства.

Суммарная очаговая доза составляет от 20 до 45 Гр. В ряде проведенных исследований отмечают снижение числа местных рецидивов после проведенной предоперационной терапии, однако в других исследованиях не отмечено ее влияния на выживаемость и частоту местного рецидивирования.

Послеоперационная лучевая терапия

Показания: местнораспространенные опухоли (рТ3–4) и наличие положительного хирургического края.

Подведенная суммарная очаговая доза составляет 50–60 Гр. Выполняют в срок до 4 нед после операции.

В связи с изменением топографо-анатомических соотношений после удаления мочевого пузыря отмечают увеличение постлучевых осложнений, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта. Эффективность послеоперационной лучевой терапии не доказана.

Схема лечения инвазивного рака мочевого пузыря представлена на рис. 4.

Метастатический рак мочевого пузыря

РМП метастазирует как лимфогенным, так и гематогенным путем.

Лимфогенные метастазы:

  • обтураторные лимфатические узлы – 74%;
  • наружные подвздошные лимфатические узлы – 65%;
  • пресакральные лимфатические узлы – 25%;
  • общие подвздошные лимфатические узлы – 20%;
  • паравезикальные лимфатические узлы – 16%.

Гематогенные метастазы:

  • печень – 38%;
  • легкие – 36%;
  • кости –27%;
  • надпочечники – 21%;
  • кишечник – 13%.

Химиотерапия

Приблизительно 10–15% пациентов на момент постановки диагноза уже имеют отдаленные метастазы и у 30% больных инвазивным РМП развивается рецидив заболевания (местный рецидив и/или отдаленные метастазы) после радикального лечения. До разработки эффективных схем химиотерапии медиана выживаемости больных с отдаленными метастазами переходно-клеточного рака составляла 3–6 мес.

Прогностические факторы и выбор терапии

РМП относится к химиочувствительным опухолям. Частота объективных ответов различается в зависимости от прогностических факторов и распространения болезни до начала терапии. К независимым факторам, негативно влияющим на общую выживаемость при проведении химиотерапии, относятся статус по шкале Карновского более 80% и наличие висцеральных метастазов. Медиана продолжительности жизни пациентов в отсутствие всех факторов риска достигает 33, при наличии одного фактора – 13, при наличии двух факторов – 9 мес. В дальнейшем было установлено дополнительное прогностическое влияние уровня щелочной фосфатазы, числа зон, пораженных метастазами (более 3), и уровня гемоглобина менее 10 мг/дл.

Схемы химиотерапии при инвазивном раке мочевого пузыря

Схема химиотерапии Препарат Доза Путь введения Дни приема Длительность цикла, дни
Монотерапия Цисплатин 80–100 мг/м2 в/в 1-й 21
Монотерапия Карбоплатин AUC*= 6 в/в 1-й 21
Монотерапия Гемцитабин 1200 мг/м2/сут в/в 1-й, 8-й 21
Монотерапия Паклитаксел 200 мг/м2 в/в 1-й 21
Монотерапия Доцетаксел 100 мг/м2 в/в 1-й 21
Монотерапия (вторая линия) Винфлунин 320 мг/м2 в/в 1-й 1
CDDP+Gem Цисплатин
Гемцитабин
80–100 мг/м2
1000 мг/м2/сут
в/в
в/в
1-й
1, 8-й
21
MVAC Метотрексат
Винбластин
Доксорубицин
Цисплатин
30 мг/м2
3 мг/м2
30 мг/м2
70 мг/м2
в/в
в/в
в/в
в/в
1, 15, 22-й
2, 15-й, 22-й
2-й
2-й
28
HD-MVAC (высокодозный) Метотрексат
Винбластин
Доксорубицин
Цисплатин
Г-ксф
30 мг/м2
3 мг/м2
30 мг/м2
70 мг/м2
5 мкг/кг
в/в
в/в
в/в
в/в
п/к
1-й
2-й
2-й
2-й
3–7-й
15
MCAVI Метотрексат
Винбластин
Карбоплатин
30 мг/м2
3 мг/м2
AUC*= 4,5
в/в
в/в
в/в
1, 15, 22-й
2, 15, 22-й
1-й
28
Carbo+Gem Карбоплатин
Гемцитабин
AUC*=5
1000 мг/м2
в/в
в/в
1-й
1, 8-й
21

Осложнения:

  • нарушение функции почек;
  • нейропатия;
  • тошнота;
  • алопеция;
  • ототоксичность;
  • миелосупрессия;
  • периферическая нейропатия.

В 3–5% случаев возникает летальный исход от осложнений химиотерапии.

Рекомендации

  • Терапия первой линии
  • Применение цисплатин-содержащей комбинации препаратов
  • Комбинации с карбоплатином не рекомендованы
  • Терапия первой линии у пациентов, не подходящих для лечения цисплатином
  • Комбинация с карбоплатином рекомендована
  • Терапия второй линии
  • Винфлунин должен быть назначен при неэффективности химиотерапии цисплатин-содержащей комбинацией препаратов

Дальнейшее ведение

Рекомендуют придерживаться следующих алгоритмов динамического наблюдения.

При органосохраняющем лечении:

  • цистоскопическое исследование с цитологическим анализом мочи,УЗИ малого таза, брюшной полости, биохимический и общий анализы крови в первые 2 года 1 раз в 3 мес, в 3–4-й год 1 раз в 6 мес, затем 1 раз в год;
  • рентгенографическое исследование грудной клетки 1 раз в 6 мес;
  • КТ, МРТ, внутривенная урография 1 раз в 1–2 года.

При радикальной цистэктомии:

  • УЗИ малого таза, брюшной полости, почек, рентгенография грудной клетки, общий и биохимический анализы крови 1 раз в 3 мес в течение 1-го года, в следующие 3 года 1 раз в 6 мес, затем 1 раз в год;
  • КТ, МРТ, внутривенная урография 1–2 раза в год.

Сканирование костей скелета, КТ грудной клетки выполняют при подозрении на наличие отдаленных метастазов для динамического наблюдения за больными генерализованным РМП.

Лекарственные препараты

Антрациклины и родственные препараты

Аналоги пиримидина

Соединения платины

Алкалоиды растительного происхождения

Алкалоиды барвинка и его аналоги

Аналоги фолиевой кислоты