Рак легкого

Сокращения
МКБ-10
C34Злокачественное новообразование бронхов и легкого

1. 2014 Клинические рекомендации "Рак легкого" (Ассоциация онкологов России).

Медикаментозная терапия

Лекарственное противоопухолевое лечение больных НМРЛ

Адъювантная терапия

После радикальных операций, начиная с IB стадии НМРЛ, показано проведение адъювантной химиотерапии (ХТ), которая улучшает безрецидивную и общую 5-летнюю выживаемость. Адъювантную ХТ начинают не позднее 8 недель после операции при восстановлении пациента (ECOG 0–1). Могут быть использованы любые платиносодержащие комбинации с включением химиопрепаратов III поколения или этопозида, всего проводится 4 цикла лечения (таблица 2). Наиболее изученными и часто применяемыми комбинациями являются сочетания винорелбина и цисплатинагемцитабина и цисплатина, паклитаксела и карбоплатина. При неплоскоклеточном НМРЛ оправдано применение режима пеметрексед + цисплатин. При противопоказаниях к назначению цисплатина можно использовать карбоплатин.

Таблица 2. Режимы адъювантной и неоадъювантной химиотерапии НМРЛ

Винорелбин 25-30 мг/м2 в/в (или 60-80 мг/м2 внутрь) в 1-й и 8-й день + цисплатин 75 в/в в 1-й день 21-дневного цикла; до 4 циклов.
Этопозид 100 мг/м2 в/в в 1-й, 2-й и 3-й день + цисплатин 75 мг/м2 в/в в 1-й день 28-дневного цикла; до 4 циклов.
Паклитаксел 175-200 мг/м2 в/в в 1-й день + карбоплатин AUC 5–6 в/в в 1-й день 21-дневного цикла, до 4 циклов.
Доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день + цисплатин 75 мг/м2 в/в в 1-й день 21-дневного цикла; до 4 циклов.
Гемцитабин 1000 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й день + цисплатин 75 мг/м2 в/в в 1-й день 21-дневного цикла; до 4 циклов.
Пеметрексед 500 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й день 21-дневного цикла + цисплатин 75 мг/м2 в/в в 1-й день; до 4 циклов с премедикацией фолиевой кислотой и витамином В12 за 5–7 дней до начала каждого цикла (только неплоскоклеточный НМРЛ).

Таргетная терапия в адъювантном режиме не проводится.

Послеоперационная лучевая терапия у больных с R0 резекцией не проводится.

В случае невозможности проведения/отказа от хирургического лечения и/или лучевой терапии паллиативную химиотерапию применяют как самостоятельный вариант лечения (см. Лекарственное лечение больных с IV стадией).

IA; IB стадия

Адъювантная ХТ не проводится.

Наблюдение или адъювантная ХТ для больных высокого риска: опухоли > 4 cм, вовлечение висцеральной плевры, сосудистая инвазия, низкая дифференцировка, атипичная резекция, Nх моложе 75 лет.

II–IIIА стадии

При II стадии заболевания в случае невозможности проведения хирургического лечения проводится химиолучевая терапия, или лучевая терапия, или химиотерапия.

Неоадъювантная химиотерапия (2 курса) может рассматриваться у пациентов с IIIA – N2 (доказанный морфологически или при ПЭТ/КТ) стадией болезни в качестве этапа комбинированного лечения. Операцию необходимо выполнять не позднее 3-4 недель от последнего введения химиопрепаратов.

Адъювантная химиотерапия назначается во всех случаях N+ при отсутствии противопоказаний. Следует учитывать ослабленное состояние больных после операции.

IIА, IIIB стадии (неоперабельные)

Химиолучевая терапия является стандартным подходом при лечении больных НМРЛ с местнораспространенной, неоперабельной III стадией.

Одновременная химиолучевая терапия дает лучшие результаты по сравнению с последовательной, однако она более токсична и проводится больным с ECOG 0-1. Уровень достоверности доказательств – I.

При исходно нерезектабельной опухоли на первом этапе проводится одновременная химиолучевая терапия больным с ECOG 0–1. При ECOG 2 предпочтительнее последовательное использование двух методов с последующими 3–4 консолидирующими курсами химиотерапии.

Планируемая суммарная очаговая доза должна быть не менее 60 Гр.

Дистанционная лучевая терапия

Первичная опухоль

Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 60 Гр (КТ, ПЭТ)

Регионарные лимфатические узлы

Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 40-45 Гр (КТ, ПЭТ)

Оптимальный объем химиотерапии в составе химиолучевой терапии – еженедельное введение паклитаксела и цисплатина/карбоплатина. При невозможности использовать эти комбинации возможно применение комбинации этопозида и цисплатина/карбоплатина в еженедельном режиме. Возможно применение стандартной химиотерапии (паклитакселкарбоплатин 1 раз в 3 недели, пеметрексед + цисплатин 1 раз в 3 недели) одновременно с лучевой терапией.

Таблица 3. Режимы, часто применяемые в лечении IIIА, IIIB стадии НМРЛ в комбинации с лучевой терапией

Паклитаксел 50 мг/м2 в 1-й, 8-й, 15-й дни в/в + карбоплатин AUC-2 в 1-й, 8-й, 15-й дни в/в
Паклитаксел 50 мг/м2 в 1-й, 8-й, 15-й дни в/в + цисплатин 25 мг/м2 в 1-й, 8-й, 15-й дни в/в
Этопозид 100 мг/м2 в 1-й, 8-й, 15-й дни в/в + карбоплатин AUC-2 в 1-й, 8-й, 15-й дни в/в
Этопозид 100 мг/м2 в 1-й, 8-й, 15-й дни в/в + цисплатин 25 мг/м2 в 1-й, 8-й, 15-й дни в/в

При противопоказаниях к химиолучевому лечению проводится системная химиотерапия по принятым схемам (см. Химиотерапия первой линии при IV стадии), либо лучевая терапия.

IV стадия

Лечение назначается с учетом предиктивных и прогностических факторов.

Гистологический вариант опухоли и молекулярно-генетические характеристики являются важными факторами выбора варианта лечения. При выявлении активирующих мутаций гена EGFR (19 и 21 экзоны) или транслокаций ALK, ROS1 оптимальным является назначение таргетной терапии. Уровень достоверности доказательств – I (см. Молекулярно-направленная терапия НМРЛ EGFR +, ALK/ROS1+). При отсутствии драйверных молекулярно-генетических нарушений проводится ХТ (см. Химиотерапия первой линии при IV стадии).

Раннее начало поддерживающей и сопроводительной симптоматической терапии увеличивает продолжительность жизни.

Молекулярно-направленная терапия НМРЛ EGFR +, ALK/ROS1+ при IV стадии

  • Для пациентов с мутациями гена рецептора эпидермального фактора роста (EGFR+) в 19 или 21 экзонах в качестве терапии первой линии следует рассматривать ингибиторы тирозинкиназы EGFR (гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб). При выявлении мутации EGFR в 19 (Del) экзоне назначение афатиниба в первой линии лечения позволяет увеличить общую выживаемость в сравнении с химиотерапией.
  • Если мутация EGFR выявлена после начала ХТ первой линии, ХТ целесообразно завершить (при эффективности – после 4 курсов ХТ) и перейти на ингибиторы тирозинкиназы EGFR.
  • При транслокации ALK, ROS1 (метод диагностики – FISH, ИГХ, ПЦР) оптимальный режим первой линии лечения – кризотиниб по 250 мг 2 р/день до клинического прогрессирования или непереносимой токсичности. Препарат обладает высокой противоопухолевой активностью (объективный эффект превышает 60% ), в том числе и при метастазах в головной мозг. При выявлении транслокации ALK после начала 1 линии химиотерапии возможно продолжение ХТ до 4 циклов, затем оптимально перейти на кризотиниб, в отдельных случаях возможно динамическое наблюдение до прогрессирования с последующим переходом на кризотиниб.
  • Молекулярно-направленная терапия может быть назначена ослабленным больным (ECOG 3–4), имеющим в опухоли молекулярную мишень для ее применения.
  • Молекулярно-направленная (таргетная) терапия проводится непрерывно до появления клинических признаков прогрессирования процесса. Однако при локальном прогрессировании (олигометастатический процесс, например в головном мозге) оправдано и возможно продолжение лечения ингибиторами тирозинкиназ с одновременной лучевой терапией (в том числе стереотаксической лучевой терапией или радиохирургией) или в сочетании с оперативным удалением солитарного очага.
  • Периодичность обследования больных в процессе молекулярно-направленной терапии – 1 раз в 3 мес. или по клиническим показаниям.

Химиотерапия первой линии при IV стадии

  • Лечение больных IV стадией НМРЛ следует расценивать только как паллиативное. Двухкомпонентные химиотерапевтические режимы на основе производных платины в комбинации с этопозидом, винорелбином, гемцитабином, таксанами, и пеметрекседом может увеличивать продолжительность жизни, улучшать ее качество и эффективно контролировать симптомы болезни (таблица 4).

Таблица 4. Активные режимы химиотерапии НМРЛ IV стадии

Этопозид 120 мг/м2 в 1, 2, 3-й день в/в + цисплатин 80 мг/м2 в 1-й день в/в каждые 3 недели.
Этопозид 100 мг/м2 в 1-й – 3-й день в/в + карбоплатин AUC-5 в 1-й день в/в каждые 3 недели.
Винорелбин 25-30 мг/м2 в/в (или 60-80 мг/м2 внутрь) в 1-й и 8-й день + цисплатин 80 мг/м2 в 1-й день в/в каждые 3 недели.
Паклитаксел 175-200 мг/м2 в 1-й день + цисплатин 80 мг/м2 в 1-й день каждые 3 недели.
Паклитаксел 175–200 мг/м2 в 1-й день + карбоплатин AUC 5–6 в 1-й день каждые 3 недели. +/- Бевацизумаб 7,5 мг/кг 1 раз в 3 недели до прогрессирования.
Гемцитабин 1000–1250 мг/м2 в 1-й и 8-й дни + цисплатин 80 мг/м2 в 1-й день каждые 3 недели.
Гемцитабин 1000–1250 мг/м2 в 1-й и 8-й дни + цисплатин 40 мг/м2 в 1-й и 8-й день каждые 3 недели.
Гемцитабин 1000 мг/м2 в 1-й и 8-й дни + карбоплатин AUC5 в 1-й день каждые 3 недели.
Пеметрексед 500 мг/м2 в 1-й день + цисплатин 75 мг/м2 в 1-й день каждые 3 недели с премедикацией фолиевой кислотой и витамином В12 за 5–7 дней до начала курса +/- Бевацизумаб 7,5 мг/кг 1 раз в 3 недели до прогрессирования.
Винорелбин 25-30 мг/м2 в/в (или 60-80 мг/м2 внутрь) 1-й, 8-й, 15-й день каждые 4 недели.
Этопозид 120 мг/м2 в/в в 1, 2, 3-й день каждые 3 недели.
Гемцитабин 1000-1250 мг/м2 в 1-й и 8-й день каждые 3 недели.
Доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 3 недели.
Пеметрексед 500 мг/м2 в 1-й день каждые 3 недели с премедикацией фолиевой кислотой и витамином В12 за 5–7 дней до начала курса.
Пембролизумаб 2 мг/кг в/в кап каждые 3 недели.
Ниволюмаб 3 мг/кг в/в кап каждые 2 недели.
  • Комбинация пеметрекседа с цисплатином у больных неплоскоклеточным НМРЛ в рандомизированном исследовании показала преимущество (категория 1) по сравнению с комбинацией с гемцитабином.
  • Неплатиновые комбинации могут быть использованы в том случае, если назначение производных платины противопоказано.
  • Новым направлением в лекарственном лечении больных диссеминированным НМРЛ стала иммунотерапия, в частности – ингибиторы контрольно-пропускных пунктов. Пембролизумаб – ингибитор PD-1 (рецептора программируемой гибели клеток) может быть рекомендован в первой линии у больных с высокой экспрессией ( > 50%) PD-L1 dв опухоли при отсутствии активирующих мутаций (EGFR, ALK и ROS1).
  • Бевацизумаб (только неплоскоклеточный рак, без инвазии в магистральные сосуды) назначается больным в удовлетворительном общем состоянии (и без кровохаркания) в сочетании с химиотерапией и применяется до прогрессирования процесса.
  • Для лечения пожилых пациентов или больных с ECOG 2 рекомендовано использование монотерапии - этопозид, винорелбин внутривенный или пероральный, пеметрексед (неплоскоклеточный НМРЛ), таксаны, гемцитабин, как минимальный вариант лечения или комбинация с производными платины (как оптимальный вариант) при удовлетворительной переносимости.
  • У пациентов с контролем роста опухоли (стабилизация, полная или частичная регрессия) проводится 4 курса ХТ, в случае нарастающего объективного эффекта число курсов увеличивается до 6 с последующим динамическим наблюдением (обследование каждые 3 месяца).
  • Оценка эффективности лечения проводится каждые 2 курса химиотерапии.
  • В случае метастатического поражения костей (литического и смешанного характера) назначаются бисфосфонаты или деносумаб (оптимально), при угрозе перелома либо с обезболивающей целью проводится паллиативная лучевая терапия.
  • При крупноклеточном нейроэндокринном раке вариантом выбора режима химиотерапии является этопозид+цисплатин.
  • При метастатическом поражении головного мозга смотри ниже раздел «Метастазы в головной мозг».

Поддерживающая терапия (оптимально)

У пациентов с достигнутой на фоне лечения стабилизацией или регрессией заболевания может быть продолжена поддерживающая терапия после 4–6 циклов ХТ первой линии с учетом токсичности и эффективности. В качестве продолженной поддерживающей терапии возможно применение пеметрекседа (категория 1), бевацизумаба (категория 1) или их комбинации (все опции – при неплоскоклеточном НМРЛ) или гемцитабина (категория 2В) при плоскоклеточном морфологическом подтипе, если эти препараты входили в схему лечения.

Химиотерапия второй линии

  • Химиотерапия второй линии может уменьшать выраженность симптомов рака легкого и увеличивать продолжительность жизни отдельных больных.
  • Вторая линия химиотерапии должна назначаться только при прогрессировании опухолевого процесса.
  • Для пациентов с известными активирующими мутациями в опухоли (EGFR, ALK, ROS1), не получавших молекулярно-направленного лечения в первой линии, следует, прежде всего, рассмотреть возможность его применения во второй линии терапии.
  • У пациентов, получавших в первой линии ингибиторы тирозинкиназ EGFR (гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб) или ALK (кризотиниб), в случае прогрессирования опухолевого процесса, сопровождающегося клиническими симптомами, при ECOG 0–1 целесообразно использовать одну из платиновых комбинаций или доцетаксел (категория 2В) или доцетакселнинтеданиб. После окончания курсов ХТ второй линии возможно продолжение приема ингибиторов тирозинкиназ EGFR при подтверждении исходной активирующей мутации и отсутствии мутации T790M (ребиопсия, повторное тестирование).
  • Пациентам в ослабленном состоянии (ECOG=2) возможно проведение монотерапии пеметрекседом (категория 2В), гемцитабином (категория 2В) или винорелбином до клинического прогрессирования, если эти препараты не использовались в 1-й линии терапии.
  • При невозможности определения активирующих мутаций гена EGFR как при аденокарциноме, так и плоскоклеточном раке легкого оправдана попытка молекулярно-направленной терапии (эрлотиниб, гефитиниб, афатиниб). При эффективности/стабилизации лечение может быть продолжено до клинического прогрессирования.
  • Два препарата – ингибиторы PD-1 могут быть рекомендованы в качестве второй линии терапии. Пембролизумаб – при экспрессии PD-L1 в опухоли и ниволюмаб – независимо от статуса PD-L1.

Метастазы в головной мозг

Метастазы в головной мозг - частое проявление прогрессирования рака легкого, в основном, аденокарциномы (до 30% случаев). При выявлении единичных метастазов возможно локальное лечение: оперативное удаление и/или лучевая терапия: стереотаксическая радиотерапия или радиохирургия. При множественном метастатическом поражении рекомендована лучевая терапия на весь головной мозг (РОД = 2,5–3 Гр, СОД = 37,5–30 Гр). Возможно последующее локальное облучение при сохраняющихся симптомных единичных метастазах (радиотерапия, радиохирургия).

При несимптомном метастатическом поражении вещества мозга лечение может быть начато с применения системной химиотерапии.

Симптомные метастазы в головной мозг могут быть показанием к нейрохирургическому лечению на первом этапе с последующей химиолучевой терапией. Высокие дозы глюкокортикоидов (дексаметазон до 24 мг/сутки) – обязательный компонент симптоматического лечения, направленного на уменьшение проявлений отека вещества мозга; при неэффективности глюкокортикоидов в рекомендованной дозе дальнейшее повышение дозы нецелесообразно, и свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

Развитие метастазов в головном мозге на фоне эффективной таргетной терапии (гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб, кризотиниб) – проявление особенности фармакокинетики препаратов – плохой проницаемости через гематоэнцефалический барьер; в таком случае целесообразно проведение лучевой терапии на головной мозг и продолжение таргетного лечения.

Лечение больных мелкоклеточным раком легкого

Оперативное лечение МРЛ (лобэктомия) показано лишь при I cтадии (IА и IВ) и в отдельных случаях при II cтадии с обязательной адъювантной химиотерапией по схеме ЕР (или ЕС), 4 курса с интервалом в 3-4 недели. Также показано профилактическое облучение мозга в СД – 25 Гр (по 2,5 Гр х 10 фракций).

При локализованной стадии МРЛ (не выходящий за пределы одной половины грудной клетки) стандартом лечения является химиолучевая терапия. Существуют два варианта химиолучевой терапии: 1 вариант – одновременное применение ХТ и ЛТ, когда лечение начинается с ХТ по схеме ЕР, а ЛТ на область опухоли и средостения присоединяется не позднее второго курса ХТ («ранняя» ЛТ) или после третьего цикла («поздняя» ЛТ). Отмечено недостоверное преимущество «ранней» ЛТ над «поздней». Второй вариант – последовательное применение ХТ и ЛТ, когда проводятся 2-4 курса ХТ, а после их окончания начинается ЛТ.

Лучевая терапия проводится в дозе 2,0 Гр ежедневно, пять раз в неделю. В объем облучения включается опухоль, пораженные лимфатические узлы средостения а также весь объем средостения до контрлатерального корня. Надключичные области включаются в объем облучения только при наличии метастазов. Суммарная очаговая доза – 60 Гр на опухоль и 46 Гр средостение. Возможно гиперфракционирование ЛТ - облучение 2 раза в день с интервалом 4-6 часов между фракциями по 1,5 Гр до СОД 45 Гр, которое незначительно увеличило цифры выживаемости ценою значительного увеличения числа эзофагитов III-IV степени (уровень достоверности Ib).

При распространенной стадии МРЛ стандартом лечения является ХТ по схеме ЕР или ЕС (этопозид + цисплатин или этопозид + карбоплатин), а также может быть использована схема IP (иринотекан + цисплатин или карбоплатин). Обычно проводится 4-6 циклов ХТ 1-ой линии с интервалами 3 недели между циклами. В случае необходимости оказания «срочной» помощи больному с выраженным синдромом сдавления ВПВ, возможно применение схемы CAV в 1-ой линии лечения. При достижении ОЭ – показано проведение консолидирующего курса ЛТ на область первичной опухоли и л/у средостения (РОД 2 Гр, СОД 50 Гр) (уровень достоверности Ib) после завершения ХТ любой схемы.

Профилактическое облучение мозга (ПОМ), в виду высокого риска появления метастазов в мозге (до 70%), показано больным после оперативного лечения, после достижения полной или частичной ремиссии при любой стадии МРЛ (уровень достоверности Ib) после завершения основного лечения. Суммарная доза ПОМ – 25 Гр (10 сеансов по 2,5 Гр в день). ПОМ увеличивает продолжительность жизни больных МРЛ.

Таблица 5. Рекомендуемые режимы химиотерапии при МРЛ

Режим

Схема

1-я линия

ЕР

Этопозид 120 мг/м2 в 1-3 дни

Цисплатин 80 мг/мв 1 день

Интервал 21 день

ЕС

Этопозид 100 мг/мв 1-3 дни

Карбоплатин AUC=5 в 1 день

Интервал 21 день

IP

Иринотекан 65 мг/м2 в 1,8 дни

Цисплатин 75 мг/м2 в 1 день

Интервал 21 день

2-я линия

CAV

Циклофосфан 1000 мг/м2 в 1 день

Доксорубицин 50 мг/м2 в 1 день

Винкристин 1 мг/м2 в 1день

Интервал 21 день

Топотекан

1,5 мг/м2 в 1-5 дни

Интервал 21 день

Схемы резерва (для 2-3 линий)

Этопозид (капсулы)

50 мг/м2 с 1-7 дни внутрь

Интервал 28 дней

Иринотекан

100 мг/м2 еженедельно

Паклитаксел

80 мг/м2 еженедельно №3

Перерыв 2 нед

При метастатическом поражении костей рекомендовано применение бисфосфонатов.

При дальнейшем прогрессировании или плохой переносимости используются схемы II-III линии CAV или топотекан (уровень достоверности Ib), а также паллиативная ЛТ. Альтернативные схемы 2-3 линии иринотекан или паклитаксел в монорежиме (уровень достоверности IIa).

При наличии метастазов в головном мозге проводится ЛТ на весь мозг в СД – 30-40 Гр.

Таргетная терапия оказалась неэффективной при МРЛ: многие таргетные препараты были изучены при этом заболевании, однако все они не изменили возможности лечения МРЛ.

Немедикаментозная терапия

Лечение больных немелкоклеточным раком легкого

Хирургическое лечение

Основным методом лечения рака легкого является хирургический. Объем операции определяется распространенностью опухолевого процесса, функциональным состояние пациента. Радикальную операцию удается выполнить только у 10–20% всех заболевших. 5-летняя выживаемость при всех формах рака легкого составляет 20–25%.

Хирургическое лечение больных раком легкого подразумевает удаление органа (пневмонэктомия) или его анатомическую (билобэктомия, лобэктомия, сегментэктомия) и неанатомическую (сублобарную) резекцию с очагом болезни, внутрилегочными, корневыми и средостенными лимфатическими узлами.

Медиастинальная лимфодиссекция (удаление клетчатки с лимфатическими узлами регионарных зон метастазирования) является обязательным этапом операции независимо от объема удаляемой легочной ткани. Смыслом медиастинальной лимфодиссекции является превентивное удаление клетчатки и лимфоузлов средостения. Операция должна выполняться острым путем.

Стандартным объемом операции на лимфатических путях средостения следует считать систематическую медиастинальную ипсилатеральную лимфодиссекцию выполняемую вне зависимости от объема удаления легочной паренхимы и величины лимфатических лимфоузлов.

В процессе операции справа – широко открывается правый отдел средостения чему помогает перевязка дуги непарной вены, обнажается правая и передняя поверхности трахеи (в том числе в области бифуркации трахеи с визуализацией левого главного бронха), для этого верхняя полая вена отводится кнутри. Верхней границей является обнаженный брахиоцефалический ствол аорты, левой – правая полуокружность восходящей аорты, нижней – трахеобронхиальный угол. Следует сохранить основной ствол н. вагус. Обязательно удаляется клетчатка переднего средостения с визуализацией проксимального отдела левой брахиоцефалической вены.

Операция слева подразумевает удаление парааортальных, субаортальных, левых нижних паратрахеальных лимфоузлов, обнажение верхней полуокружности аорты и удалением клетчатки по ходу начальных отделов общей сонной и подключичной артерий. Обязательна перевязка (пересечение) Баталовой связки, что позволяет удалить претрахеальные лимфоузлы, выполнить частичную ревизию правой паратрахеальной области. В объем этой операции входит широкое рассечение медиастинальной плевры и удаление клетчатки переднего средостении с визуализацией на протяжении левой брахиоцефалической вены.

Независимо от стороны операции удаляются бифуркационные, параэзофагеальные и лимфоузлы легочной связки соответствующих сторон.

Расширенная медиастинальная лимфодиссекция (систематическая), т.е. увеличение объема больше описанного (стандартного), подразумевает использование трансстернального доступа с удалением паратрахеальной клетчатки справа и слева, в том числе – выше слияния правой и левой брахиоцефалических вен и надключичных областей. Такая операция не может быть рекомендована к широкому применению в практике и целесообразность ее использования требует специального обсуждения [А, I].

По характеру выполнения операции подразделяют на радикальные и паллиативные. Под радикальной операцией (R0) подразумевают онкологически обоснованное удаление пораженного органа или его резекцию в пределах здоровых тканей с клетчаткой и лимфатическими узлами зон регионарного метастазирования, включая средостенные. Радикальность вмешательства обязательно подтверждают результатами срочного (интраоперационного) и планового морфологического исследований тканей по краю резекции.

Операцию считают паллиативной при микроскопическом (R1) выявлении опухолевых клеток по линии резекции бронха, сосудов, легочной ткани, дополнительно резецированных структур и органов, а также визуально (R2) определяемой опухоли в оставшейся части легкого, на органах и структурах средостения, плевре, при опухолевом плеврите или перикардите, неполном удалении метастатических внутригрудных лимфатических узлов.

В последние годы широкое применение при клинической I стадии болезни получили анатомические резекции легкого с медиастинальной лимфодиссекцией из малоинвазивных хирургических доступов. Непосредственные результаты таких вмешательств, превосходят таковые после операций из торакотомии, а онкологические результаты не уступают вмешательствам из открытых доступов.

Рекомендации по объему хирургического лечения

  • Минимальным онкологически обоснованным объемом операции рекомендовано считать лобэктомию, билобэктомию или пневмонэктомию с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией [А, I].
  • При периферических опухолях до 1,5 см. и низких функциональных кардио-респираторных резервах возможно выполнение анатомической сегментэктомии [B, II].
  • Cублобарные резекции (атипичная резекция, сегментэктомия) сопряжены с увеличением частоты местного рецидива и ухудшением отдаленных результатов на 5-10% [B, III].

Хирургическое лечение при раке легкого I клинической стадии

При раке легкого I клинической стадии, показано хирургическое вмешательство (А).

Стандартный объём операции аналогичен более распространенным формам и включает анатомическую резекцию легкого (лобэктомия, билобэктомия) с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией.

Торакоскопическая лобэктомия и билобэктомия с медиастинальной лимфодиссекцией при I стадии рака легкого обеспечивает лучшие непосредственные результаты и не ухудшает прогноз (IA). Торакоскопические операции при клинической I стадии рака легкого могут быть рекомендованы как стандартный вариант хирургического лечения наряду с обычными открытыми вмешательствами (А).

Рекомендации к применению хирургического лечения как самостоятельного метода или компонента комбинированного и комплексного.

  • Больные немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) 0-IIIА клинической стадии считаются операбельными с учетом функциональных показателей [В]. При полноценном предоперационном обследовании доля больных, признанных интраоперационно неоперабельными, не превышает 5-10% [C].
  • Больные НМРЛ 0-II (N0) стадии могут быть излечены хирургическим методом при условии соблюдения требований к радикальной операции [В].
  • Больным НМРЛ II (N1) стадии показана адьювантная лекарственная противоопухолевая терапия [В]. Предоперационное противоопухолевое лечения у данной группы пациентов не показано [В].
  • Больные с клинической IIIA стадией считаются условно операбельными, их лечение должно быть комбинированным с применением химиотерапии [А] или лучевой терапии [С], возможно – комплексным (трехкомпонентным) [В].
  • Больные НМРЛ IIIB (N0-1) стадии считаются условно операбельными в плане комбинированного лечения [С].
  • Больные НМРЛ IIIB (N2) стадии, обусловленной врастанием в клетчатку средостения, предсердие, адвентицию аорты считаются условно операбельными в плане комбинированного и комплексного лечения [D].
  • Больные НМРЛ IIIВ (N3) и IV стадиями считаются неоперабельными [В].
  • Кроме индивидуализации применения хирургического лечения у больных с условно операбельными стадиями они могут быть оперированы в паллиативном варианте при наличии жизнеугрожающих осложнений опухоли - кровотечение, распад легкого, ателектаз с септическим воспалением и другие.

Лучевая терапия

Лучевую терапию применяют как самостоятельное лечение, а также в сочетании с хирургическим или химиотерапевтическим методом. Радикальную лучевую терапию проводят больным I-II стадиями НМРЛ при функциональной неоперабельности, высоком риске хирургических осложнений и отказе пациента [В]. Адъювантную лучевую терапию больным НМРЛ 0-IIB (N0) стадии после радикальных операций не применяют [A].

При T1-2N0 предпочтительным вариантом является проведение стереотаксической гипофракционной радиотерапии с использованием крупных доз за фракцию (РОД 7-12 Гр, СОД 56–48 Гр) [В]. Лечение проводится с использованием методик контроля за дыханием.

При II стадии заболевания в случае невозможности проведения хирургического лечения
проводится химиолучевая терапия, или лучевая терапия, или химиотерапия.

Дистанционная лучевая терапия

Первичная опухоль

Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 60 Гр (КТ, ПЭТ)

Регионарные лимфатические узлы

Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 40-45 Гр (КТ, ПЭТ)

  • Лучевая терапия при нерадикальной операции (R+) уменьшает риск рецидива [C].
  • Химиолучевая терапия увеличивает продолжительность жизни больных неоперабельным раком легкого (N2/3) [A].
  • Паллиативная лучевая терапия рекомендуется для предупреждения или контроля симптомов заболевания (боль, кровотечение, обструкция).
  • Лучевая терапия на изолированные метастазы (например, головной мозг, надпочечники, легкие) может увеличивать продолжительность жизни ограниченной группе больных (удовлетворительное состояние, олигометастатический процесс).

Симптоматическая терапия

Паллиативная лучевая терапия используется на любых этапах заболевания для локального контроля солитарных метастазов, для симптоматического лечения (болевой синдром, кровохаркание, обструкция).

При экссудативном плеврите, сопровождаемом нарастающей одышкой, показано проведение плевроцентеза

При легочном кровотечении - рассмотреть вопрос о паллиативном хирургическом лечении, при невозможности его выполнения – консервативная гемостатическая терапия.

При массивном распаде опухоли, вторичной пневмонии рассмотреть вопрос о возможности паллиативной операции.

Адекватное медикаментозное обезболивание.

Комментарии:

Целью так называемой «наилучшей поддерживающей терапии» (best supportive care) является профилактика и облегчение симптомов заболевания и поддержание качества жизни пациентов и их близких, независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии.

Лекарственные препараты

Алкалоиды барвинка противоопухолевые

Препараты платины

Антиметаболиты

Таксаны (алкалоиды тиссового дерева)

Подофилотоксин противоопухолевый

Ингибиторы протеинкиназы

Моноклональные антитела

Прочие препараты, влияющие на минерализацию кости

Камптотецина производные

Препараты для лечения заболеваний глаз кортикостероиды