Псориатический артрит

Сокращения
МКБ-10
M07*Псориатические и энтеропатические артропатии

1. 2013 Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориатическим артритом (Российское общество дерматологов-венерологов и косметологов).

Медикаментозная терапия

Общие замечания по терапии

ПсА – гетерогенное и потенциально тяжелое заболевания, которое нуждается в мультидисциплинарном подходе в терапии.

Лечение пациентов ПсА с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата осуществляется в соответствии с порядками оказания медицинской помощи специалистами (ревматолог; дерматовенеролог)

Больные ПсА с клинически значимым псориазом кожи и ногтей наблюдаются дерматовенерологом и ревматологом. Выбор терапии основывается на тесном взаимодействии врача и пациента.

Цель фармакотерапии ПсА – достижение ремиссии или минимальной активности основных клинических проявлений заболевания, замедление или предупреждение рентгенологической прогрессии, увеличение продолжительности и качества жизни пациентов, а также снижение риска коморбидных заболеваний.
Выбор терапии основываться на тесном взаимодействии врача и пациента.

Ремиссия ПсА – это отсутствие любых клинических симптомов заболевания (артрит, дактилит, энтезит, теносиновит, спондилит, минимальная активность псориаза).

Минимальная активность ПсА признается при наличии любых 5 из 7 нижеследующих критериев:

  • ЧБС≤1;
  • ЧПС≤1;
  • PASI≤1 баллы или BSA≤3%;
  • ОБП≤15мм;
  • ОЗП≤20мм;
  • HAQ≤0,5;
  • число воспаленных энтезисов≤1, где

ЧБС – число болезненных суставов из 68,

ЧПС – число припухших суставов из 66,

PASI и BSA – индексы тяжести и распространенности псориаза,

ОБП – оценка боли пациентом по Визуальной Аналоговой Шкале (ВАШ, мм),

ОЗП – оценка активности заболевания пациентом по ВАШ, мм, HAQ [Health Assesment Questionnaire] – функциональный индекс качества жизни.

Медикаментозное лечение ПсА

Для лечения ПсА применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), базисные противовоспалительные препараты (БПВП), генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), а также внутрисуставные глюкокортикоиды (ВСГК).

Нестероидные противоспалительные препараты (НПВП).

Глюкокортикостероидные препараты (ГК).

При ПсА эффективность лечения рекомендуется оценивать каждые 3-6 месяцев, а при необходимости изменять схему лечения в зависимости от достижения цели терапии - ремиссия или минимальная активность ПсА.

При ПсА НПВП рекомендуют для уменьшения симптомов артрита при отсутствии противопоказаний. НПВП не влияют на прогрессирование деструкции суставов и прогноз заболевания.

При ПсА не доказано преимущество какой-либо одной группы НПВП или случаев экзацербации псориаза, хотя отдельные наблюдения описаны.

Доказательств эффективности системных ГК и ВСГК, основанных на данных рандомизированных клинических исследований (РКИ) нет. Системное лечение ГК не проводится в связи с высоким риском обострения (утяжеления) псориаза.

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) - метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид, циклоспорин.

При моно-олигоартрите, контролируемом полиартрите, дактилите, теносиновите, энтезите различной локализации (в пяточной, локтевой области) проводят локальное введение

ГК в суставы, места прикрепления сухожилий к костям, а также по ходу сухожилий.

При наличии противопоказаний (или плохой переносимости) для лечения метотрексатом, следует назначить другие БПВП с учетом тяжести псориаза и артрита.

У больных с активным ПсА и факторами неблагоприятного прогноза БПВП – метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин или циклоспорин – следует назначать как можно на более ранней стадии (длительность ПсА от нескольких недель до 2-х лет). Среди БПВП препарат первой линии – метотрексат.

У больных с активным ПсА и Пс первым среди БПВП следует назначать метотрексат.

Лечение метотрексатом следует начинать с дозы 10-15 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2-4 недели (не более 25 мг/неделю) в зависимости от эффективности и переносимости.

Целесообразно назначение парентеральной (внутримышечной или подкожной) формы метотрексата в связи с большей биодоступностью и меньшим риском возникновения нежелательных явлений.

На фоне лечения метотрексатом обязателен прием не менее 5 мг в неделю фолиевой кислоты через 24 часа после приема (введения) метотрексата.

Перед назначением МТ следует оценить факторы риска нежелательных реакций (НР) (прием алкоголя), исследовать лабораторные параметры (АСТ, АЛТ, альбумин, креатинин, глюкоза, липиды, клинический анализ крови, тест на беременность), маркеры вирусных инфекций (ВИЧ, гепатит В/С) провести рентгенографическое исследование грудной клетки.

В начале лечения МТ и увеличении его дозы до достижения стабильной (допустимой для пациента) необходимо проводить контроль уровня АЛТ/АСТ, гамма-ГТП, щелочной фосфатазы, креатинина, клинического анализа крови - каждые 2 недели в течение 2-х месяцев, а затем – каждые 3 месяца; клиническую оценку нежелательных явлений и/или факторов риска следует проводить во время каждого визита пациентов.

В РКИ не доказана способность БПВП влиять на дактилит, энтезит, а также задерживать рентгенологическую прогрессию. Влияние БПВП на спондилит в РКИ при ПсА не изучалось.

При ПсА минимальной или умеренной активности в сочетании с распространенными формами псориаза, включая пустулезный псориаз и эритродермию, препаратом выбора является циклоспорин в дозе 2,5 – 5 мг/кг.

Комбинированное лечение метотрексатом и циклоспорином не рекомендуется в связи с высоким риском развития нежелательных явлений.
Циклоспорин.

Назначают из расчета 2,5-5 мг на 1 кг массы тела в сутки. При достижении клинического результата дозу препарата постепенно снижают до полной отмены. В случае постоянно рецидивирующего течения псориаза и невозможности полной отмены препарата назначают минимально эффективную дозу на длительное время, но не более 2 лет, в связи с возможными кардиоваскулярными рисками и возможностью развития нефросклероза.

Лефлуномид.
Начальная доза составляет 100 мг однократно в течение 3 дней, затем переходят на поддерживающее лечение – 10-20 мг 1 раз в день.

Сульфасалазин.

Препарат применяют в нарастающей дозе. Лечение начинают с 500 мг в сутки, еженедельно прибавляя по 500 мг до лечебной дозы 2 г в сутки. Его действие начинается через 6-8 недель, наибольший эффект наступает через 12-16 недель. При отсутствии эффекта целесообразно увеличить дозу препарата до 3 г в сутки.

Оценка эффективности БПВП проводится в сроки 3 и 6 месяцев с момента начала терапии, когда специалистом должно быть принято решение о продолжении данной терапии или необходимости ее усиления.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП).

В настоящее время в РФ среди ГИБП для лечения ПсА зарегистрированы ингибиторы ФНО-α (инфликсимаб - ИНФ, адалимумаб – АДА, этанерцепт – ЭТЦ, голимумаб – ГЛМ) и моноклональные антитела к интерлейкинам (ИЛ) 12/23 - устекинумаб (УСТ).
Перед назначением всех перечисленных выше ГИБП обязательным является скрининг на туберкулез (проба Манту или Диаскин-тест, а также квантифероновый тест и

рентгенография легких в двух проекциях или компьютерная томография грудной клетки), который повторяют через каждые 6 месяцев терапии. До начала терапии необходима консультация фтизиатра и, при необходимости, назначение профилактической противотуберкулезной терапии.

При ПсА ингибиторы ФНО-α уменьшают активность артрита, энтезита, дактилита, псориаза, а также задерживают рентгенологическое прогрессирование в суставах и улучшают функциональное состояние больных. Данные о влиянии ингибиторов ФНО-α на спондилит при ПсА экстраполированы из РКИ при анкилозирующем спондилите (АС).

По результатам ряда РКИ, в которые включены данные российской популяции, УСТ активно воздействует на клинические проявления псориаза и одновременно на основные признаки ПсА (артрит, дактилит, спондилит, энтезит), а также задерживает рентгенологическое прогрессирование в суставах.
При неэффективности одного ингибитора ФНО-α пациента переключают на лечение другим ингибитором ФНО-α или моноклональные антитела к интерлейкинам (ИЛ) 12/23 (УСТ).

Влияние терапии на симптомы артрита оцениваются каждые 3 месяца по критерию PsARC.

При ПсА все ингибиторы ФНО-α высокоэффективны в отношении артрита, дактилита, энтезита, поражения кожи, задерживают рентгенологическое прогрессирование эрозий суставов, не отличаются между собой как по клинической эффективности, так и по переносимости при длительном применении, а также улучшают функциональные индексы качества жизни.

При ПсА препараты данной группы уменьшает активность артрита, дактилита, энтезита, спондилита, кожных форм псориаза, задерживает рентгенологическое прогрессирование эрозий суставов. Предшествующий прием ингибиторов ФНО-α не снижает эффективность УСТ. УСТ применяется в режиме монотерапии или в сочетании с МТ.

Ингибиторы ФНО-α используют как в режиме монотерапии, так и в сочетании с МТ. Сопутствующий прием метотрексата уменьшает выработку нейтрализующих антител и повышает приверженность больных к терапии ингибиторами ФНО-α.

Ингибиторы ФНО-α рекомендуются у больных с активным ПсА, не достигших ремиссии или минимальной активности заболевания на фоне лечение метотрексатом (или при невозможности его использования - другим БПВП) в максимально допустимых (адекватных) дозах в течение ≥ 3-6 месяцев, а также при наличии или появлении (в динамике) эрозий суставов, несмотря на прием БПВП.

Ингибиторы ФНО-α рекомендуются больным с активным энтезитом и/или дактилитом и недостаточным ответом на лечение НПВП и ВСГК.
Ингибиторы ФНО-α назначают больным с активным псориатическим спондилитом (BASDAI>4), функциональными нарушениями, отсутствием эффекта от НПВП в течение более чем 4 недель.

Ингибиторы ФНО-α могут быть назначены больным с активным ПсА при наличии факторов неблагоприятного прогноза, клинически значимом псориазе даже без предшествующего назначения БПВП.

Данных о сочетание с другими БПВП в РКИ нет, однако в единичных открытых наблюдательных исследованиях реальной клинической практики есть сведения о комбинации ингибитора ФНО-α АДА с сульфасалазином, лефлуномидом или циклоспорином (в дозе до 2,5 мг/кг).

Ожирение – независимый фактор риска для недостижения минимальной активности заболевания или ремиссии у больных ПсА.

Общие рекомендации по лечению периферического артрита при ПсА.

Активность периферического артрита

Лечение

Уровень доказательности

Низкая без факторов неблагоприятного прогноза

НПВП

ВСГКС

А

D

Умеренная или высокая и при наличии факторов неблагоприятного прогноза

БПВП:

Метотрексат

Сульфасалазин

Лефлуномид

Циклоспорин

А

А

А

В

Умеренная или высокая, и при наличии факторов неблагоприятного прогноза

Ингибиторы ФНО-α

Устекинумаб

А

А

Общие рекомендации по лечению спондилита при ПсА.

Активность спондилита

Лечение

Уровень доказательности

Низкая без выраженных функциональных нарушений

НПВП

Физиотерапия

Образование пациентов, обезболивание, ЛФК

А

D

D

Умеренная или Высокая в сочетании с функциональными нарушениями

Ингибиторы ФНО-α

Устекинумаб

А (экстаполировано из РКИ по АС)

А (данные РКИ)

Общие рекомендации по лечению энтезита при ПсА

Активность энтезита

Лечение

Уровень доказательности

Низкая без выраженных функциональных нарушений

НПВП

ВСГКС Физиотерапия

D

D

D

Умеренная или Высокая в сочетании с функциональными нарушениями

НПВП

БПВП

Ингибиторы ФНО-α

Устекинумаб

D

D

A

А

(данные соответствующих РКИ)

Общие рекомендации по лечению дактилита при ПсА

Активность дактилита

Лечение

Уровень доказательности

Поражение ограниченного числа пальцев без эрозий суставов и выраженных функциональных нарушений

НПВП

ВСГКС

D

D

Поражение многих пальцев, появление эрозий суставов и выраженных функциональных нарушений

НПВП

ВСГКС

БПВП

Ингибиторы ФНО-α

Устекинумаб

D

D

D

A (эктраполировано для всех ингибиторов ФНО-α из РКИ по оценки эффективности Голимумаба)

А

(данные соответствующих РКИ)

Немедикаментозная терапия

В небольших исследованиях «случай-контроль» показано умеренное и кратковременное анальгезирующее действие иглоукалывания, магнито- и лазеротерапии, гомеопатии, бальнеолечения; влияние на прогноз заболевания не доказано.

Лекарственные препараты

Антиметаболиты

Сульфаниламиды

Иммунодепрессанты

Стимуляторы гемопоэза, Витамины и витаминоподобные средства