Псориатический артрит

Сокращения
МКБ-10
M07*Псориатические и энтеропатические артропатии

1. 2013 Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориатическим артритом (Российское общество дерматологов-венерологов и косметологов).

Симптомы и признаки

Основные клинические проявления ПсА - периферический артрит, дактилит, спондилит, энтезит, теносиновит, а также псориатическое поражение кожи различной локализации.

Периферический артрит

Клинически проявляется болью, припухлостью, ограничением подвижности суставов. Характерные признаки – артрит дистальных межфаланговых суставов кистей/стоп и «редискообразная» деформация, осевой артрит (одновременное поражение трех суставов одного пальца), дактилит и «сосискообразная» деформация пальцев кистей и стоп.

Дактилит (син. - воспаление пальца)

Возникает в результате одновременного поражения сухожилий сгибателей и/или разгибателей пальцев и артрита межфаланговых суставов. Клинически проявляется болью, цианотично-багровым окрашиванием кожных покровов,
плотным отеком всего пальца, болевым ограничением сгибания, формируется характерная для ПсА «сосискообразная» деформация пальца.

Энтезит

Клинически проявляется болью, иногда припухлостью в точках энтезов. Локализация - верхний край надколенника, края (крылья) подвздошных костей, трохантеры, место прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза к пяточной кости, латеральный надмыщелок плечевой кости, медиальный мыщелок бедренной кости. Энтезиты пяточных областей часто являются причиной снижения функциональных возможностей больных.

Теносиновит

Воспаление сухожилий сгибателей и/или разгибателей пальцев кистей и стоп. Клинически проявляется болью, припухлостью по ходу сухожилий, а также ограничением функции (сгибание пальцев).

Спондилит

Проявляется воспалительной болью в спине (ВБС) по критериям ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society, 2009) (см. раздел «Диагностика ПсА»).
ПсА может сопровождаться развитием остеопороза с прогрессирующим течением.

Факторы неблагоприятного прогноза ПсА – полиартрит, эрозии суставов, потребность в активном лечении при первом визите к врачу, предшествующий прием глюкокортикостероидов, увеличение СОЭ/СРБ.

Дактилит - прогностически неблагоприятный фактор для развития эрозий суставов.

Алгоритм диагностики

Дифференциальная диагностика

В случае выявления РФ и/или АЦЦП в высоких титрах необходим дифференциально-диагностический поиск для исключения другого иммунопосредованного заболевания у пациентов с псориазом (например, ревматоидный артрит (РА), смешанное заболевание соединительной ткани и т. п.). АЦЦП является более чувствительным тестом для выявления РА. Данные тесты рекомендуется выполнять на этапе скрининга и диагностики ПсА у больных псориазом. Исследование на РФ следует проводить высокочувствительными методами (кроме метода «латекс-тест»).

Помимо ревматоидного артрита (РА), ПсА часто необходимо дифференцировать с подагрой, реактивным артритом (РеА), анкилозирующим спондилитом (АС), остеоартрозом (ОА), реже – с ревматической полимиалгией и системными заболеваниями соединительной ткани (например, системная склеродермия).

Методы исследования

Общие рекомендации по диагностике ПсА

Псориаз является независимым фактором риска для развития одного или двух аутоиммунных заболеваний, при этом дерматозе может развиться любое ревматическое заболевание (РЗ).

Диагноз ПсА устанавливают, в первую очередь, на основании выявления характерных клинических признаков заболевания, специфические лабораторные тесты отсутствуют, у 40-60% больных биомаркеры воспаления (СОЭ, СРБ) остаются нормальными. У трети пациентов выявляют HLA B27 антиген. Анализ синовиальной жидкости не дает специфических результатов, иногда выявляют высокий цитоз.

При ПсА в крови пациентов редко (12% и 15% случаев соответственно) обнаруживают РФ (ревматоидный фактор) и АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированному пептиду), главным образом, в низких титрах.

Инструментальная диагностика ПсА включает минимально обязательное стандартное рентгенографическое исследование кистей, стоп, таза (в прямой проекции) и переходного отдела позвоночника (нижне-грудного с захватом поясничного в боковой проекции). По показаниям следует выполнять рентгенографические исследования других суставов и других отделов позвоночника, вовлеченных в патологический процесс. Данные исследования проводятся не чаще, чем один раз в год.

Характерные рентгенологические изменения при ПсА: сужение суставной щели; костная ремодуляция (резорбция концевых фаланг, крупные эксцентрические эрозии, остеолиз – деформация «карандаш в стакане») и пролиферации (краевые костные разрастания, периоститы, энтезофиты и костные анкилозы), асимметричный двусторонний/односторонний сакроилиит, паравертебральные оссификаты и краевые синдесмофиты.

Для ранней диагностики воспалительных изменений в позвоночнике (спондилит) и илеосакральных сочленениях (сакроилиит), сухожильно-связочного аппарата (энтезит, тендинит), периферического артрита (синовит) используют магнитнорезонасную томографию (МРТ), а также ультразвуковое исследование с энергетическим доплеровским картированием (ЭДК). В ряде случаев ранней диагностики рекомендуется проведение сцинтиграфии скелета.

Диагностика периферического артрита

Диагноз ПсА устанавливается на основании критериев CASPAR. Критерии ПсА CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis, 2006).

Согласно критериям СASPAR, пациенты должны иметь признаки воспалительного заболевания суставов (артрит, спондилит или энтезит) и 3 или более баллов из следующих 5 категорий:

1. Псориаз:

- псориаз в момент осмотра

- псориаз в анамнезе

- семейный анамнез псориаза

 

Баллы

2

1

1

2. Псориатическая дистрофия ногтей: точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз

1

3. Отрицательный ревматоидный фактор (кроме метода латекс-теста)

1

4. Дактилит:

- припухлость всего пальца в момент осмотра

- дактилит в анамнезе

 

1

1

5. Рентгенологические признаки внесуставной костной пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) на рентгенограммах кистей и стоп

1

Диагноз спондилита при ПсА (син. - псориатический спондилит (ПсСп)) устанавливают на основании наличия двух из трех представленных ниже признаков:

  1. Наличие воспалительной боли в спине (ВБС) по критериям ASAS (2009) (Аssessment of SpondyloArthritis International Society - международное общество по изучению спондилоартритов), а также перемежающаяся боль в ягодицах;
  2. Ограничение подвижности в шейном, грудном или поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях;
  3. Признаки одностороннего сакроилиита 2 стадии и более (по Kelgren) на обзорной рентгенограмме таза, синдесмофиты в позвоночнике;
  4. Выявление МРТ-активного сакроилиита (остеит/отек костной ткани в области илиосакральных сочленений в STIR–режиме или T1 с подавлением жира). Критерии ASAS для ВБС (2009): Боль в спине считается воспалительной, если у пациента с хронической болью, длительностью более 3-х месяцев присутствуют 4 из 5 нижеследующих признаков: - начало в возрасте до 40 лет; - постепенное начало; - улучшение после физических упражнений; - отсутствие улучшения после отдыха; - ночная боль (с улучшением после пробуждения).

Скрининг и ранняя диагностика ПсА у больных Пс

При отсутствии своевременной диагностики и терапии ПсА у больных Пс возрастает риск прогрессирования болезни и развития функциональных нарушений. В исследовании Kane D. и соавт. у 47% больных ПсА обнаружили эрозии суставов через 2 года от начала болезни.

Все пациенты с Пс при наличии суставных жалоб должны быть осмотрены врачом-ревматологом с целью ранней диагностики ПсА, предупреждения развития деструкций суставов и функциональных нарушений.

Врачи-специалисты, осуществляющие лечение и наблюдение за больными с Пс должны помнить о возможности развития у данной категории больных ПсА.
Диагностика ПсА у больных Пс с признаками воспалительного заболевания суставов осуществляется на основе критериев CASPAR.

Коморбидность при ПсА

У больных ПсА отмечается повышенный риск развития коморбидных заболеваний: сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, ожирение, метаболический синдром, гиперлипидемия, воспалительные заболевания кишечника, ирит, увеит, эписклерит, депрессия, алкоголизм, лимфома.

Специалисты, осуществляющие лечение и наблюдение за больными c ПсА должны помнить о возможности развития у них коморбидных заболеваний и состояний, а при их возникновении своевременно направлять пациентов к профильными врачам-специалистами. При назначении терапии больным ПсА необходимо учитывать коморбидность.

Кардиоваскулярный риск

Псориаз, ПсА являются факторами развития серьезных кардиоваскулярных нарушений у этой категории больных. Выявлено повышение значения стандартного показателя смертности больных ПсА по сравнению с популяционными показателями, при этом основными причинами летальных исходов (36,2%) являются сердечно-сосудистые расстройства. В исследованиях на крупных выборках больных ПсА (более 3000 человек) показано повышенное по сравнению с популяцией распространение атеросклероза – в 1,4 раза, ИБС – в 1,3 раза, заболеваний, связанных с нарушением периферического кровообращения – в 1,6 раза, сахарного диабета 2 типа – в 1,5 раза, гиперлипидемии – в 1,2 раза, артериальной гипертензии – в 1,3 раза. При ПсА и Пс у половины пациентов выявляют метаболический синдром, а также нарушения сердечной проводимости, признаки субклинического атеросклероза в виде утолщения комплекса интима-медиа сонных артерий, повышение артериальной ригидности, дисфункцию эндотелия магистральных артерий.

Не реже 1 раза в год у больных ПсА целесообразно контролировать индекс массы тела, липидный профиль, артериальное давление, выполнять электрокардиографическое исследование сердца и скрининг на наличие сахарного диабета.

Всем больным с ПсА необходимо придерживаться здорового образа жизни, который включает регулярные физические упражнения, контроль за индексом массы тела (в пределах 18,5-24,5), снижение потребления алкоголя и отказ от курения.

Оценка активности и влияния терапии на периферический артрит

Оценивают число болезненных суставов (ЧБС) из 68 и число припухших суставов (ЧПС) из 66, дистальные межфаланговые суставы стоп не учитывают.

Оценивают височно-нижнечелюстные, грудино-ключичные, ключично-акромиальные, плечевые, локтевые, лучезапястные суставы, 1-5-е пястно-фаланговые, 1-е межфаланговые, 2-5-е проксимальные межфаланговые, 2-5-е дистальные межфаланговые суставы кистей, тазобедренные (оценивают только боль при пассивных движениях), коленные, голеностопные, суставы предплюсны, 1-5-е плюсне-фаланговые, 1-е межфаланговые, 2-5-е проксимальные межфаланговые.

Для оценки активности ПсА пациентом и врачом, а также выраженности боли используют Визуальную Аналоговую Шкалу (ВАШ, мм) или 5-балльную шкалу Likert, где:

«отлично» - 0,

«хорошо» - 1,

«удовлетворительно» - 2,

«плохо» - 3,

«очень плохо» - 4.

Ответ на терапию оценивают по специально разработанному для ПсА критерию PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria), а также EULAR

PsARC

  1. число болезненных суставов (ЧБС из 68)
  2. число припухших суставов (ЧПС из 66)
  3. общая оценка активности ПсА врачом по 5 - балльной шкале Likert- «отлично» - 1, «хорошо» - 2, «удовлетворительно» - 3, «плохо» - 4, «очень плохо» - 5
  4. общая оценка активности ПсА больным по 5 - балльной шкале Likert- «отлично» - 1, «хорошо»- 2, «удовлетворительно» - 3, «плохо» -4, «очень плохо» -5

Улучшение:

  1. уменьшение общей оценки активности ПсА пациент/врач на ≥ 1 пункт
  2. уменьшение ЧБС/ЧПС на ≥ 30%.

Ухудшение:

  1. увеличение общей оценки активности ПсА пациент/врач на ≥ 1 пункт
  2. увеличение ЧБС/ЧПС ≥ 30%.

Ответ на терапию:

  1. улучшение двух из четырех указанных критериев, причем один из них – ЧБС или ЧПС.
  2. не допускается ухудшение ни одного из показателей.

Оценка эффективности предпринятой терапии у пациентов с ПсА осуществляется в сроки, предусмотренные индивидуально для каждого лекарственного препарата (см. раздел «лечение ПсА).

Модифицированный суставной Индекс Ричи (ИР)

Используется для оценки степени выраженности пальпаторной болезненности в 68 суставах, которые указанны выше. В тазобедренных суставах боль определяется при пассивных движениях. Выраженность болезненности оценивается по 4-х балльной системе: 0 – отсутствие болезненности, 1 - боль слабая - пациент констатирует боль, 2 - боль умеренная - пациент констатирует боль и морщится, 3 - боль выраженная - пациент отдергивает конечность. Данный индекс не используется самостоятельно, но входит в состав комплексного показателя активности заболевания DAS.

EULAR критерии эффективности терапии - динамика DAS (Disease Activity Score). Формулы DAS

DAS= 0,54 x √ (ИР) + 0,065 x (ЧПС) + 0,330 x ln (СОЭ) + 0,0072 x (ОЗП),

где ИР - индекс Ричи, ЧПС - число припухших суставов из 66, СОЭ - Скорость оседания эритроцитов (по Вестергрену), ОЗП - общая оценка активности ПсА пациентом, ВАШ, мм.

Пороговые значения DAS для определения активности ПсА: высокая активность - DAS>3,7, умеренная - DAS>2,4≤ 3,7, низкая - DAS≤2,4.

DAS28= 0,56 x (√ ЧБС) + 0,28 x (√ ЧПС) + 0,70 x ln (СОЭ) + 0,014 x (ОЗП),

где ЧБС - число болезненных суставов из 28, ЧПС - число припухших суставов из 28, СОЭ - скорость оседания эритроцитов, ОЗП - общая оценка заболевания пациентом, ВАШ, мм.

Для расчета DAS28 оценивают следующие суставы: плечевые, локтевые, лучезапястные, 1-5-е пястно-фаланговые, 1-е межфаланговые, 2-5-е проксимальные межфаланговые, коленные.

Пороговые значения DAS28: высокая активность ПсА - DAS>5,1, умеренная - DAS>3,2 ≤ 5,1, низкая - DAS≤3,2

Критерии ответа на терапию EULAR:

  1. Нет ответа - уменьшение DAS по сравнению с исходным на ≤ 0,6
  2. Удовлетворительный ответ - изменение DAS между от 0,6 до 1,2.
  3. Хороший ответ - уменьшение DAS на> 1,2.

PsARC используется для мониторинга эффективности терапии у больных ПсА с премущественным поражением периферических суставов.

Оценка активности и влияния терапии на дактилит

Для оценки эффективности терапии определяют изменение числа пальцев с дактилитом в процессе наблюдения.

Оценка влияния терапии на энтезит

Оценивают динамику энтезиального индекса LEI (Leeds Enthestis Index). LEI вычисляют простым суммированием уровня пальпаторной болезненности в баллах в 6 парных точках прикрепления энтезисов: ахиллово сухожилие, латеральный надмыщелок плечевой кости,
медиальный мыщелок бедренной кости. Градации - 0 – «нет боли», 1 – «боль есть», максимально 6 баллов.

Оценка активности и влияния терапии на спондилит

Оценивают на основании изменения индекса активности Анкилозирующего Спондилита BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index - самопросник из 6 вопросов, для ответа используется числовая рейтинговая шкала от 0 («очень хорошо») до 10 («очень плохо»). BASDAI используют у больных ПсА, как для оценки активности поражения позвоночника, так и для эффективности терапии – оценка влияния на спондилит.

BASDAI

BASDAI> 4 без нарушения функции и BASDAI

BASDAI> 4 в сочетании с нарушением функции - соответствует высокой активности;

Уменьшение BASDAI на 50% (BASDAI 50) свидетельствует о наличии ответа на терапию.

BASDAI используется для мониторинга эффективности терапии у больных ПсА с активным поражением позвоночника.

Оценка функционального индекса качества жизни у больных ПсА проводится с помощью индекса HAQ.

Индивидуальная регистрационная карта для оценки активности ПсА и ответа на терапию представлена в Приложении 1.

Оценка активности и влияние терапии на псориатические поражения кожи

Эффективность терапии при псориатическом поражении кожи определяют на основании динамики индекса тяжести и распространенности PASI (Psoriasis Area Severity Index) и общей площади поражения кожи псориазом - BSA (Body Surface Area,%). Терапию следует считать эффективной при уменьшении PASI по сравнению с исходным значением не менее чем на 50% (оптимально на 75% или 90%) – ответ PASI 50/75/90 или уменьшение BSA.

Индекс PASI до 10 баллов соответствует легкой степени заболевания, 11 и более баллов – средне-тяжелой и тяжелой степени псориаза.

Расчет BSA - 1 ладонь пациента до средних фаланг пальцев соответствует 1% площади тела. При распространенном псориазе (BSA≥10%), рассчитывают PASI (Psoriasis Area Severity Index).

Расчет PASI – композитная оценка эритемы (Э), инфильтрации (И), шелушения (Ш) и площади (S) псориатической бляшки.

Для расчета PASI тело условно разделяют на четыре области: голова (г), туловище (т), руки (р), ноги (н).

Для каждой из них оценивают:

  1. Площадь псориатического поражения кожи - (S) (определяют сначала в % из расчета - на голове 1 ладонь пациента соответствует 10%, на туловище - 3,3%, на руках - 5%, на ногах - 2,5%, а затем в баллах - 0 – нет псориаза, 1 - псориазом поражено меньше 10% площади любой из указанных частей тела, 2 – псориазом поражено от 10 до 29%, 3 – от 30 до 49%, 4 – от 50 до 69 %, 5 - от 70 до 89%, 6 – от 90 до 100%).
  2. Эритему, инфильтрацию и шелушение определяют в баллах: 0 – отсутствие псориаза, 1 - минимальная выраженность, 2 – умеренная, 3 – значительная, 4 – максимальная.

Формула расчета:

PASI= [0,1х(Эг+Иг+Шг)хS] + [0,2х(Эр+Ир+Шр)ХS] + [0,3х(Эт+Ит+Шт)хS]+ [0,4х(Эн.+Ин.+Шн)хS]

Диапазон изменений от 0 до 72 баллов.

Расчет PASI доступен в режиме он-лайн на http://www.dermnetnz.org/scaly/pasi.html, обучающее видео - на сайте GRAPPA (Group for Research and Assessement of Psoriasis and Psoriatic Arthritis): http://www.grappanetwork.org.

Для оценки тяжести псориаза и ответа на терапию используют Дерматологический индекс качества жизни - DLQI - (Dermatology Life Quality Index - Finlay, 1994) в форме самооценки пациентов из 10 вопросов (таблица 3).

Таблица 3. Вопросы анкеты дерматологического индекса качества жизни (DLQI)

1.

Насколько сильно Вас беспокоят зуд, боль, жжение, болезненность кожи за последнюю неделю?

2.

Насколько неуверенно Вы чувствовали себя из-за состояния своей кожи за последнюю неделю?

3.

Насколько сильно состояние Вашей кожи мешало Вам при совершении покупок, работе по хозяйству за последнюю неделю?

4.

Насколько сильно состояние Вашей кожи влияло на выбор носимой Вами одежды за последнюю неделю?

5.

Насколько сильно состояние Вашей кожи помешало Вашим контактам с окружающими, активному отдыху за последнюю неделю?

6.

Насколько сильно состояние вашей кожи помешало Вам в занятиях физкультурой и спортом за последнюю неделю?

7.

Помешало ли Вам состояние Вашей кожи в работе или учебе за последнюю неделю?

8.

Влияло ли состояние Вашей кожи на отношения с друзьями, близкими, родственниками, партнерами за последнюю неделю?

9.

Насколько сильно состояние вашей кожи затрудняло Вам интимные отношения за последнюю неделю?

10.

Насколько сильно лечение Вашего заболевания изменило порядок Вашей жизни (например, Вы потеряли много времени, денег, уделяли меньше внимания работе, семье)?

Каждый вопрос оценивается по 3-бальной системе: очень сильно (очень часто) - 3 балла, сильно (часто) - 2 балла, несильно - 1 балл, совсем нет или затрудняюсь ответить - 0 баллов. На 7 вопрос при ответе да - 3 балла, при ответе нет - 0 баллов. Если без ответа остается более двух вопросов, анкета не засчитывается. Подсчет индекса осуществляется простым суммированием всех баллов: минимальное значение - 0 баллов, максимальное значение - 30 баллов. Чем больше показатель, тем более отрицательное воздействие оказывает заболевание на качество жизни.

PASI и DLQI используется для мониторинга эффективности терапии у больных ПсА с активным псориазом.

Градации клинической активности ПсА

Клинические категории

Низкая

Умеренная

Высокая

Периферический артрит

ЧБС или ЧПС

Отсутствуют рентгенологические

деструкции и функциональные 

нарушения.

Минимальные нарушения качества жизни

≥5 ЧБС или ЧПС

Единичные рентгенологические деструкции, умеренные функциональные 

нарушения.

Умеренное нарушение качества жизни

≥5 ЧБС или ЧПС

Распространенные рентгенологичес-кие деструкции и выраженные функциональные 

нарушения

Выраженное нарушение качества жизни

Отсутствие ответа на стандартную терапию

Псориаз

BSA

Отсутствие ответа на наружную терапию

DIQL

BSA>10, DIQL>10, PASI>10

Поражение позвоночника

Слабая боль в позвоночнике

Отсутствуют функциональные нарушения

Выраженная боль в позвоночнике BASDAI>4, функциональные нарушения

Выраженная боль в позвоночнике BASDAI>4, Отсутствие ответа на стандартную терапию.

Энтезит

Вовлечены 1-2 точки

энтезов. Нет ухудшения функции

Вовлечены>2 точек энтезов или ухудшение функции

Вовлечены>2 точек энтезов или ухудшение функции и отсутствие ответа на стандартную терапию

Дактилит

Незначительная боль или отсутствие боли

Нормальная функция

Эрозии суставов или ухудшение функции

Отсутствие ответа на стандартную терапию

Активный ПсА – это ≥1 ЧБС/ЧПС и/или болезненный энтезис и/или дактилит и/или воспалительная боль в спине (спондилит).