Простой герпес (ПГ) у взрослых

Сокращения
МКБ-10
B00Инфекции, вызванные вирусом герпеса [herpes simplex]A60Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция [herpes simplex]

1. 2016 Клинические рекомендации "Простой герпес (ПГ) у взрослых" (Международная ассоциация специалистов в области инфекций (МАСОИ)).

Симптомы и признаки

Жалобы и анамнез

  • При сборе анамнеза рекомендовано обратить внимание на факт контакта с больным ПГ, эпизоды ПГ в анамнезе с характерной повторяющейся локализацией высыпаний для каждого пациента («locus minoris»).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)

  • При сборе анамнеза рекомендовано обратить внимание на периодические подъемы температуры (лихорадку), симптомы интоксикации (немотивированную усталость, слабость, снижение работоспособности, раздражительность).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Критерии для постановки диагноза

Скрининговое обследование на ВПГ рекомендовано следующим группам населения:

  • Планирование беременности;

  • Женщины, имеющие в анамнезе либо на момент обращения типичные герпетические высыпания любой локализации, в т. ч. рецидивирующий генитальный герпес, или наличие пузырьковых и/или эрозивных высыпаний на коже, ягодицах, бедрах, слизисто–гнойные выделения из влагалища;

  • Наличие полового контакта с партнером, имеющим генитальный герпес;

  • Атипичная форма заболевания: отсутствие зуда или жжения, отсутствие везикул, веррукозные узелки; обширные кожные поражения (до 10% случаев предполагаемого опоясывающего герпеса обусловлено не вирусом varicella zoster, а ВПГ);

  • Женщины с отягощенным акушерским анамнезом (перинатальные потери, рождение ребенка с врожденными пороками развития);

  • Беременные женщины (в первую очередь имеющие ультразвуковые признаки внутриутробной инфекции, лимфоаденопатии, лихорадку, гепатит и гепатоспленомегалию неясного генеза);

  • Пациенты с сепсисом, гепатитами, менингоэнцефалитом, пневмонией, поражением глаз (увеит, кератит, ретинит, ретинальный некроз), поражением желудочно-кишечного тракта;

  • Лица, относящиеся к группам риска по заражению ВПГ (потребители инъекционных наркотиков и их половые партнеры; лица, оказывающие услуги сексуального характера, и их половые партнеры; мужчины, практикующие секс с мужчинами; лица с большим количеством случайных половых партнеров);

  • Пациенты с иммунодефицитом (пациенты с ВИЧ-инфекцией, онкологическими заболеваниями, пациенты на гемодиализе, пациенты на лечениииммунодепрессантами и др.).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а)

Алгоритм диагностики

Дифференциальная диагностика

Наибольшую трудность для диагностики представляют случаи, при которых отсутствуют характерные эпидемиологические данные, а клиническая симптоматика ограничивается общеинтоксикационными симптомами.

Диагностические трудности возникают в продромальном периоде болезни, когда отсутствуют пузырьковые высыпания, но имеются симптомы интоксикации, лихорадка и др., а также при генерализованных формах инфекции (поражении внутренних органов, нервной системы) в отсутствии характерных высыпаний. В подобных случаях ранние проявления ПГ следует дифференцировать со стенокардией, инфарктом, инсультом, плевритом, холециститом, панкреатитом и др. При данных состояниях необходима консультация терапевта, кардиолога, хирурга, проведение электрокардиографии, рентгенграфии, УЗИ органов желудочно-кишечного тракта и др.

В период клинических проявлений болезни при появлении сыпи дифференциацию проводят с высыпаниями при опоясывающем герпесе, роже, дерматите; в случае с генерализованной формой ПГ – с ветряной оспой. В отличие от ПГ рожа характеризуется более яркой гиперемией, большей отграниченностью отека от окружающей здоровой кожи, валикообразными, неровными краями. При этом очаги поражения сплошные, кожа более плотная. Клинически малоотличимые зостериформный ПГ и опоясывающий герпес различают по результатам вирусологического обследования.

Причинами развития язвенного поражения слизистой полости рта могут быть:

  • хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): гастрит, гастродуоденит, панкреатит и др.;

  • различные инфекции: ВИЧ-инфекция, вирус Эпштейна–Барр, цитомегаловирус, 6-й тип герпесвируса человека;

  • аутоиммунные и иммунодефицитные заболевания: болезнь Бехчета, болезнь или синдром Рейтера, системная красная волчанка, синдром Стивенса–Джонсона, циклическая нейтропения, периодическая болезнь;

  • заболевания неясной этиологии: болезнь Крона, синдром PFAPA («Periodic Fever, Aphtous stomatitis, Pharyngitis and Adenitis») и др.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика генитального герпеса

Заболевание

Генитальные язвы

Примечание

Сифилис

В первичном периоде может сопровождаться образованием множественных первичных аффектов – твердых шанкров, во вторичном периоде – эрозивных папул

Положительные серологические исследования на сифилис, обнаружение T.pallidum при микроскопии в темном поле

Мягкий шанкр

В начальной стадии образуются эрозии и язвы, сопровождающиеся болезненностью

Образуются округлые, а не полициклические эрозивно-язвенные элементы, отсутствует их сгруппированность. Реакция паховых лимфатических узлов ярко выражена. При микроскопии отделяемого язв обнаруживается возбудитель мягкого шанкра – Haemophilus ducreyi

Паховая гранулема

Начинается с образования узелка, пустулы, которые быстро изъязвляются, формируя первичный аффект – язву. По периферии часто возникают дочерние язвы-сателлиты

Характерен выраженный распад тканей, края язв отечны, гиперемированы, несколько приподняты. При микробиологическом исследовании обнаруживают возбудитель – тельца Донована (Calyimmatobacterium granulomatis)

Чесотка

Может протекать с эрозивными поражениями половых органов, возникающими вследствие расчесов и мацерации кожи серозным отделяемым

Наличие зудящих высыпаний в межпальцевых промежутках, на запястье, в локтевых ямках и в других типичных для чесотки местах. Обнаружение чесоточного зудня при микроскопии

Фиксированная эритема

Возникает в ответ на прием различных медикаментов – сульфаниламидных препаратов, снотворных средств и др. Может сопровождаться образованием эрозивных элементов как на половых органах, так и в ротовой полости и на других участках кожи

Характерен симптом «бычьего глаза»: эрозия образуется в центральной части пятна, интенсивность окраски которого убывает от центра к периферии. Тщательно собранный анамнез помогает установить правильный диагноз

Эритроплазия Кейра

Характеризуется образованием розовато-красной бархатистой бляшки, которая иногда изъязвляется с появлением серозного отделяемого

Возникает после 50 лет. Установить диагноз помогают клиническая картина и гистологическое исследование

Болезнь Бехчета

Сопровождается появлением афтозных болезненных высыпаний на половых органах

Высыпания имеются также в ротовой полости – афтозный стоматит. Характерны поражения глаз. Диагноз устанавливают на основании клинических признаков

Болезнь Крона

Терминальный илеит может протекать с образованием язв, расположенных как на половых органах, так и в перианальной области

Характерны абдоминальные боли, рубцы вследствие ранее перенесенной аппендэктомии, астеничное телосложение больных

Контактный дерматит, травма

Появляются вследствие аппликации на половые органы различных антисептиков, мазей и других средств. Встречаются аллергические реакции на латекс и смазку презервативов. Могут сопровождаться появлением эрозий на половом члене

Установить диагноз помогает тщательно собранный анамнез

Пузырные дерматозы

Могут манифестировать образованием пузырных, а затем эрозивно-язвенных элементов, в том числе и на половых органах

Имеются высыпания также и на других участках кожи, в ротовой полости. При дифференциальной диагностике используют цитологическое исследование, прямую иммунофлюоресценцию.

Стрептококковое импетиго, шанкриформная пиодермия

Гнойничковые заболевания, которые могут протекать с образованием эрозивно-язвенных элементов

В отличие от герпетических поражений в отделяемом эрозий и язв обнаруживают стрептококки и стафилококки

Баланопостит

Может сопровождаться образованием болезненных эрозий на головке и внутреннем листке крайней плоти

Часто возникает при сопутствующем течении уретрита вследствие мацераций уретральным отделяемым. Нередко выявляют снижение толерантности глюкозы. Диагноз устанавливают путем исключения других заболеваний

Плазмоклеточный баланит Зуна

Протекает с образованием эритематозных эрозивных безболезненных, четко очерченных бляшек с блестящей поверхностью на коже головки полового члена

Гистологическое исследование участка пораженной кожи выявляет плазмоцитарный инфильтрат

Дифференциальная диагностика простого герпеса, сопровождающего поражением нервной системы проводится с бактериальными менингитами, абсцессом головного мозга, туберкулёом, болезнью кошачьих царапин, пятнистой лихорадкой Скалистых Гор, эрлихиозом, сифилисом, болезнью Лайма, лептоспирозом, амёбным энцефалитом (вызванные видами Naegleria и Acanthamoeba), токсоплазмозом, инсультом, субарахноидальным кровоизлиянием, опухолями ЦНС, травмой головного мозга, системной красной волчанкой, отравлением, гипогликемией.

Методы исследования

Физикальное обследование

На этапах постановки диагноза, обследования после завершения противовирусной терапии (ПВТ), диспансерного наблюдения:

  • Рекомендовано начать с общего осмотра кожных покровов и видимых слизистых оболочек ЛОР-органов и половых органов, органа зрения с выявлением характерных высыпаний.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий:

С использованием шпателя (зонда) определяют состояние надгортанника, оценивают текстуру и плотность поверхности, обращают внимание на наличие пятен и характер дефектов слизистой полости рта. При осмотре обращают внимание на локализацию, величину, глубину патологических изменений (везикулы, афты), болезненность или отсутствие чувствительности при исследовании.

  • Рекомендовано проведение осмотра и пальпации лимфатических узлов с определением их болезненности и размеров.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий:

Исследование лимфатических узлов проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую области исследования. Осмотр лимфатических узлов позволяет получить информацию о наличие воспалительного, инфекционного и онкологического процессов.

Лабораторная диагностика

На этапе постановки диагноза:

  • Рекомендовано провести клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы; общий анализ мочи; биохимический анализ крови: общий билирубин и его фракции, аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТП), щелочная фосфатаза (ЩФ), глюкоза, мочевина, креатинин.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии:

Выполняется для определения увеличения активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, что позволяет оценить наличие и активность синдромов цитолиза и холестаза.

  • Рекомендовано проведение серологического исследования сыворотки крови, содержимого везикулезных или пустулезных высыпаний и других локусов (носоглотки, конъюнктивы, уретры, влагалища, цервикального канала) с определением антигена (АГ) ВПГ методом иммуноферментного анализа (ИФА).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарий:

При использовании метода ИФА чувствительность исследования составляет 95% и более, специфичность при манифестном герпесе варьирует от 62 до 100%. Однако большинство наборов реагентов для выявления АГ ВПГ методом ИФА не позволяют провести дифференцирование серотипов вируса.

  • Рекомендовано проведение серологического исследования сыворотки крови с определением антител (АТ) к ВПГ разных классов (IgА, IgM, IgG), суммарных к АГ ВПГ обоих типов или типоспецифичных, а так же авидности АТ ВПГ IgG методом ИФА.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а )

Комментарий:

Наибольшее диагностическое значение имеет детекция АТ ВПГ IgM как показателя активности процесса – их выявление свидетельствует об остром заболевании, реинфекции, суперинфекции или реактивации. Однако в клинически выраженных случаях, в т. ч. при типичном течении генитального или неонатального герпеса, специфические АТ ВПГ IgM выявляются редко (в 3–6% случаев). Определение авидности АТ ВПГ IgG несет низкую информационную нагрузку: реактивация при клинически выраженных случаях сопровождалась наличием высокоавидных АТ. Тест на выявление АТ ВПГ IgА является методом выбора наряду с определением ДНК либо АГ ВПГ при определении активности инфекционного процесса.

  • Рекомендовано проведение молекулярно-биологического исследования различного биологического материала для обнаружения ДНК ВПГ-1 и/или ВПГ-2 (качественный тест, количественный тест).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарий:

Выявление ВПГ в соскобах со слизистых оболочек полости рта, урогенитального тракта, в отделяемом пузырьковых высыпаний (везикул) и эрозивно-язвенных поражений кожи с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) является методом выбора. Несомненную ценность имеет определение количества ДНК ВПГ методом ПЦР в режиме реального времени, результаты исследования можно использовать как с диагностической целью, так и для оценки эффективности лечения. Особое значение имеет при асимптомном герпесе, когда заболевание не имеет явной клинической картины, но патологические процессы присутствуют, и больные, выделяя вирус при контактах, инфицируют партнеров. Обследованию методом ПЦР в обязательном порядке должны подвергаться беременные, поскольку нахождение вируса герпеса в половых путях даже у серопозитивных, имеющих иммунитет к вирусу герпеса, резко повышает риск инфицирования плода. ПЦР-исследование может использоваться также для дифференциальной диагностики ВПГ-1 и ВПГ-2.

  • Рекомендовано выявление телец Арагао в окрашенных серебрением по Морозову в мазках жидкости везикул при обычной или электронной микроскопии, выявление клеток Цанка.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендовано выполнение люмбальной пункции (при наличии общемозговой или очаговой неврологической симптоматики).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий:

Диагностическая люмбальная пункция выполняется при наличии менингеальных или очаговых симптомов, подозрении на поражение головного мозга с исследованием уровня общего белка и фракций в ликворе, микроскопическим исследованием ликвора, подсчетом клеток в счетной камере (определение цитоза), исследованием ликвора на наличие ДНК ВПГ и ДНК иных возбудителей менингоэнцефалита и энцефалита у пациентов с поражением ЦНС.

  • Рекомендовано исследование ликвора при наличии клинических признаков поражения ЦНС.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий:

Исследование ликвора позволяет определить содержание белка, глюкозы, цитоз, а также выявить маркеры ВПГ, определить индекс отношения АТ в сыворотке крови к титру АТ в ликворе (300:1 и более).

На этапе обследования после завершения ПВТ:

  • Рекомендовано проведение контрольного клинического анализа крови с исследованием лейкоцитарной формулы; общий анализ мочи; биохимический анализ крови: общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, креатинин.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендовано проведение контрольного молекулярно-биологического исследования различного биологического материала для обнаружения ДНК ВПГ-1 и/или ВПГ-2 (качественный тест, количественный тест).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

  • Рекомендовано проведение контрольного исследования ликвора при наличии клинических признаков поражения ЦНС.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

На этапе диспансерного наблюдения:

  • Рекомендовано провести клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы; общий анализ мочи; биохимический анализ крови: общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, креатинин.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендовано проведение серологического исследования сыворотки крови с определением АТ к ВПГ разных классов (IgА, IgM, IgG), суммарных к АГ ВПГ обоих типов или типоспецифичных, а так же авидности АТ ВПГ IgG методом ИФА.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендовано проведение контрольного молекулярно-биологического исследования различного биологического материала для обнаружения ДНК ВПГ-1 и/или ВПГ-2 (качественный тест, количественный тест).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Инструментальная диагностика

На этапе постановки диагноза:

  • Рекомендовано выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий:

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводится для диагностики увеличения и изменения структуры печени и селезенки, лимфатических узлов, исключения сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта, что в некоторых случаях может иметь решающее значение в определении тактики лечения

  • Рекомендовано проведениекомпьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга (при наличии общемозговой или очаговой неврологической симптоматики).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии:

Дифференциальная диагностика в продромальном периоде, когда отсутствуют пузырьковые высыпания, но имеются симптомы интоксикации, лихорадка с менингоэнцефалитом, опухолями мозга, сосудистыми изменениями и т.д. Наличие очагов некроза в мозге, чаще в лобно-височной области мозга (с 5–7-го дня заболевания). При герпетическом энцефалите регистрируют уменьшение плотности ткани в височных долях, расширение желудочков, смещение центральных структур головного мозга в сторону большего поражения.

  • Рекомендовано проведение нейросонографии (при наличии общемозговой или очаговой неврологической симптоматики).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии:

Выполняется с дифференциально-диагностической целью при наличии очаговой неврологической симптоматики, судорог, признаков внутричерепной гипертензии.

На этапе диспансерного наблюдения

  • Рекомендовано выполнение УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (при наличии показаний).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендовано проведение КТ или МРТ головного мозга (при наличии общемозговой или очаговой неврологической симптоматики).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Иная диагностика

  • При наличии показаний рекомендовано проведение консультаций смежных специалистов – врача-офтальмолога, врача-дерматовенеролога, врача-невропатолога.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Инструментальные методы исследования

Компьютерная томография (КТ)
Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Лабораторные методы исследования

Биохимический анализ крови
Клинический анализ крови
Общий анализ мочи