Прогрессирующий системный склероз (системная склеродермия)

Сокращения
МКБ-10
M34.0Прогрессирующий системный склероз

1. 2016 Клинические рекомендации "Прогрессирующий системный склероз (системная склеродермия)" (Ассоциация ревматологов России).

Цели лечения

Цель лечения - восстановление сосудистого гомеостаза, уменьшение повреждений вследствие воспаления и фиброзных изменений.

Алгоритм лечения

Выбор терапии ССД определяется доминирующими в клинической картине проявлениями-1

Выбор терапии ССД определяется доминирующими в клинической картине проявлениями-2

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение

  • снижение активности и подавление прогрессирования болезни;
  •  профилактика и лечение синдрома Рейно и сосудистых осложнений;
  •  профилактика и лечение висцеральных проявлений болезни.

Основное место в лечении ССД занимают сосудистые, противовоспалительные и иммуносупрессивные препараты.

Учитывая международный опыт и в соответствии с версиями EULAR рекомендации сгруппированы по системам органов или  наиболее тяжелым клиническим синдромам.

При синдроме Рейно, ассоциированным с ССД, всем больным рекомендуется проводить длительную лекарственную терапию. Лечение считается успешным при уменьшении выраженности вазоспазма и отсутствии появления новых ишемических повреждений.

Выбор специфической терапии зависит от клинического состояния и тяжести, которые классифицируются по функциональной шкале ВОЗ. К первому функциональному классу относят бессимптомных пациентов или с симптомами, минимально ограничивающими обычную физическую активность, а к IV функциональному классу относят пациентов с наибольшими ограничениями физической активности, которые возникают даже в покое. У больных с I, II и III функциональными классами препаратами первой линии являются бозентан и силденафил. Кроме этих препаратов, у больных с III функциональным классом может быть применен ингаляционный илопрост. При развитии IV функционального класса, как правило, назначается комбинированная терапия этими препаратами.

  • Рекомендуются как препараты первой линии (уменьшают частоту и выраженность атак синдрома Рейно по сравнению с плацебо и для лечения синдрома Рейно, ассоциированного с системной склеродермией) - блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) группы дигидропиридина (главным образом нифедипин внутрь).

Уровень убедительности рекомендаций А 

Комментарии:

Предпочтительными являются длительно действующие антагонисты кальция.

  • Рекомендуются при неэффективности антагонистов кальция для лечения выраженного синдрома Рейно  - простаноиды для внутривенного применения (илопрост, алпростадил).

Уровень убедительности рекомендаций А 

  • Простаноиды (преимущественно илопрост в/в) не только снижают частоту и выраженность атак синдрома Рейно по сравнению с плацебо, но и оказывают положительный эффект на заживление, поэтому рекомендуются для лечения активных дигитальных язв.

Уровень убедительности рекомендаций А 

  • Илопрост назначается по 20-50 мкг на инфузию 3-5 дневными курсами несколько раз в год из расчета 0,5—2 нг/кг в минуту в/в не менее 6 часов в день. Альпростадил назначают курсами по 10-15 введений 2-3 раза в год по 20-60 мкг на в/в инфузию (не менее 3-х часов в день).

Уровень убедительности рекомендаций В

Комментарии:

Антагонисты кальция и простаноиды могут вызвать одинаковые гемодинамические эффекты, что требует повышенного внимания к мониторингу возможных побочных эффектов при комбинированном применении препаратов этих классов. У больных, леченых простаноидами, чаще отмечаются ишемические кардиоваскулярные осложнения, поэтому до начала лечения простаноидами у всех больных следует тщательно оценить кардиоваскулярный риск. 

  • Рекомендуются при неэффективности антагонистов кальция и простаноидов неселективные блокаторы эндотелиновых рецепторов I типа (ЭТ-1) для лечения множественных и рецидивирующих дигитальных язв при диффузной форме болезни: бозентан уменьшает частоту и длительность атак Рейно, и частоту появления новых или рецидивов дигитальных язв.

Уровень убедительности рекомендаций В/A

  • Рекомендуются для лечения выраженного синдрома Рейно и дигитальных язв, в том числе при неэффективности антагонистов кальция и простаноидов - ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа силденафил и тадалафил.

Уровень убедительности рекомендаций В/A

  • Рекомендуется одновременно с вазодилятаторами прием препаратов, подавляющих агрегацию тромбоцитов.

Уровень убедительности рекомендаций С

  • Рекомендуется для уменьшения болей при дигитальных язвах - прием НПВП, парацетамола и слабых опиоидов (трамадол) в адекватных дозах.

Уровень убедительности рекомендаций С

  • Рекомендуется для лечения инфицированных дигитальных язв местное и/или системное применение антибиотиков широкoго спектра, которые целесообразно назначить после посева содержимого раны на флору и чувствительность к антибиотикам.

Уровень убедительности рекомендаций С

Основная цель фармакотерапии поражения кожи при ССД – уменьшение выраженности и распространенности уплотнения кожи. Эффективность препаратов в отношении кожного фиброза может быть оценена по динамике кожного счета (через 6 и 12 мес).

  • Рекомендуется на ранней стадии (в течение первых 3-5 лет болезни) или при нарастании выраженности и распространенности уплотнения кожи у больных диффузной системной склеродермией Д-пеницилламин (250-500 мг в сутки).

Уровень убедительности рекомендаций С

  • Рекомендуется для лечения ранней диффузной ССД - Метотрексат в дозах 10-15 мг/сут.

Уровень убедительности рекомендаций A

Уровень убедительности рекомендаций B/

  • Рекомендуются при прогрессирующем диффузном поражении кожи в виде монотерапии или в сочетании с вышеперечисланными препаратами - Глюкокортикоиды (ГК).

Комментарии:

Кроме поражения кожи, ГК рекомендуются также при явных клинических признаках воспалительной активности (серозит, миозит, ИПЛ, рефрактерный синовит и/или теносиновит) в небольших дозах – до 15-20 мг в сутки, т.к. прием ГК увеличивает риск развития скдеродермического почечного криза (СПК).

У многих больных ССД поражение легких протекает относительно доброкачественно, без явного прогрессирования, поэтому не всех больных с ИПЛ нужно лечить. Выбор - кого и как лечить – осуществляется с учетом исходной тяжести ИПЛ и при очевидном риске прогрессирования. Назначение лечения показано больным с одышкой в первые 5-7 лет от начала болезни, если

  1.  по данным КТВР грудной клетки объем поражения легких превышает 20% и/или;
  2.  ФЖЕЛ ≤ 70% и/или;
  3.  отмечено снижение ФЖЕЛ на ≥ 10% за предшествующие 3-12 мес.
  • Контроль эффективности терапии осуществляют по уровню форсированной жизненной емкости лёгких, которую необходимо определять не реже 1 раза в 6 месяцев

Уровень убедительности рекомендаций В

Комментарии:

Об эффективности терапии свидетельствует стабилизация или повышение уровня ФЖЕЛ.

  • Рекомендуется для лечения ИПЛ при ССД применение ГК перорально в дозах 10-15 мг/сут. в сочетании с иммуносупрессантами.

Уровень убедительности рекомендаций С

Комментарий:

Не выявлено достоверной ассоциации между улучшением показателей лёгочной функции и применением высоких доз ГК. Необходимо помнить, что назначение высоких доз глюкокортикоидов увеличивает риск развития склеродермического почечного криза.

  • Рекомендуется в качестве индукционной терапии интерстициального поражения лёгких (ИПЛ) при ССД - Циклофосфамид (ЦФ) в сочетании с малыми дозами ГК. ЦФ назначают внутривенно в дозах 500 мг/м2 - 750 мг/м2 в месяц или перорально в дозах 1 мг/кг/день - 2 мг/кг/день в зависимости от эффективности и переносимости препарата.

Уровень убедительности рекомендаций A

Комментарии:

Способ введения ЦФ (пероральный или внутривенный) значимо не влияет на уровень изменения показателей функциональных лёгочных тестов и частоту побочных реакций. Длительность курса ЦФ должна быть не менее 6 месяцев (Уровень убедительности рекомендаций C), однако при хорошей переносимости препарата длительность терапии может составлять 12 и более месяцев до стабилизации ИПЛ.

  • Рекомендуется ММФ, как в качестве индукционной терапии ИПЛ (в случае непереносимости или неэффективности, в том числе вторичной, ЦФ в сочетании с ГК), так и в качестве поддерживающей после стабилизация легочного процесса на фоне терапии ЦФ.

Уровень убедительности рекомендаций A

Комментарии:

ММФ назначают с дозы 1000 мг/сут. (в два приёма), увеличивая её до 2000-3000 мг/сут. (в два приёма) в случае хорошей переносимости.

  • Рекомендуется в случае неэффективности или непереносимости терапии ЦФ и/или ММФ применение Азатиоприна (по 100 мг/сут.) или Циклоспорина А ( в дозах, не превышающих 2,5 мг/кг/сут.) в течение 12-18 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций С

Тактика ведения пациента с интерстициальным поражение легких

Рисунок 2

Лечение ЛАГ включает средства традиционной терапии: диуретики, сердечные гликозиды (при возникновении наджелудочковых нарушений ритма).

  • Рекомендуется при глубокой гипоксемии (сатурация менее 90%) - кислородотерапия;
  • Рекомендуются антикоагулянты только при тромботических осложнениях;
  • Не рекомендуется при ЛАГ назначение бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина-2, ивабрадина, за исключением случаев, когда прием этих препаратов необходим.

В последние годы в практику введена ЛАГ-специфическая терапия, которая назначается с целью улучшения переносимости физических нагрузок, замедления прогрессирования болезни, она вызывает регресс изменений в легочных сосудах, улучшает качество жизни и прогноз выживаемости. Препараты для ЛАГ-специфической терапии способствуют вазодилятации и снижению давления в легочной артерии посредством разных механизмов.

  • Антагонисты рецепторов эндотелина-1 (ЭТ-1).Рекомендуется Бозентан в стартовой дозе 62,5 мг 2 раза в сутки. Через 4 недели, при хорошей переносимости увеличивают дозы до 125 мг 2 раза в сутки. Рекомендуется ежемесячно контролировать уровни трансаминаз и билирубина. Женщинам, принимающим бозентан, необходима надежная контрацепция с учетом возможного тератогенного эффекта.

Уровень убедительности рекомендаций С

Комментарии:

Антагонисты рецепторов ЭТ-1 подавляют вазоконстриктивное действие ЭТ-1 за счет связывания с рецепторами А и В типа (неселективные антагонисты ЭТ-1) или только с рецепторами А типа (селективные антагонисты ЭТ-1). К первым относятся бозентан и мацитентан, а представителем селективных антагонистов ЭТ-1 является амбризентан илопрост.

  • Аналоги простациклина. Рекомендуется от 6 до 12 ингаляций илопроста в сутки для поддержания стабильного эффекта. Ингаляционный илопрост эффективно снижает давление в легочной артерии.

Уровень убедительности рекомендаций С

Комментарии:

Илопрост является химически стабильным аналогом простациклина, который доступен в виде инфузии для внутривенного введения, перорального использования и аэрозоли. Период полувыведения илопроста составляет 20-25 мин, продолжительность действия - 45-60 мин. При использовании ультразвукового небулайзера продолжительность ингаляции составляет 5 мин. Аналогами простациклина являются также эпопростенол (в инфузионной форме) и трепростенил (для внутривенного и подкожного введения и в виде аэрозоли).

  • Агонисты рецепторов простациклина. Рекомендуется Селексипаг в дозе 10 мг один раз в день. Селексипаг является пероральным селективным агонистом IP рецепторов простациклина;
  • Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5) подавляют инактивацию циклического ГМФ в клетках. Рекомендуется Силденафил применять в дозе 20 мгх3 раза в сутки, при неэффективности возможно повышение дозы до 200 мг в сутки. Рекомендуется принимать Тадалафил (селективный ингибитор ФДЭ-5) один раз в день (2,5-40 мг). Рекомендуется Варденафил (селективный ингибитор ФДЭ-5) в дозе по 20 мг 2 раза в день;
  • Стимуляторы растворимой гуанилатциклазы повышают синтез ГМФ. Рекомендуется Риосигуат перорально 3 раза в день по 1 мг (максимальная суточная доза 7,5 мг).

Уровень убедительности рекомендаций С

Комментарии:

Сочетание стимуляторов гуанилатциклазы и ингибиторов ФДЭ-5 противопоказано из-за артериальной гипотензии и других серьёзных побочных эффектов.

Схема определения терапии легочной артериальной гипертензии

Самое прогностически неблагоприятное проявление ССД - острая нефропатия (склеродермический почечный криз (СПК) или «острая склеродермическая почка»), летальность которой превышает 40-50%. Основные проявления СПК – внезапное развитие острого повреждения почки и артериальная гипертензия, быстро принимающая злокачественный характер. В 10-20% случаев диагностируется нормотензивный СПК, который можно заподозрить у пациентов с ССД из группы риска развитии СПК. У пациентов с ССД необходимо регулярно проводить оценку функции почек. Для оценки функции почек у пациентов с ССД, как и в общей популяции, целесообразно определять скорость клубочковой фильтрации, используя расчетную формулу CKD-EPI. Факторы риска СПК: диффузная форма болезни, ранняя стадия заболевания (особенно 1-3 годы), быстрое прогрессирование кожного синдрома, быстрое формирование суставных контрактур, мужской пол, пожилой возраст, наличие антител к рибонуклеопротеазе III, прием больших доз КС.

Критерии острого повреждения почек: увеличение уровня креатинина ≥ 26.5 ммоль/л ( ≥ 0.3 мг/дл) в течение 48 часов или увеличение уровня сывороточного креатинина ≥ 1.5 раз от изначального уровня, достоверно или предполагаемо развывшееся в течение 7 суток

  • Не рекомендуется назначение ГК более 15 мг в сутки и потенциально нефротоксических препаратов (Д-пенициламин, Циклоспорин А) больным с факторами риска СПК в связи с возможностью провоцирования СПК.

Уровень убедительности рекомендаций С

  • Рекомендуются в качестве препаратов первой линии в лечении СПК ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ). Агрессивная гипотензивная терапия может стабилизировать или улучшить функцию почек. Лечение рекомендуется начинать с каптоприла по 12,5-25 мг с титрованием дозы до максимальной (50 мг 3 раза в сутки).

Уровень убедительности рекомендаций С

Комментарии:

Снижение АД проводят в течение 2-3 суток, но без выраженных колебаний его уровня. Резкое падение АД может привести к значительному снижению почечной перфузии и, как следствие, острому канальцевому некрозу.

  • Рекомендуется при недостаточной эффективности монотерапии иАПФ добавлять к лечению гипотензивные препараты других групп (блокаторов кальциевых каналов, моксонидин, нитропруссид и др).

Уровень убедительности рекомендаций С

  • Рекомендуется назначение диуретиков только при наличии абсолютных показаний, таких как застойная сердечная недостаточность, в связи с их способностью усиливать высвобождение ренина.

Уровень убедительности рекомендаций С

  • Не рекомендуется применение неселективных β-блокаторов.

Для всех препаратов уровень убедительности рекомендаций С

Комментарии:

При стабилизации АД можно перейти на прием иАПФ более длительного действия. Известен успешный опыт применения простаноидов (илопрост), а также неселективных (бозентан) и селективных антагонистов рецепторов эндотелина А (ситаксентан). Самые частые синдромы поражения ЖКТ при ССД - желудочно-пищеводный рефлюкс и гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Медикаментозная терапия включает в себя применение антисекреторных препаратов и прокинетиков. 

  • Рекомендуются при желудочно-пищеводном рефлюксе, ГЭРБ, язвах и стриктурах пищевода ингибиторы протонной помпы (омепразол 20-40 мг в сутки).

Уровень убедительности рекомендаций С

Комментарии:

Блокаторы протоновой помпы эффективнее снижают кислотность желудочного сока и уменьшают проявления ГЭРБ, в сравнении с применением блокаторов H2-гистаминовых рецепторов. ГЭРБ, проявляющаяся клинически и эндоскопически, требует постоянного лечения ингибиторами протоновой помпы. Длительное лечение рефлюкса у больных ССД ингибиторами протоновой помпы в высоких дозах, безопасно и эффективно как в отношении симптомов, так и предотвращении эзофагита и стриктур. Если симптомы сохраняются, несмотря на проводимую терапию, рекомендуется проведение 24ч рН-метрии для оценки необходимости повышения дозы препаратов для нормализации кислотного рефлюкса, которая в ряде случаев может достигать 2-3 стандартных дневных доз.

  • Рекомендуется при нарушении моторики ЖКТ (дисфагия, ранее насыщение, отрыжка, псевдо-обструкция и др.) назначение прокинетиков в терапевтических дозах (метоклопрамид и домперидон), которые увеличивают давление нижнего пищеводного сфинктера, ускоряют эвакуацию содержимого из желудка и увеличивают перистальтику тонкого кишечника.

Уровень убедительности рекомендаций С

Комментарии:

Прокинетический эффект имеют эритромицин (100-150 мг 2 раза в день) и азитромицин (400-500 мг 1 раз в день) в течение 4 недель, которые уменьшают тошноту, рвоту и приступы болей в эпигастральной области. Комбинация прокинетиков и антисекреторных препаратов улучшает состояние пациентов с рефлюкс-эзофагитом.

  • Рекомендуется при развитии синдрома мальабсорбции, обусловленного избыточным бактериальном ростом, поведение антибиотикотерапии следующими антибактериальными препаратами: тетрациклин 250 мг 4 раза в сутки, доксициклин 0,1 2 раза в сутки, миномицин 100 мг 2 раза в сутки, амоксиклав 875 мг 2 раза в сутки, цефалексин 250 мг 4 раза в сутки, ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки, норфлоксацин 400 мг 2 раза в сутки, метронидазол 250 мг 3 раза в сутки и др. Длительность курса – 10 дней, при недостаточной эффективности курс продлевают до 3-4-х недель.

Уровень убедительности рекомендаций С

Комментарии:

В редких случаях возникает необходимость в парентеральном питании и хирургических вмешательствах.

Проявления кардиальной патологии обусловлены как собственно склеродермическим поражением сердца, так и ассоциацией с легочной артериальной гипертензией, системной артериальной гипертензией на фоне поражения почек, гипертонической болезни или других сопутствующий коморбидных состояний с вовлечением сердца (ИБС, атеросклероз и др.). Нередко это создает полиморфную картину выраженной кардиопатии сложного генеза, для интерпретации которого необходимо детальное обследование и совместное ведение больных с кардиологом. Развитие склеродермического поражения сердца (перикардит, миокардит, нарушения ритма и проводимости) ухудшает прогноз заболевания в целом. Клинически манифестное поражение сердца редко бывает изолированным, часто возникает в ранней стадии диффузной формы болезни или в сочетании с миопатическим синдромом. Лечение проводится ГК, иммуносупрессантами, широко используются антиаритмические препараты, а также весь арсенал сердечно-сосудистых препаратов с учетом их индивидуальных возможностей снижать потребление миокарда кислородом, оказывать противоаритмическое и вазодилатирующее действие, улучшать диастолическую функцию миокарда и повышать толерантность к физическим нагрузкам без снижения сердечного выброса.

Лечение поражения суставов при ССД сходно с терапией суставного синдрома при РА.

  • Рекомендуется в зависимости от выраженности артрита назначение гидрохлорохин, с осторожностью при одновременном поражении легких – метотрексат или лефлюномид, а также сульфосалазин в виде монотерапии при общей низкой активности болезни или в сочетании с низкими дозами ГК.

Уровень убедительности рекомендаций С

  • Рекомендуется при развитии миопатии при ССД назначение ГК.

Уровень убедительности рекомендаций С

Комментарнии:

Дозы ГК, необходимые для курации пациентов с ССД с миопатией, могут быть ниже, чем при идиопатических воспалительных миопатиях, особенно у пациентов, позитивных по PM/Scl – антителам. Необходимо учитывать, что высокие дозы ГК при ССД могут провоцировать развитие СПК.

  • Рекомендуется при недостаточном эффекте от монотерапии ГК комбинация ГК с метотрексатом или в/в человеческим иммуноглобулином в терапевтических дозировках (0,5-1 г/кг веса).

Уровень убедительности рекомендаций С

Новые направления терапии системной склеродермии

  • Биологические препараты. В пилотных и клинических контролируемых испытаниях новых ГИБП у больных ССД получены обещающие клинические результаты. Имеется позитивный опыт применения при ССД блокаторов TNF-α, абатацепта, ритуксимаба, интерферонов, релаксина, ингибиторов тирозин-киназы, антител к трансформирующему фактору роста β1 (фрезолизумаб) и др. После применения ГИБП происходит отчетливое улучшение симптомов артрита и функционального состояния больных ССД с выраженным суставным синдромом воспалительного характера, а также получен отчетливый положительный клинический эффект на некоторые другие проявления болезни. ГИБП не используются в поздней (терминальной) стадии при развитии необратимой недостаточности жизненно важных органов. Серьезное теоретическое обоснование положено в основу клинического применения при ССД ингибитора интерлейкина-6 тоцилизумаба. Первый опыт применения ТЦ при ССД позволяет рассматривать его как безопасный и эффективный препарат при рефрактерных формах артрита, при перекрестных формах ССД с РА и с полимиозитом, с васкулитами. В настоящее время тоцилизумаб получил статус принципиально нового лекарственного средства лечения ССД, поэтому активно изучается. Показана безопасность и хорошая переносимость препарата при ССД, достоверное снижение кожного счета после лечения в течение 6-12 мес.

Уровень убедительности рекомендаций С

  • Наибольший опыт накоплен в отношении анти-В-клеточной терапии ритуксимабом (моноклональное антитело к поверхностным рецепторам В-лимфоцитов - CD20). На фоне лечения ритуксимабом отмечено уменьшение кожного фиброза и стабилизация или улучшение функции легких.

Уровень убедительности рекомендаций С

  • У больных ССД ритуксимаб применяют при неэффективности или невозможности проведения стандартной терапии иммуносупрессантами (назначенных по поводу поражения жизненно-важных органов), при тяжелом течении заболевания с высокой активностью и неблагоприятными факторами прогноза.

Уровень убедительности рекомендаций С

Ритуксимаб назначают по 2 г в/в через 6-12 мес, уменьшая дозу до 1-0,5 г при достижении эффекта. Лечение поводят в течение двух - четырех лет.

  • Ингибиторы тирозин-киназы оказывают подавляющее действие на избыточный синтез экстрацеллюлярного матрикса, опосредованного трансформирующим фактором роста β1 и рецептором тромбоцитарного фактора роста. Препараты этой группы иматиниб, нилотиниб и др. - оказывают отчетливый антифиброзный эффект при ССД, т.к. наблюдалось уменьшение кожного синдрома и улучшение легочной функции при интерстициальном поражении легких.

Уровень убедительности рекомендаций В

Иматиниб имел плохое соотношение польза/риск т.к. лечение сопровождалось большим количеством нежелательных явлений и отказом от лечения. Опыт применения нилотиниба еще недостаточен.

  • Имеются данные о терапевтическом и профилактическом влиянии длительного приема статинов на периферические сосудистые проявления. Длительный, в течение 12 мес. прием аторвастатина при ССД оказывал существенное противовоспалительное и ангиопротективное действие.

Уровень убедительности рекомендаций С.

Немедикаментозная терапия

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при ССД показано:

  • Лечение проводится  пациентам с наиболее тяжелым течением ГЭРБ;
  • Трансплантация почки пациентам после СПК при сохранении потребности в гемодиализе более 2 лет;
  • Трансплантация лёгких или комплекса «сердце-легкие» при неэффективности иммуносупрессивной терапии и развитии тяжелой дыхательной недостаточности (при условии отсутствия выраженной патологии других внутренних органов и тяжёлого гастроэзофагеального рефлюкса).

Иное лечение

При неэффективности лекарственной терапии пациентам ССД со СПК проводится заместительная почечная терапия (гемодиализ). Восстановление или улучшение функции почек после СПК возможно в отдаленном периоде в срок до 2 лет.

Новые направления терапии системной склеродермии

  • Новый метод лечения - трансплантация аутологичных гематопоэтических стволовых клеток - рекомендован больным тяжелой формой ССД с плохим прогнозом (острое течение диффузной формы с поражением внутренних органов). Целесообразно раннее назначение больным с быстро прогрессирующим течением (первые 4-5 лет болезни). Эффективность этого метода превосходит лечение циклофосфаном, метод меняет (улучшает) естественное течение болезни.

Уровень убедительности рекомендаций А

Лечение стволовыми клетками при ССД не влияет на необратимые органные повреждения. Летальность, связанная с лечением, высока и составляет 10%, поэтому правильный и строгий подбор больных имеет критическое значение для выживаемости.

Лекарственные препараты

Блокаторы кальциевых каналов простые

Ингибиторы усиления агрегации тромбоцитов

Прочие сердечные препараты

Гипотензивные препараты другие

Препараты для лечения нарушений эрекции, ингибиторы фдэ-5

Анальгетики-антипиретики без рецептурного отпуска

Наркотические анальгетики

Специфические противоревматические агенты

Антиметаболиты

Другие иммунодепрессанты

Алкилирующие средства

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (апф) простые

Гипотензивные препараты центрального действия простые

Ингибиторы протонового насоса

Гастропрокинетики

Местные антибактериальные препараты

Макролиды и их производные

Тетрациклины и комбинации с другими препаратами

Цефалоспорины пероральные

Фторхинолоны пероральные

Препараты для лечения трихомоноза системные