Профилактика инфекций области хирургического вмешательства

Сокращения
МКБ-10
L03ФлегмонаT79.3Посттравматическая раневая инфекция, не классифицированная в других рубрикахT81.3Расхождение краев операционной раны, не классифицированное в других рубрикахT81.4Инфекция, связанная с процедурой, не классифицированная в других рубрикахT81.5Инородное тело, случайно оставленное в полости тела или операционной ране при выполнении процедурыT82.6Инфекция и воспалительная реакция, связанные с протезом сердечного клапанаT82.7Инфекция и воспалительная реакция, связанные с другими сердечными и сосудистыми устройствами, имплантатами и трансплантатамиT83.5Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные протезным устройством, имплантатом и трансплантатом в мочевой системеT83.6Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные протезным устройством, имплантатом и трансплантатом в половом трактеT84.5Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные эндопротезированиемT84.6Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные внутренним фиксирующим устройством (любой локализации)T84.7Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные другими внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатамиT87.4Инфекция ампутационной культиZ96.6Наличие ортопедических имплантатов суставов

1. 2018 Клинические рекомендации «Профилактика инфекций. Области хирургического вмешательства» Некоммерческое партнерство «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ»).

Профилактика

Предоперационный этап 

Зонирование в операционной 

  • Рекомендовано зонирование операционной в строгом соответствии с санитарным законодательством

(Сила реко-мендации I; уровень достоверности доказательств В)

Курение 

  • Рекомендуется пациенту за один месяц до операции отказаться от курения

(Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств А). 

Комментарии:

До операции хирург и анестезиолог должны проинформировать пациента об особенностях пребывания в хирургическом стационаре и предстоящем оперативном вмешательстве. Наиболее действенны рекомендации, проводимые амбулаторно перед плановым хирургическим лечением. Это связано, прежде всего, с временным фактором соблюдения рекомендаций. 

У курящих пациентов достоверно чаще в послеоперационном периоде развивается нагноение раны и легочные осложнения. При подготовке к плановым оперативным вмешательствам целесообразно рекомендовать прекращение курения, так как это сопровождается уменьшением частоты возникновения ИОХВ на 20–30% [3, 4]. Сроки воздержания от курения варьируют от 2 до 8 недель, наиболее оптимальным является прекращение курения за 4 недели перед операцией [4]. Подразумевается также, что пациент не будет курить и в ближайшем послеоперационном периоде. Безусловно, эта рекомендация приемлема только для плановой хирургии.

Нутритивная поддержка 

  • рекомендуется коррекция нутритивной недостаточности. Исходная нутритивная недостаточность у хирургических больных является фактором риска развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде

(Сила реко-мендации I; уровень достоверности доказательств B);

  • рекомендуется назначение  иммунного  питания.  Назначение иммунного питания в периоперационном периоде сопровождается снижением частоты ИОХВ

(Сила рекомендации II; уровень достоверности доказательств B)

Комментарии:

Внимание к проблеме нутритивной поддержки (НП) обусловлено зависимостью результатов хирургического лечения от исходного питательного статуса пациента, а также своевременности и адекватности доставки энергии и основных нутриентов в периоперационном периоде. Скрининг состояния пациентов на момент госпитализации показывает, что нутриционная недостаточность у общехирургических больных встречается в 20–45% случаев, а при злокачественных заболеваниях желудочно-кишечного тракта регистрируется у 50–70% пациентов [27]. Исходная нутриционная недостаточность ассоциирована с развитием послеоперационных осложнений, ИОХВ, увеличением длительности госпитализации и летальности [28, 29]. Неадекватная НП в периоперационном периоде приводит к усугублению исходных нарушений и снижает качество оказания помощи хирургическим больным. 

Для оценки риска нутритивной недостаточности используют различные инструменты. У хирургических больных наиболее распространен скрининговый протокол NRS-2002 (Nutritional Risk Screening), который разработан Европейским обществом клинического питания и метаболизма (ESPEN) для оценки наличия или риска развития нутритивной недостаточности у взрослых [30]. Протокол прост в использовании, 3 и более баллов по результатам скрининга являются основанием для проведения НП. Согласно последним рекомендациям ESPEN, энтеральная НП является предпочтительной и только при невозможности ее проведения или неэффективности используется парентеральная доставка энергии и нутриентов.

Коррекция нутритивной недостаточности перед большими абдоминальными операциями приводит к уменьшению числа осложнений, в том числе случаев нозокомиальной инфекции, и длительности госпитализации в сравнении с контрольной группой [31].

Улучшение исходов хирургического лечения пациентов с онкологическими заболеваниями ЖКТ было отмечено при применении в предоперационном периоде пероральных питательных смесей, обогащенных рядом иммуномодулирующих субстратов (ω-3 жирные кислоты, глутамин, аргинин, нуклеотиды)[32].

Причем это улучшение не зависело от исходного нутритивного статуса [33]. Таким образом, иммуномодулирующие субстраты служат не только для обеспечения организма энергией и азотом, но и для модулирования иммунной реакции организма и предотвращения возникновения индуцированных хирургической травмой иммунных и метаболических нарушений, которые способствуют развитию послеоперационных осложнений. 

Положения о модулировании иммунного ответа на хирургическую травму легли в основу исследований влияние НП, содержащей специализированные субстраты, на число ИОХВ. 

Назначение иммунного питания в качестве предоперационной подготовки больным, оперированном на толстой и прямой кишке, сопровождалось достоверным снижением частоты ИОХВ в сравнении с пациентами, получавшими обычные питательные смеси. Важно, что у пациентов исходно не было нутритивной недостаточности и все больные получали только стандартную антибактериальную профилактику септических осложнений [34]. Схожие результаты были получены у больных, оперированных на верхних отделах ЖКТ [35]. 

В послеоперационном периоде искусственное энтеральное или парентеральное питание показано тем пациентам, которые в течение 7 дней не смогут получать достаточное количество белка и калорий с пищей. Для больных, нуждающихся в послеоперационном искусственном питании методом выбора является энтеральное питание, а при невозможности его проведения или недостаточности используют парентеральный путь введения нутриентов. Имеются сведения о преимуществах смесей для дополнительного перорального и зондового питания, содержащих иммунонутриенты. У больных, оперированных на верхних отделах ЖКТ по поводу злокачественных новообразований частота возникновения ИОХВ была достоверна ниже, когда в послеоперационном периоде использовали иммунное питание (RR 0.59, 95% CI 0.40 to 0.88; p=0.009) [36]. 

Предоперационный душ 

  • Рекомендуется пациенту прием душа с мылом (антисеп-тическим или нет) вечером накануне операции

(Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств В).

Комментарий:

Рандомизированные контролируемые исследования не содержат доказательств относительно оптимального времени предоперационного душа, количества мыла, применения антисептических средств или использования салфеток, содержащих хлоргексидин. 

Удаление волос в зоне оперативного вмешательства 

  • не рекомендуется удалять волосы в зоне оперативного вмешательства

(Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств В)

  • рекомендуется стрижка волос или их удаление электрическим клиппером с одноразовой головкой в день оперативного вмешательства, если необходимость существует

(Сила рекомендации I; уровень достоверности доказа-тельств В)

  • не рекомендуется использование бритвы для удаления волос в зоне оперативного вмешательства из-за повышения риска ИОХВ

(Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств А)

Комментарий:

Возрастание риска развития ИОХВ, связанное с бритьем, объясняется микроскопическими порезами кожи, которые позднее служат очагами размножения бактерий. Применение депиляторов может сопровождаться риском развития аллергических реакций. 

Предоперационная подготовка кишечника 

  • не рекомендуется рутинная механическая подготовка кишечника перед хирургическими вмешательствами с целью профилактики ИОХВ

(Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств С)

  • рекомендуется сочетание механической подготовки кишечника в комбинации с пероральным назначением антибиотиков при операциях на толстом кишечнике, т. к. это способствует уменьшению риска возникновения ИОХВ

(Сила рекомендации II; уровень достоверности доказательств С)

Комментарии:

Долгое время незыблемым предоперационным стандартом был комплекс мероприятий по подготовке кишечника, особенно этот постулат был актуален для операций на толстой кишке. Теоретическим обоснованием этого положения являлась гипотеза, что при механической очистке кишечника снижается его бактериальная обсемененность и, следовательно, количество септических осложнений в послеоперационном периоде: несостоятельность швов кишечного анастомоза, перитонит, ИОХВ. Пациенты негативно относятся к процедурам очистки кишечника перед операцией, что связано с неприятными ощущениями, возникновением тошноты и рвоты, вздутия живота, необходимостью голодать. Одновременно возможно развитие грубых водно-электролитных нарушений, дегидратации и нестабильности гемодинамики во время индукции в наркоз. Кроме того, в послеоперационном периоде увеличивается длительность пареза кишечника [5].

В исследованиях установлено, что отказ от механической подготовки кишечника до операции на ободочной кишке не сопровождается возрастанием количества ИОХВ [6]. Приводятся данные, что рутинная подготовка кишечника к операции ассоциируется с повреждением стенки кишки, развитием в ней воспалительных изменений и несостоятельности швов анастомоза [7]. Показано, что у пациентов, которым выполнялась механическая очистка кишечника, после операции чаще возникали интраабдоминальные абсцессы. Длительность госпитализации таких больных превышала сроки нахождения в стационаре группы сравнения [8].

Деколонизация носительства Staphylococcus aureus 

  • рекомендуется пациентам кардиоторакальной и ортопедической хирургии с известным назальным носительством Staphylococcus aureus периоперационно интраназальная обработка мазью 2% мупироцина в комбинации (или без) с душем с хлоргексидином

(Сила реко-мендации I; уровень достоверности доказательств B)

  • рекомендуется пациентам с известным назальным носи-тельством Staphylococcus aureus, подвергающимся прочим видам хирургических вмешательств, периоперационно интраназальная обработка мазью 2% мупироцина в комбинации (или без) с душем с хлоргексидином

(Сила рекомендации II; уровень достоверности доказательств B)

Комментарии:

Деколонизацию мазью мупироцина следует проводить только для подтвержденных носителей Staphylococcus aureus во избежание ненужного лечения.

Пери- и интраоперационный этап 

Подготовка операционного поля

  • рекомендуется использование для подготовки операционного поля спиртсодержащих антисептиков

(Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств А)

  • рекомендовано применение для обработки операционного поля спиртсодержащих растворов хлоргексидина биглюконата, так как они эффективнее спиртсодержащих растворов полииодина

(Сила рекомендации II; уровень досто-верности доказательств В)

(Сила рекомендации II; уровень достоверности доказательств В);

  • рекомендован для обработки слизистых оболочек (влагалища, прямой кишки) водный раствор повидон-йода

(Сила реко мендации II; уровень достоверности доказательств B);

  • не рекомендуется применение антимикробных агентов с герметиками пор для подготовки операционного поля с целью профилактики ИОХВ

(Сила рекомендации II; уровень достоверности доказательств C)

  • не рекомендуется применение адгезивных пленок для подготовки операционного поля

(Сила рекомендации II; уровень достоверности доказательств В)

  • рекомендуется для отграничения зоны оперативного вмешательства использование как многоразового белья, при условии его непромокаемости, так и одноразового белья 

(Сила рекомендации II; уровень достоверности доказательств В)

Комментарии:

Кожа колонизирована различными типами бактерий, из которых до 50% составляет Staphylococcus aureus. Основной источник контаминации ран – кожа пациента. Цель обработки операционного поля состоит в элиминации транзиторной флоры и подавлении резидентной флоры на коже и слизистых оболочках на максимально длительный период хирургического вмешательства. Для подготовки операционного поля могут использоваться антисептики, зарегистрированные в России. Применение содержащих хлоргексидин спиртовых антисептиков позволяет уничтожить 80–90% флоры кожи. В имеющихся исследованиях концентрация изопропилового спирта в антисептиках составляла 70–74%, концентрация йодного компонента – 0.7–10%, концентрация хлоргексидина 0.5–4.0%. Не удалось обнаружить рекомендации по поводу большей эффективности той или иной концентрации хлоргексидина и повидон йода в профилактике ИОХВ. 

В качестве нежелательных явлений использования спиртсодержащих антисептиков описаны аллергический контактный дерматит и крапивница, возможны реакции со стороны дыхательных путей. Попадание в глаза раствора хлогексидина концентрацией более 1% может вызвать поражение роговицы. Ототоксичность препятствует использованию хлоргексидина в хирургии внутреннего и среднего уха, равно как и при вмешательствах на головном мозге. Нет исследований, подтверждающих возможность использования водного раствора хлоргексидина биглюконата для хирургической обработки операционного поля. Имеющиеся исследования не выявили значительной разницы в эффективности между спиртовым и водным раствором повидон-йода. 

Применение окрашенного раствора для определения границ полноты обработки операционного поля предпочтительнее, за исключением открытых участков кожи, где необходимо применять неокрашенный раствор. 

Следует провести инструктаж персонала о мерах предосторожности в работе со спиртсодержащими растворами и риске воспламенения. Принимая во внимание, что спирт является горючей субстанцией, необходимо дожидаться полного его высыхания путем испарения. Не допускается пропитывание спиртосодержащими растворами операционного белья, а также формирования скопления антисептика под пациентом на операционном столе. 

Нет данных, доказывающих наличие преимуществ одноразового материала для изоляции операционного поля. Нет данных, подтверждающих преимущества пластиковых адгезивных пленок в профилактике ИОХВ. 

Обработка рук хирургов 

  • рекомендуется снять все украшения до процедуры подготовки хирурга и операционной бригады к операции

(Сила рекомендации II; уровень достоверности доказательств B)

  • не рекомендуется присутствие искусственных ногтей и лака на руках хирурга или других членов операционной бригады 

(Сила рекомендации II; уровень достоверности доказательств B);

  • не рекомендуется участие в операции при наличии повреж-дений и воспалительных процессов на руках

(Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств А)

  • рекомендуется после мытья и высушивания обработать руки спиртсодержащим антисептиком. Доказано преимущество использования 2% спиртового раствора хлоргексидина

(Сила рекомендации II; уровень достоверности доказа-тельств B)

  • рекомендуется для вытирания рук после мытья использовать стерильную салфетку

(Сила рекомендации II; уровень достоверности доказательств B)

  • рекомендуется обязательное надевание на обработанные руки стерильных перчаток

(Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств А)

  • не рекомендуется надевание двух пар перчаток или смена перчаток в ходе операции, равно как и применение специального вида перчаток для снижения риска ИОХВ. Не существует доказательств того, что надевание двух пар перчаток или смена перчаток в ходе операции, если они не повреждены, равно как и применение специального вида перчаток эффективно

(Сила рекомендации II; уровень достоверности доказательств С)

  • рекомендуется при повреждении перчатки ее как можно быстрее заменить, предварительно обработав руки спиртсодержащим антисептиком

(Сила рекомендации II; уровень достоверности доказательств B)

  • рекомендуется как достаточная мера при переходе от одного вмешательства к другому без покидания операционной членами хирургической бригады обработка рук спиртсодержащим антисептиком без предварительного мытья

(Сила рекомендации II; уровень достоверности доказательств B)

Комментарии:

Кожа колонизирована различными типами бактерий, из которых до 50% составляет Staphylococcus aureus. Волосяные фолликулы являются основным резервуаром бактериальной флоры кожи человека, обеспечивающим реконтаминацию кожи после обработки антисептиком.

Эффективный антисептик полностью элиминирует транзиторную флору и подавляет резидентную флору. На восстановление предшествующего обработке уровня бактериальной обсемененности резидентной флорой требуется более 2 часов (длительность последействия антисептика). 

Для обработки рук могут применяться спиртсодержащие растворы, растворы хлоргексидина биглюконата в концентрации от 0.5% до 4% в 70% изопропиловом спирте или 61% и более этаноле, 0.2% мецетрониум этилсульфат в 45% изопропиловом спирте. Известно, что небольшие количества хлоргексидина могут проникать в поверхностные слои кожи, обеспечивая пролонгированный эффект и цитотоксичность.

Перфорация перчаток ведет к росту ИОХВ для чистых ран с 1.7% до 5.7%, при этом известно, что 18% хирургических перчаток повреждаются в ходе операции, две пары перчаток негерметичны в 4.2% наблюдений. Риск повреждения перчаток может возрастать при надевании перчаток на влажные руки. 

При обработке рук спиртосодержащими антисептиками возможно возникновение раздражения, сухости, дерматитов, а также более редко встречающихся аллергических реакций. Также некоторые ароматизированные антисептики могут плохо переноситься персоналом. Исследования показывают, что хирурги, как правило, делают выбор в пользу антисептиков с наиболее коротким временем обработки и наименьшим числом побочных реакций.

Цель хирургической обработки рук состоит в элиминации транзиторной флоры и уменьшении резидентной флоры на руках хирургической бригады на максимально длительный период хирургического вмешательства для снижения риска попадания микроорганизмов в открытую рану в случае повреждения стерильных хирургических перчаток.

Этап очищения рук заключается в физическом или механическом удалении видимых загрязнений, органического материала, транзиторной микрофлоры. Ногти пальцев рук медицинского персонала должны быть коротко и гладко подстрижены, украшения сняты. Искусственные накладные ногти неприемлемы. 

Обработка ногтей и пространств под ногтями обязательна при загрязнении. Удалять загрязнения из-под ногтей лучше чистящей палочкой (не щеткой) под проточной водой для того, чтобы избежать риска разбрызгивания и контаминации окружающей среды. 

При соблюдении медицинскими работниками требований профессиональной гигиены, руки медицинских работников должны быть чистыми к моменту входа в операционный блок. 

Члены хирургической бригады должны провести хирургическую обработку рук перед первой операцией: вымыть руки с мылом, высушить стерильной салфеткой и обработать спиртсодержащим антисептиком. При переходе от одного вмешательства к другому без покидания операционной членами хирургической бригады достаточно обработки рук спиртсодержащим антисептиком без предварительного мытья. 

Активность спиртсодержащих антисептиков может быть снижена при неполном высыхании рук после мытья рук, поэтому хирургическую обработку рук и мытье их нельзя проводить без высушивания. После мытья рук их необходимо высушить стерильными одноразовыми салфетками. 

На выбор методики хирургической обработки рук хирургами влияют эффективность антисептика, простота его использования, длительность процедуры, безопасность, устойчивость кожи к антисептику, стоимость препарата. Наибольшим преимуществом по перечисленным критериям обладают безводные спиртовые антисептики, рассматриваемые как «золотой стандарт» деконтаминации рук персонала. Они требуют меньше времени на обработку, вызывают меньшую ирритацию кожи, связаны с меньшим риском некорректного выполнения методики. 

Операционное белье и разрезаемые хирургические пленки 

  • рекомендуется при проведении хирургического вмешательства применение стерильного одноразового нетканого или стерильного многоразового тканого белья и хирургических халатов с целью профилактики ИОХВ

(Сила рекомендации II; уровень достоверности доказательств B)

  • не рекомендуется в повседневной практике при проведении операций использовать разрезаемые неантимикробные хирургические пленки, так как они могут повысить риск ИОХВ. Если разрезаемая пленка необходима, рекомендуется выбирать антимикробную йодсодержащую пленку, если у пациента нет аллергии на йод

(Сила рекомендации II; уровень достоверности доказательств B)

Комментарии:

Нетканые и тканые операционное белье и халаты с антимикробными свойствами не рассматривались в качестве приоритета и по ним не было найдено соответствующих данных. 

Данные рандомизированных контролируемых исследований показывают, что применение стерильного одноразового нетканого белья и стерильных хирургических халатов не имело преимуществ в отношении снижения частоты ИОХВ по сравнению с применением стерильного многоразового белья и халатов.

Не получено доказательных данных о потенциальном эффекте смены операционного белья и халатов в процессе хирургического вмешательства с целью профилактики ИОХВ. 

Если материал одноразового или многоразового белья или халатов промокает насквозь, то контакт с биологическим жидкостями может представлять потенциальный риск для медицинских работников и пациентов. 

Возможные риски при применении одноразового операционного белья связаны с тем, что адгезивный слой может вызывать раздражение кожи, кроме того возможно смещение дренажных трубок или каких-либо устройств при снятии белья по завершению операции. 

Периоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП) 

Рекомендуется ПАП [49-55]:

  • при выполнении чистых операций, когда развитие осложнений после них сопровождается высоким риском нанесения ущерба здоровью и жизни пациента (например, при кардиохирургических и ортопедических операциях) 

(Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств А)

  • при условно-чистых и контаминированных вмешательствах, когда существует высокий риск обсеменения операционной раны

(Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств А)

  • при «грязных» ранах ПАП не показана, проводится антибиотикотерапия

(Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств А)

  • рекомендуется выбор антимикробных препаратов для ПАП основывать на наличии их активности в отношении наиболее вероятных возбудителей ИОХВ при конкретной операции 

(табл. 1) (Сила рекомендации I; уровень досто-верности доказательств А);

Таблица 1. Режимы ПАП при операциях различных типов 

(воспроизведено и адаптировано по [Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации. Издание 2-е, переработанное и дополненное, п/ред. Б.Р. Гельфанда. М., 2015] 

Тип операции

Препараты для ПАП

Чистые экстренные и плановые операции, включая эндопротезирование суставов

Экстренные и плановые операции на органах брюшной полости и малого таза

Торакальные операции, включая кардиохирургические

Урологические операции

  •  рекомендовано использование при аллергии на бета-лактамы клиндамицина или ванкомицина (последнего – в случае высокой частоты MRSA-инфекции в учреждении)

(Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств А)

  • рекомендована доза антибиотика, используемая при проведении ПАП, соответствующая разовой терапевтической дозе данного препарата

(Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств А)

  • рекомендовано проводить коррекцию дозы антибиотика с учетом массы тела пациента

(Сила рекомендации III; уровень достоверности доказательств B)

  • рекомендовано вводить антибиотик для ПАП внутривенно, что позволяет быстро и предсказуемо обеспечить его необходимую тканевую концентрацию к моменту начала операции

(Сила рекомендации II; уровень достоверности доказательств B)

  • рекомендовано оптимальное время для введения предоперационной дозы – за 30–60 мин. до начала хирургического вмешательства, после чего к моменту разреза достигается эффективная тканевая концентрация антибиотика 

(Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств В);

  • рекомендовано для некоторых препаратов (фторхинолоны, ванкомицин) более раннее введение для достижения оптимальных тканевых концентраций к моменту кожного разреза; их введение должно быть осуществлено за 120 минут до начала хирургического вмешательства

(Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств В)

  • рекомендовано производить дополнительное интра-операционное введение разовой дозы антибиотика при продолжительности операции, превышающей 2 периода полувыведения препарата, используемого для ПАП, а также при массивной интраоперационной кровопотере

(Силарекомендации III; уровень достоверности доказательств В)

  • рекомендовано в большинстве случаев в целях ПАП однократное введение антибиотика; при необходимости продления профилактики препарат отменяют не позднее, чем через 24 часа после операции, даже при наличии дренажа

(Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств А)

  • рекомендована в некоторых случаях (в частности, при кардиохирургических операциях, трансплантации печени, эндопротезировании тазобедренного сустава) возможность продления введения антибиотика до 2-х суток

(Сила рекомендации III; уровень достоверности доказательств С). 

Непреднамеренная гипотермия 

  • Рекомендуется во время операции поддерживать режим нормотермии с помощью специальных систем обогрева и переливания теплых растворов, что сопровождается уменьшением частоты ИОХВ

(Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств B)

  • рекомендуется контроль центральной температуры тела для регулирования систем обогрева тела пациента и предупреждения гиперпирексии

(Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств С)

Комментарии:

В нормальных условиях температура тела человека варьирует в пределах 360370С. Во время хирургического вмешательства у большинства пациентов температура снижается на 120С. Уменьшение центральной температуры тела пациента ниже 360С рассматривается как непреднамеренная периоперационная гипотермия (НПГ). Частота НПГ варьирует от 40% до 90%. НПГ сопровождается периферической вазоконстрикцией и уменьшением доставки кислорода к тканям, нарушениями в системе гемостаза, увеличением объема кровопотери и длительности пробуждения [10]. При восстановлении сознания существует высокий риск возникновения дрожи у больных с НПГ, что сопровождается увеличением потребления тканями кислорода и риском развития ишемии миокарда [11]. НПГ в значительной степени увеличивает риск возникновения кардиальных и инфекционных послеоперационных осложнений, в том числе ИОХВ [10, 11, 12]. 

Появление гипотермии связано с медикаментозной блокадой адаптивных механизмов терморегуляции, повышенной теплоотдачей через операционную рану, инфузией холодных растворов и низкой температурой в операционной [10, 14]. Большинство препаратов для общей анестезии активно влияют на систему терморегуляции, изменяя пороги компенсаторных сосудистых реакций, уменьшая теплопродукцию, снижая потоотделение и дрожательный термогенез [14]. 

Соблюдение режима нормотермии приводит к снижению числа осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, частоты ИОХВ, потребности в гемотрансфузиях и более быстрому восстановлению после общей анестезии [12, 13, 15]. 

Для предотвращения эпизодов переохлаждения в операционной необходимо осуществлять мониторинг температуры, использовать для переливания теплые растворы. Методы активного согревания включают согревание тела пациента теплым воздухом и использование специальных матрасов [16].

Необходимо поддерживать температуру тела, а не позволять ей снижаться, потом пытаясь повысить. Активное согревание пациента до поступления в операционную препятствует снижению температуры тела перед операцией. Это особенно актуально для пациентов, находящихся без одежды и нуждающихся в дополнительных процедурах перед операцией (например, установке перидурального катетера). 

Поддерживать температуру тела в процессе операции можно с помощью специальных матрасов с циркулирующей жидкостью или элетроподогревом (кондуктивный метод обогрева), а также одеял с принудительным обдувом теплым воздухом (конвекционный метод обогрева) [16]. Все эти средства продемонстрировали свою эффективность для поддержания нормотермии во время хирургического вмешательства. Однако конвекционный метод имеет ряд преимуществ (большая площадь обогрева тела с помощью обдува, отсутствие перегрева в точках контакта с телом пациента, предупреждение инфицирования путем использования одноразовых комплектов). 

Активное согревание следует продолжать в послеоперационном периоде, пока температура тела пациента не достигнет ≥ 36°C [17]. 

Центральную температуру тела больного необходимо контролировать, чтобы осуществлять согревание и предотвратить развитие гиперпирексии. 

Поддержание нормоволемии в периоперационном периоде 

  • рекомендуется во время операции проведение целенаправленной инфузионной терапии на основе малоинвазивных методов контроля гемодинамики

(Сила реко-мендации II; уровень достоверности доказательств C)

  • рекомендуется использование целенаправленной инфузионной терапии для снижения послеоперационных осложнений, в том числе ИОХВ

(Сила рекомендации II; уровень достоверности доказательств С)

Комментарии:

Интраоперационная инфузионная терапия является неотъемлемым компонентом анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств. Величина необходимой инфузии не может быть определена заранее как фиксированный объем растворов, она должна быть индивидуальной для каждого пациента [18]. Баланс жидкости во время операции зависит от множества факторов, что крайне затрудняет его адекватную оценку. Известно, что стрессовый ответ на хирургическое вмешательство способствует задержке жидкости. При больших абдоминальных операциях ситуацию осложняют целый ряд дополнительных факторов: особенности предоперационной подготовки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), патофизиология основного заболевания, а также множество интраоперационных составляющих: кровопотеря, вазодилатация, вызванная сосудорасширяющими препаратами, перспирация [ 19]. Стоит заметить, что стенка ЖКТ крайне плохо защищена от гиповолемии и ишемического повреждения. Слизистая оболочка кишечника постоянно регенерирует, имеет высокую степень метаболической активности и, таким образом, является крайне уязвимой для ишемии. Так для нарушения спланхнической перфузии достаточно 1015% снижения внутрисосудистого объема [20]. В свою очередь, несостоятельность межкишечных анастомозов в абдоминальной хирургии достоверно коррелирует с недостаточной доставкой кислорода [21]. 

Гиперволемия, обусловленная недифференцированной волемической нагрузкой, способна приводить к отеку стенки кишечника и увеличению объема интерстициальной жидкости в легких, что может способствовать возникновению осложнений.

У пациентов с нормоволемией артериальное давление следует поддерживать при помощи вазопрессоров, чтобы избежать гиперволемии. 

Известно, что при проведении больших оперативных вмешательств на органах брюшной полости потери жидкости затрагивают преимущественно внутрисосудистый сектор, что может приводить к гиповолемии [22]. Широко применяемая эмпирическая инфузионная терапия основывается на данных рутинного мониторинга: контроля артериального давления, частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления, темпа диуреза. Эти параметры не являются надежными показателями в отношении оценки состояния волемического статуса, что затрудняет их использование для управления инфузионной терапией. При этом стратегия фиксированных объемов инфузионной терапии несет в себе риск либо перегрузки жидкостью, либо гиповолемии.

В настоящий момент доминирующей является концепция целенаправленной инфузионной терапии (ЦИТ), которая позволяет индивидуализировать назначение растворов и использование вазоактивных препаратов на основании данных различных гемодинамических переменных. Установлено, что ЦИТ позволяет оптимизировать состояние внутрисосудистого сектора, тем самым поддерживая на должном уровне тканевую перфузию и оксигенацию, способствуя улучшению исходов после больших хирургических вмешательств [23, 24]. 

Проведение ЦИТ требует использования минимального гемодинамического мониторинга: чрезпищеводной допплерографии, определения вариабельности ударного объема левого желудочка и др. Исследования показали, что проведение ЦИТ с помощью минимально инвазивных методов гемодинамики сопровождалось уменьшением длительности пареза ЖКТ, общего количества осложнений, ИОХВ и сроков госпитализации [25]. 

Сообщается, что использование ЦИТ в сравнении с обычной тактикой инфузионной терапии приводило к достоверному снижению инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, в том числе ИОХВ (OR 0.58, 95% CI 0.46 to 0.74; P с улучшением доставки кислорода к тканям и улучшением микроциркуляции. 

Объем инфузионной терапии в послеоперационном периоде должен быть минимально достаточным для поддержания нормоволемии. Предпочтение следует отдать энтеральному введению жидкостей и прекратить инфузионную терапию при первой же возможности. Пациентам с гипотензией и нормоволемией, которым проводится эпидуральная анестезия, следует назначать вазопрессоры, а не избыточное введение растворов [19]. 

Периоперационная оксигенация 

  • Рекомендуется у взрослых пациентов, оперированных в условиях комбинированной эндотрахеальной анестезии, поддержание 80% FiO2 интраоперационно и в течение 2–6 часов после наркоза, что снижает риск возникновения ИОХВ в сравнении с 30–35% FiO2

(Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств B)

Комментарии:

Для поддержания нормального метаболизма человеку необходимо постоянное поступление кислорода из внешней среды. Во вдыхаемом воздухе при нормальном атмосферном давлении фракция кислорода (FiO2) составляет 21%. В процессе проведения комбинированного эндотрахеального наркоза в условиях искусственной вентиляции легких больному ингалируется газово-кислородная смесь с FiO2 3035%. Обычно таких значений достаточно для предотвращения возникновения гипоксии. При комбинированной общей анестезии на этапе вводного наркоза пациенту назначается кислород через маску, в раннем послеоперационном периоде в первые несколько часов также принято ингалировать кислород через носовые катетеры или маску. Во время эндотрахеального наркоза возможно достижение FiO2 100%, при использовании маски или назального способа введения FiO2 не превышает 60%.

В процессе анестезии косвенную оценку доставки кислорода и оксигенации крови осуществляют по уровню насыщения гемоглобина артериальной кислородом (SpO2) с помощью пульсоксиметрии. Целевыми значениями SpO2 во время анестезии являются показатели в интервале 95100%, что достигается при FiO2 3035%. Такие показатели приводятся в большинстве рекомендаций, посвященных профилактике ИОХВ [37, 38, 39]. 

Однако в последнее время было показано, что при FiO2 80% реже регистрируются ИОХВ [40]. Обоснованием такого подхода служат два положения [41]. Необходимость более высокого напряжения кислорода в ране для лучшего ее заживления и повышенное потребление кислорода лейкоцитами в процессе киллинга бактерий с участием активированных форм кислорода [42, 43]. 

Преимущества ингаляции 80% кислорода в сравнении с 3035% во время комбинированной эндотрахеальной анестезии в отношении уменьшения частоты ИОХВ были установлены многочисленными исследованиями больных, оперированных на толстом кишечнике, с гинекологической патологией, с острыми абдоминальными заболеваниями, патологией верхнего отдела ЖКТ, в травматологии [40, 44, 45, 46, 47]. Позитивный эффект от увеличения FiO2 был выше у больных, оперированных на толстом кишечнике, однако у других групп пациентов он также был достоверным. Снижение числа ИОХВ наблюдалось только при эндотрахеальной анестезии. Важно подчеркнуть, что повышенная концентрация кислорода в периоперационном периоде не приводила к возрастанию количества легочных осложнений, в том числе абсорбционных ателектазов [47, 48]. Вместе с тем, у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких воздействие повышенных концентраций кислорода может способствовать обострению этой патологии. 

Ламинарные потоки в операционной 

  • не рекомендовано для снижения ИОХВ применение ламинарных потоков воздуха. Нет убедительных доказательств о влиянии ламинарных потоков на снижение риска ИОХВ

(Сила рекомендации II; уровень достоверности доказательств C);

  • рекомендовано принимать во внимание возможный охлаждающий эффект ламинарных потоков, что может привести к снижению температуры тканей в области хирургической раны и системной гипотермии, если температура пациента не мониторируется в процессе вмешательства

(Сила рекомендации II; уровень достоверности доказательств C)

Защита краев раны 

  • рекомендуется применение медицинских изделий для защиты краев раны при проведении условно-чистых или условно-контаминированных абдоминальных хирургических вмешательств с целью снижения частоты ИОХВ

(Сила реко-мендации III; уровень достоверности доказательств C).

Комментарии:

Данные низкого уровня доказательности показывает, что применение устройства для защиты краев ран с одинарным или двойным кольцом имеют преимущества для профилактики ИОХВ в сравнении со стандартными методами защиты раны. Мета-анализ показывает отсутствие серьезных доказательных данных в различии эффективности между устройствами для защиты краев ран (УЗКР), имеющих одно либо два кольца. Также нет данных по различиям от эффекта применения при условно-чистых и условно-контаминированных хирургических вмешательствах. 

Учитывая низкий уровень доказательности, необходимо принимать решение о применении УКЗР с учетом оценки локальной ситуации, в частности учитывая доступность устройств и сопутствующие расходы. 

Данные были получены в исследованиях на взрослой популяции, эффективность применения у педиатрических пациентов является недоказанной. 

При применении УЗКР у пациентов, имеющих спаечные процессы в абдоминальной полости, возможны некоторые сложности. В таких случаях процесс установки УЗКР более сложен, может возникнуть необходимость к расширению разреза или наблюдаться повреждения тонкого кишечника, а также удлиняться время проведения вмешательства. Также сложности могут возникнуть при применении УЗКР при ограниченном хирургическом доступе.

Оперирующий хирург должен владеть техникой установки УЗКР, работы с устройством в процессе вмешательства и его удаления, для того, чтобы не контаминировать рану в данные критические этапы операции – особенно при применении устройства у пациентов с высокой степенью контамининации брюшной полости, например, при перитонитах.

Устройства являются одноразовыми и не могут применяться повторно. 

Промывание хирургической раны 

  • не рекомендуется промывание хирургических ран физиологическим раствором перед ушиванием. Нет убедительных доказательств о влиянии промывания хирургических ран физиологическим раствором перед ушиванием на снижение риска ИОХВ

(Сила рекомендации II; уровень достоверности доказательств C)

  • рекомендуется в случае необходимости ирригация ран водным раствором повидон-йода перед ушиванием чистых и условно-чистых ран, которая имеет положительный эффект в виде значительного снижения риска ИОХВ при сравнении с ирригацией физиологическим раствором

(Сила рекомен-дации II; уровень достоверности доказательств C)

  • не рекомендуется промывание хирургических ран растворами антибиотиков с целью профилактики ИОХВ

(Сила рекомендации II; уровень достоверности доказательств C)

Комментарии:

Большая часть имеющихся исследований касается взрослых пациентов. Эффективность ирригации ран водным раствором повидон-йода у детей является недоказанной. 

Данные по ирригации хирургических ран водным раствором повидон-йода доступны из исследований, изучавших 10% раствор повидон-йода в абдоминальной хирургии, 1% раствор при аппендэктомиях, и 0.35% раствор в ортопедической спинальной хирургии. Нет данных по влиянию концентрации раствора на получаемый эффект. 

Рандомизированные клинические исследования показали, что ирригация ран физиологическим раствором под пульсовым давлением имеет преимущество по снижению риска ИОХВ чистых, условно-чистых и контаминированных ран по сравнению с обычной методикой промывания.

Обсуждались возможные аллергические реакции и побочные метаболические эффекты применения повидон-йода. Клинических признаков йодной интоксикации не было выявлено. При известной аллергии на йод для ирригации ран необходимо применять иные растворы (например, растворы с хлоргексидином). Нельзя допускать контакт повидон-йода с менингеальными оболочками, нервной тканью (головной, спинной мозг). Не было исследований, изучавших неблагоприятный эффект пульсового метода промывания. 

Шовный материал с антимикробным покрытием 

  • Рекомендуется применение хирургических нитей с антимикробным покрытием с целью снижения риска возникновения ИОХВ независимо от типа хирургического вмешательства

(Сила рекомендации II; уровень достоверности доказательств В)

Комментарии:

Применение шовного материала с антимикробным покрытием имеет значительные преимущества в снижении частоты ИОХВ в сравнении с использованием хирургических нитей без покрытия у пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству. 

Наиболее вероятно, что эффект не зависит от типа шовного материала, вида вмешательства или класса хирургической раны с точки зрения классификации по уровню контаминации. Отсутствуют данные по наличию различий от эффекта применения монофиламентных нитей по сравнению с полифиламентными плетеными на чистых, кардиохирургических, абдоминальных и прочих типах вмешательств. Тем не менее, подчеркивается, что доступные исследования изучали только рассасывающийся шовный материал с покрытием из триклозана. Отсутствуют исследования, в которых изучались иные антимикробные агенты. 

Виды швов, которые изучались в исследованиях включали: покрытые триклозаном нити из полидиаксанона в сравнении с монофиламентрными полидиаксаноновыми нитями; покрытые триклозаном нити из полиглактина 910 в сравнении с полифиламентрными плетеными нитями из полиглактина 910; и полиглактин 910 и полиглекапрон 25 (оба с покрытием из триклозана) по сравнению с полиглактином 910 (плетеный) и полиглекапроном 25 (монофиламент) [51]. 

Не было отмечено неблагоприятных событий в связи с применением шовного материала с антимикробным покрытием. Тем не менее, отмечено, что есть ограниченные данные, что триклозан может иметь негативные эффекты на заживление раны или вызывать контактную аллергию. Хотя развитие резистентности также может вызывать опасения, ежедневное применение в быту триклозана (например, в составе мыла), приводит к его более широкому воздействию, нежели от использования швов с покрытием из триклозана. 

Применение повязок 

  • Рекомендуется применять только стерильные перевязочные материалы, которые должны накладываться с соблюдением техники асептики

(Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств А)

  • рекомендуется применение как стандартных, так и современных перевязочных материалов для закрытия первично ушитых хирургических ран с целью профилактики ИОХВ. Не установлено преимуществ в снижении частоты ИОХВ при применении современных перевязочных средств в сравнении со стандартными

(Сила рекомендации II; уровень достоверности доказательств C).

Комментарии:

Современные перевязочные материалы, рассмотренные в исследованиях, были следующих видов – гидроколлоидные, гидроактивные, содержащие серебро (металлическое или ионное), полигексаметиленбигуанид-содержащие повязки. Стандартные повязки – сухие абсорбирующие повязки. 

Отмечены возможные негативные эффекты при применении перевязочных средств, содержащих серебро. У некоторых пациентов могут развиваться аллергические реакции или раздражение кожи, также известно о возможном развитии устойчивости микроорганизмов к воздействию серебра и полигексаметиленбигуанида. 

Рассмотренные исследования не включали повязки, применяемые для ведения ран под отрицательным давлением. 

Послеоперационный этап 

Антибиотикопрофилактика при наличии дренажей и рекомендации по срокам удаления дренажей 

  • дренирование послеоперационной раны не является основанием для пролонгирования ПАП

(Сила рекомендации III; уровень достоверности доказательств B)

  • рекомендуется удалять дренаж так скоро, как только возможно. Решение об удалении дренажей должно приниматься поклиническим показаниям

(Сила рекомендации III; уровень достоверности доказательств C)

Комментарии:

  • настоящее время отсутствуют доказательные данные по оптимальному в отношении предупреждения развития ИОХВ времени удаления дренажей. 

Профилактика имплантат-ассоциированной инфекции при стоматологических процедурах (у пациентов с тотальными эндопротезами суставов, протезированными клапанами сердца) 

  • рекомендуется использование антибиотикопрофилактики при стоматологических процедурах у пациентов с постоянными имплантатами индивидуально и проведение с учетом факторов риска пациента, вида и сложности стоматологической процедуры

(Сила рекомендации III; уровень досто-верности доказательств В)

  • рекомендовано пациентам с высоким риском после установки постоянных имплантатов проводить антибиотикопрофилактику перед стоматологическими процедурами на протяжении всей жизни

(Сила рекомендации III; уровень достоверности доказательств С)

Применение систем отрицательного давления для ведения послеоперационных ран 

  • рекомендуется профилактическое применение системы лечения ран под отрицательным давлением (ЛРОД) у взрослых при хирургических ранах высокого риска с целью профи-лактики ИОХВ, принимая во внимание доступность ресурсов 

(Сила рекомендации II; уровень достоверности доказательств C)

Комментарии:

Данные с низким уровнем доказательности показывают, что применение ЛРОД имеет преимущества при наличии высокого риска (например, в случае сниженной перфузии тканей в связи с повреждением окружающих тканей и кожи, сниженным кровотоком, кровотечением, гематомой, мертвым пространством, интра-операционной контаминацией) при сравнении с использованием обычных послеоперационных хирургических повязок. 

Возможность выполнения данной рекомендации следует взвесить с учетом доступных ресурсов и других приоритетных мер профилактики ИОХВ. 

Нет исследований, сравнивающих различные уровни отрицательного давления или длительности применения отрицательного давления на хирургическую рану. Также не отмечены подгруппы для анализа по типам вмешательства или уровню контаминации раны. 

Достоверность данной рекомендации не доказана на педиатрических пациентах. 

Все рандомизированные клинические исследования проводились на чистых хирургических вмешательствах.

Отрицательное давление в устройствах составляло от 75 мм рт. ст. до 125 мм рт. ст. с длительностью в послеоперационном периоде от 24 ч до 7 суток. В контрольной группе применялась стерильная сухая марля, пластырь, окклюзивные или впитывающие повязки.

Возможными потенциальными механизмами, обеспечивающими преимущество применения ЛОРД могут являться меньшее зияние раны, лучшая эвакуация жидкости и защита от проникновения микроорганизмов извне. 

Было отмечено возможное появление пузырей или мацерации в качестве негативных последствий применения ЛОРД. 

Дезинфекция поверхностей 

  • рекомендована текущая и заключительная дезинфекция операционной, которая должна проводиться в соответствии с санитарным законодательством

(Сила рекомендации III; уровень достоверности доказательств С).

Обработка изделий и инструментов 

  • рекомендованы после использования дезинфекция, предстерилизационная очистка, упаковка и стерилизация медицинских изделий, контактирующих с раневой поверхностью в соответствии с действующим санитарным законодательством

(Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств А).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Предоперационный этап

1

Вмешательство проведено в операционной, которая зонирована в соответствии с требованиями санитарного законодательства

I

В

2

Проведена коррекция нутритивной недостаточности

I

В

3

Пациенту рекомендовано принять душ вечером накануне операции

I

В

4

Удаление волос в области операционного поля проводилось только при необходимости атравматичным методом (стрижка электрическим клиппером)

I

А, В

5

Пациенту с известным назальным носительством Staphylococcus aureus в случае кардиоторакальной и ортопедической хирургии периоперационно проводилась интраназальная обработка мазью 2% мупироцина в комбинации (или без) с душем с хлоргексидином

II

B

Пери- и интраоперационный этап

1

Для подготовки операционного поля использован спиртосодержащий антисептик (предпочтительно содержащий хлоргексидина биглюконат)

I

А, В

2

После мытья и высушивания руки хирурга обработаны спиртосодержащим антисептиком

II

В

3

При проведении хирургического вмешательства использованы стерильные перчатки

I

А

4

При проведении хирургического вмешательства применялись стерильное одноразовое нетканое или стерильное многоразовое тканое белье и хирургические халаты

II

B

5

Использовалась разрезаемая стерильная антимикробная йодсодержащая пленка, если она была необходима и у пациента не было аллергической реакции на йод

II

B

6

Проведена периоперационная антибиотикопрофилактика

I

А

7

Во время операции проводился контроль центральной температуры тела, а также периоперационно поддерживался режим нормотермии с помощью специальных систем обогрева и переливания теплых растворов

I

В

8

У взрослых пациентов, оперированных в условиях комбинированной эндотрахеальной анестезии, интраоперационно обеспечено поддержание 80% FiO2

I

В

9

Применены хирургические нити с антимикробным покрытием независимо от типа хирургического вмешательства

II

В

10

Применялись только стерильные перевязочные материалы, которые должны накладываться с соблюдением техники асептики

I

A

Послеоперационный этап

1

Применялись только стерильные перевязочные материалы, которые должны накладываться с соблюдением техники асептики

I

А

2

При необходимости продления периоперационной антибиотикопрофилактики препарат отменен не позднее, чем через 24 часа после операции, даже при наличии дренажа

I

A

3

У взрослых пациентов, оперированных в условиях комбинированной эндотрахеальной анестезии, обеспечено поддержание 80% FiO2 в течение 2–6 часов после наркоза

I

B

4

Текущая и заключительная дезинфекция операционной проводилась в соответствии с санитарным аконодательством

III

C

5

Проведена дезинфекция, предстерилизационная очистка, упаковка и стерилизация медицинских изделий, контактирующих с раневой поверхностью в соответствии с действующим санитарным законодательством

I

А

Реабилитация

Программа реабилитационных мероприятий определяется основным заболеванием или его осложнением и (или) характером операции, в частности, использованием высокотехнологичных и мини-инвазивных вмешательств.

Информация для пациентов 

После проведенного лечения ИОХВ и возвращении домой необходимо исключить: 

  • резкие температурные колебания – переохлаждение (одеваться-обуваться по сезону), перегревание (парные бани, летнее загорание на солнце); 
  • чрезмерную, особенно хроническую, физическую нагрузку, удары, ушибы, вибрацию. 

Пациенты после успешно проведенного хирургического лечения ИОХВ и купирования инфекционного процесса могут посещать бальнео- и климатолечебные курорты не ранее чем через 6 месяцев после операции. 

Спокойный, размеренный образ жизни, умеренные посильные психофизические нагрузки, исключение алкоголя, курения, прогулки на свежем воздухе и здоровая пища рекомендованы. 

Большое значение для успешного результата имеет выполнение в послеоперационном периоде рекомендаций врача по медикаментозному, физиотерапевтическому лечению и лечебной гимнастики. 

Больному необходимо разъяснить важность своевременного лечения и профилактики развития очагов хронической инфекции на поверхности кожи, в полости рта и других.