Профилактика инфекций области хирургического вмешательства

Сокращения
МКБ-10
L03ФлегмонаT79.3Посттравматическая раневая инфекция, не классифицированная в других рубрикахT81.3Расхождение краев операционной раны, не классифицированное в других рубрикахT81.4Инфекция, связанная с процедурой, не классифицированная в других рубрикахT81.5Инородное тело, случайно оставленное в полости тела или операционной ране при выполнении процедурыT82.6Инфекция и воспалительная реакция, связанные с протезом сердечного клапанаT82.7Инфекция и воспалительная реакция, связанные с другими сердечными и сосудистыми устройствами, имплантатами и трансплантатамиT83.5Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные протезным устройством, имплантатом и трансплантатом в мочевой системеT83.6Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные протезным устройством, имплантатом и трансплантатом в половом трактеT84.5Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные эндопротезированиемT84.6Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные внутренним фиксирующим устройством (любой локализации)T84.7Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные другими внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатамиT87.4Инфекция ампутационной культиZ96.6Наличие ортопедических имплантатов суставов

1. 2018 Клинические рекомендации «Профилактика инфекций. Области хирургического вмешательства» Некоммерческое партнерство «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ»).

Алгоритм диагностики

Жалобы и анамнез 

  • Рекомендован тщательный сбор анамнеза и проведение клинического осмотра пациента с подозрением на ИОХВ.

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств С). 

Комментарии:

Жалобы на повышение температуры тела, острое появление боли или любая хроническая боль в области оперативного вмешательства. 

  • Рекомендуется при наличии импланта выяснить тип протеза, дату имплантации, предшествующие операции в зоне имплантации, были ли проблемы с заживлением раны после имплантации, инфекции других локализаций, клинические симптомы при обращении, аллергия на лекарственные препараты и непереносимость лекарств, сопутствующая патология, предшествующие и нынешние результаты микробиологических исследований аспиратов или биоптатов, предшествующая антибактериальная терапия.

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств С). 

Физикальное обследование 

  • Рекомендовано оценить классические клинические симптомы воспаления (ограниченная припухлость, локальная болезненность, местное повышение температуры тканей, гиперемия кожи, нарушение функции) в совокупности с синдромом системной воспалительной реакции (SIRS), характеризующимся наличием как минимум двух из четырех клинических признаков: 1) температура выше 38° С или ниже 36° С; 2) частота сердечных сокращений более 90 ударов в 1 минуту; 3) частота дыхания более 20 дыханий в 1 минуту; 4) количество лейкоцитов выше 12×109 или меньше 4×109 или количество незрелых форм превышает 10%

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств С). 

Комментарии:

Наличие свищевого хода, связанного с протезом, является однозначным подтверждением наличия перипротезной инфекции (ППИ). Наличие гнойного отделяемого в области установки эндо-протеза без другой известной причины, однозначно говорит о ППИ [2]. 

Лабораторная диагностика 

  • Рекомендовано выполнить исследование общего анализа крови, СРБ и прокальцитонина, если диагноз клинически не очевиден. Повышение уровня обоих показателей (СРБ и прокальцитонина) имеет наибольшую диагностическую значимость

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств С)

  • диагностическая пункция области хирургического вмешательства рекомендована при подозрении на ИОХВ, в том числе при подозрении на острую ППИ, если диагноз не очевиден клинически

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств С). 

Комментарии:

Анализ синовиальной жидкости должен включать подсчет клеток с лейкоцитарной формулой, определение эстеразы лейкоцитов и бактериологическое исследование на аэробы и анаэробы (A-3). Количество лейкоцитов в синовиальной жидкости более 1700 в 1 мкл или нейтрофилов более 65% характерно для инфекции области протезированного коленного сустава. Предлагаемые диагностические пороги для протезированного тазобедренного сустава выше: количество лейкоцитов в синовиальной жидкости более 4200 в 1 мкл или нейтрофилов> 80% характерно для перипротезной инфекции тазобедренного сустава. 

  • Рекомендован посев на аэробные и анаэробные среды при подозрении на ИОХВ методом аспирационной биопсии с помощью стерильного шприца и иглы. Предпочтение при взятии биоптатов следует отдавать жизнеспособным тканям

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств В);

  • рекомендован посев из раны, органа (полости) на аэробные и анаэробные среды при подозрении на ИОХВ. Посев крови рекомендован при наличии лихорадки, остром появлении симптомов инфекции, тяжелом состоянии пациента и в случае, если имеется подозрение на сопутствующую инфекцию кровотока

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств С)

  • рекомендовано взятие материала осуществлять либо до начала антибиотикотерапии, либо непосредственно перед введением очередной дозы антибиотика

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств С)

  • рекомендована немедленная доставка материала в лабораторию (в течение 2 часов) с обеспечением транспортировки при комнатной температуре. При предполагаемой отсрочке исследования более двух часов необходимо использовать транспортные среды

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств С)

Комментарии:

Грибы редко вызывают ИОХВ, и патогенез таких инфекций не вполне ясен. 

Наиболее достоверные данные получают при исследовании биопсийного интраоперационного материала. Соскоб или мазок из раны имеет меньшую диагностическую ценность вследствие возможной посторонней контаминации. 

Получение образцов тканей (биоптатов) из глубоких отделов раны после ее очистки и удаления детрита признается наиболее адекватным методом как для выделения возможных ведущих патогенов, так и для количественной оценки микробной обсемененности.

При обширных ранах целесообразно исследовать несколько образцов, полученных из различных участков. 

Наилучшие результаты микробиологических исследований удается получить при немедленной доставке материала в лабораторию и при немедленном начале исследования (оптимально в течение двух часов). 

Транспортировку желательно осуществлять при комнатной температуре, поскольку ее повышение может вызвать рост микроорганизмов, что исказит их количественное соотношение при исследовании. Низкая температура отрицательно сказывается на жизнеспособности анаэробов.

При предполагаемой отсрочке исследования более двух часов необходимо использовать транспортные среды. Коммерчески доступные транспортные среды, разрешенные к применению в Российской Федерации в установленном порядке, обеспечивают жизнеспособность и неизменность количественного состава не требовательных к условиям культивирования бактерий в образце в течение 24–48 часов. 

Недостаточно популярный метод микроскопии отпечатка (мазка, соскоба, аспирата), окрашенного по Граму, является весьма полезным для определения этиологически обоснованного вектора адекватного выбора АМП для эмпирической терапии и должен быть обязательным компонентом микробиологической диагностики при ИОХВ. При микроскопии учитываются не только морфология и количественное соотношение отдельных микробов, но и наличие лейкоцитов. 

Исследованию на наличие анаэробов целесообразно подвергать материал, полученный при пункции закрытых абсцессов или из глубоких очагов поражения, и в этом случае микроскопия мазка, окрашенного по Граму, может оказаться более информативной, чем классическое культуральное исследование. Чувствительность анаэробов к антибиотикам можно не оценивать, так как частота распространения устойчивости среди анаэробов достаточно стабильна и достаточно надежная клиническая эффективность прогнозируется при применении ряда антибиотиков (ингибиторозащищенные бета-лактамы, карбапенемы, метронидазол, тигециклин). 

Классический культуральный метод выделения возбудителей при всех преимуществах достоверности имеет и неоспоримые недостатки, связанные с временными аспектами выполнения исследования. 

Исследование биологического материала на автоматических микробиологических анализаторах позволяет в кратчайшие сроки, с высокой чувствительностью и специфичностью (превосходящей обычное микробиологическое исследование) идентифицировать около 200 видов клинически значимых бактерий. При выделении микроорганизма определяется его чувствительность к 15–22 современным антибактериальным препаратам. В настоящее время наиболее обоснованным представляется комплекс подходов к оценке чувствительности и интерпретации результатов, предлагаемый Европейским комитетом по определению чувствительности к антимикробным препаратам (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing – EUCAST) и Клиническими рекомендациями «Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам», май, 2015 г. Современные технологии позволяют получать результат как в виде качественных значений (чувствителен; умеренно устойчив; устойчив), так и в виде значений минимальных ингибирующих микроорганизм концентраций антибиотика (МИК). 

Применение технологии масс-спектрометрии позволяет сократить (в среднем на 1–2 суток) время выдачи результата микробиологического исследования и в короткие сроки провести коррекцию антимикробной терапии. 

Само по себе обнаружение в ране бактерий не может служить подтверждением наличия раневой инфекции. Наиболее важным критерием наличия инфекционного процесса в ране является клиническая картина. Выделение микроорганизма (или ассоциации) на фоне отека, гиперемии, боли в области острой раны свидетельствует в пользу его этиологической значимости. Выделение бактерий из раны на фоне активного репарационного процесса свидетельствует лишь о колонизации раневой поверхности или ее контаминации. 

Успех проведения эпидемиологического наблюдения в большинстве случаев зависит от эффективного микробиологического мониторирования микроорганизмов, циркулирующих в стационаре.

Проведение микробиологического мониторинга с использованием программного обеспечения (структура микроорганизмов, выделенных от пациентов с ИОХВ, уровень их резистентности к применяемым антибиотикам) позволяет своевременно выявить процессы формирования эпидемических вариантов микроорганизмов (госпитальных и эпидемических штаммов) и их распространение в медицинской организации. 

  • Рекомендовано выполнение интраоперационного гистопато-логического исследования образцов перипротезных тканей. Наличие картины острого воспаления при гистопатологическом исследовании перипротезных тканей интраоперационно, описываемой патоморфологом, с высокой вероятностью свидетельствует о наличии ППИ

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств В);

  • необходимо проведение бактериологического исследования не менее 3-х образцов перипротезных тканей, а также удаленных компонентов эндопротеза

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств В)

Комментарии:

Выделение одного и того же низковирулентного микроорганизма (к примеру, S. epidermidis, Propionibacterium acnes), неотличимого на основании результатов общепринятых лабораторных тестов, включая генную и специальную идентификацию и антибиотикограмму, из двух и более тканевых биоптатов или из дооперационного аспирата и одного интраоперационного тканевого биоптата или удаленного компонента эндопротеза подтверждают наличие ППИ. 

Выделение низковирулентного возбудителя из одного образца биоматериала или удаленной конструкции не рекомендуется однозначно расценивать как подтверждение ППИ и следует оценивать в комплексе с другими имеющимися данными. 

Рост вирулентного микроорганизма (например, S. aureus) хотя бы в одном из образцов биоматериала (аспират, тканевой биоптат, удаленный компонент) является диагностическим критерием ППИ. 

Не рекомендуется направлять на микробиологическое исследование материал, взятый тампоном с поверхностных ран и свищевых ходов, так как при таком способе взятия образца часто выявляется микрофлора кожных покровов, и результаты могут быть неправильно интерпретированы.

  • Рекомендовано выполнение перед операцией и контроль в послеоперационном периоде на фоне антибактериальной терапии лабораторного обследования: общеклинического и биохимического анализа крови

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств В). 

Инструментальная диагностика 

  • Методы лучевой диагностики рекомендованы для подтверждения (или при подозрении) на глубокую ИОХВ, инфекцию органа (полости)

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств В). 

Эпидемиологическая диагностика 

  • Рекомендованы наблюдение, учет, эпидемиологический анализ ИОХВ на основе стандартных приемов эпидемиологической диагностики, выполняемых врачом-эпидемиологом медицинской организации

(Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств А). 

Комментарии:

Оперативность работы врача-эпидемиолога значительно повышается при наличии эпидемиологического компонента в электронной истории болезни. 

Показано, что систематический эпидемиологический анализ риска инфицирования позволяет значительно снизить частоту ИОХВ.