Прободная язва у взрослых

Сокращения
МКБ-10
K25.1Острая с прободениемK25.2Острая с кровотечением и прободениемK25.5Хроническая или неуточненная с прободениемK25.6Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободениемK26.1Острая с прободениемK26.2Острая с кровотечением и прободениемK26.5Хроническая или неуточненная с прободениемK26.6Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением

1. 2016 Клинические рекомендации "Прободная язва у взрослых" (Российское общество хирургов).

Алгоритм лечения

Алгоритмы ведения пациента

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение

  • Не рекомендуется консервативное лечение ПЯ.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии:

Консервативное лечение ПЯ, известное в медицинской литературе как метод Taylor (1946) – активная назогастральная аспирация желудочного содержимого, не получило широкого признания среди отечественных хирургов. Между тем, метод Taylor за рубежом включен в лечебные протоколы и активно используется до настоящего времени в отдельных клиниках. В России консервативный метод лечения ПЯ применяется только при отказе пациента и родственников от операции или невозможности выполнить операцию из-за крайней тяжести состояния пациента.

Немедикаментозная терапия

Хирургическое лечение

В настоящее время предложены 3 вида хирургических вмешательств для лечения прободной язвы:

  1. Ушивание прободного отверстия;

  2. Иссечение прободной язвы с возможной пилоропластикой и ваготомией;

  3. Резекция желудка.

  • Рекомендуется проведение предоперационной подготовки.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2a)

Комментарии:

Предоперационная подготовка включает общегигиеническую обработку, выведение желудочного содержимого, выведение мочи, антибиотикопрофилактику, профилактику тромбоэмболических осложнений. Предоперационная подготовка не должна увеличивать сроки до выполнения операции.

  • При септическом шоке, коморбидных заболеваниях в стадии декомпенсации, при показателе ASA ˃ 3 рекомендуется выполнить коррекцию функций органов: искусственная вентиляция легких, комплексная поддержка сердечной деятельности, коррекция гиповолемических нарушений, которые должны начинаться до операции, продолжаться в ходе её выполнения и по окончании операции.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2a)

Комментарии:

Операция должна быть максимально щадящей: ушивание или тампонада сальником прободного отверстия, эвакуация экссудата, лапаростомия.

  • При локализации язвы на передней стенке желудка или ДПК и отсутствии инфильтрации рекомендуется выполнить ушивание прободного отверстия.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

  • При прободении небольших язв передней и задней стенок двенадцатиперстной кишки рекомендуется выполнять их ушивание узловыми или П-образными швами.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

  • Рекомендуется ушивать прободное отверстие рассасывающимися нитями на атравматической колющей игле ½ окружности, длиной до 30 мм узловым, П-образным или «Z»-образным однорядными швами.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2a)

Комментарии:

Ушивание прободного отверстия можно выполнить в большинстве случаев. Исключение составляют следующие ситуации:

  • прорезывание швов ушиваемых тканей, сомнения в герметичности ушитого прободного отверстия из-за инфильтрации тканей вокруг язвенного дефекта,
  • стеноз пилородуоденальной зоны,
  • прободение гигантской или пенетрирующей язвы,
  • прободение каллёзной язвы, подозрение на малигнизацию язвы.

Ушивание в современных условиях выполняется у 94 % больных с прободной язвой.

В настоящее время при ушивании прободной язвы следует отдавать предпочтение применению рассасывающихся нитей на атравматической колющей игле ½ окружности, длиной до 30 мм.

Методы ушивания прободного отверстия:

  1. ушивание прободной язвы узловым, П-образным или «Z»-образным однорядными швами;

  2. ушивание прободной язвы узловыми однорядными швами с подшиванием пряди сальника в виде плаща к линии шва;

  3. ушивание прободной язвы узловыми однорядными швами с тампонированием перфорационного отверстия прядью сальника на ножке (операция Оппеля-Поликарпова, операция Cellan-Jones).

Ушивание прободной язвы двенадцатиперстной кишки может быть дополнено ваготомией по усмотрению хирурга. Условия применения метода: в первые сутки после операции больным назначается инъекционная форма ингибитора протонной помпы.

  • Если во время ушивания прободной язвы происходит прорезывание швов и увеличение размеров дефекта, рекомендуется 1) ввести в прободное отверстие Т-образную трубку (18-20 номер по шкале Шарьера), герметизировать дренажный канал сальником и наружный конец трубки вывести через отдельный разрез или 2) выполнить резекцию желудка.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии:

В последующем трубка извлекается, а свищ самостоя­тельно заживает.

  • При больших прободных каллезных язвах передней и задней стенок двенадцатиперстной кишки рекомендуется выполнять резекцию желудка.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии:

При невозможности выполнить резекцию желудка язвы экономно иссекаются, рана задней стенки ушивается без натяжения, а на передней стенке выполняется пилоропластика по Финнею, затем производится двухсторонняя стволовая поддиафрагмальная ваготомия или передняя селективная и задняя стволовая ваготомия.

  • Прободную язву желудка рекомендуется иссекать с прободным отверстием и с зоной инфильтрации, а дефект в его стенке ушивать узловыми швами без сужения просвета желудка.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2а)

Комментарии:

Иссечение прободной язвы выполняется у 2%-11% больных:

  • в случае невозможности ушить прободное отверстие, в том числе с использованием пряди сальника на ножке, при каллёзной язве желудка;
  • при подозрении на малигнизацию язвы желудка для гистологического исследования;
  • при сочетании прободения и кровотечения язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки;
  • при сочетании прободения язвы передней стенки и кровотечении из язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки.

Иссечение язвы желудка на малой кривизне или на большой кривизне, чаще всего, требуют мобилизации желудка, как и при его резекции. Язву двенадцатиперстной кишки следует иссекать вместе с зоной инфильтрации. Завершать операцию лучше пилоропластикой по Финнею и двухсторонней стволовой поддиафрагмальной ваготомией.

  • При гигантских прободных язвах, осложненных обширным плотным инфильтратом и внутренними свищами, чаще с ободочной кишкой, локализации язвы на задней стенке рекомендуется оперативное лечение разделить на 2 этапа:

  1. 1й этап – экстренный – производится ушивание прободного отверстия независимо от локализации;

  2. 2й этап – плановый, выполняется резекция культи желудка или гастрэктомия, возможна резекция вовлеченных в воспалительный процесс органов.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии:

Операция выполняется в специализированном центр хирургической гастроэнтерологии после выяснения причин пептической язвы (гастринома, наличие участка антрального отдела желудка в культе ДПК после резекции по Бильрот II, избыточная культя желудка и т.п.) и решается вопрос о дальнейшем лечении: консервативная терапия, торакоскопическая наддиафрагмальная стволовая ваготомия, ререзекция желудка или гастрэктомия, удаление гастриномы, резекция поджелудочной железы и другие методы лечения.

  • Если ушивание и тампонирование сальником перфоративного отверстия приводит к прорезыванию и несостоятельности наложенных швов, рекомендуется выполнение резекцию желудка.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии:

Открытое вмешательство из верхнего срединного доступа, основными элементами которого являются: полное отделение желудка от верхнего края язвы и ДПК, ревизия просвета ДПК изнутри с верификацией БСДК, экономное иссечение 1-2 мм рубцовых тканей по периметру язвы на глубину слизистой оболочки и восстановление проходимости желудочно-дуоденального перехода прямым гастродуоденоанастомозом «конец в конец» без отсепаровки задней стенки ДПК от головки поджелудочной железы. Дно язвы при этом «выносится» из просвета желудочно-кишечного тракта. Операция может выполняться в вариантах классической резекции желудка по Бильрот I, антрумрезекции или пилоропластики со стволовой ваготомией. Пытаться отсепаровать заднюю стенку ДПК от ткани поджелудочной железы и выполнить резекцию по Бильрот II в этих условиях не рекомендуется из-за возможности повреждения холедоха, БСДК, возникновения послеоперационного панкреатита и несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки. Кровоточащие сосуды в дне язвы при их наличии должны быть предварительно прошиты и лигированы.

  • Резекцию желудка при ПЯ рекомендуется выполняться при отсутствии технической возможности использования более простого оперативного вмешательства.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2а)

Комментарии:

С точки зрения подавления желудочной кислотопродукции к радикальным операциям относятся дистальная резекция в объеме не менее 2/3 желудка, и антрумэктомия с различными вариантами ваготомии. При анализе отдаленных результатов операций по шкале Visick было установлено, что лучшие результаты лечения были получены после первичной резекции 2/3 желудка по Бильрот-I (95,2% больных) и антрумэктомии с передней селективной и задней стволовой ваготомией (95%), после резекции желудка по Бильрот-II положительные результаты получены у 78,1% больных.

Условия для резекции желудка:

  • компенсированное состояние больного;
  • владение хирургом методикой резекции желудка.
  • При невозможности выполнить ушивание или иссечение прободной язвы, а также резекцию желудка, рекомендуется ввести в прободное отверстие дренаж, лучше Т-образный (18-20 номер по шкале Шарьера), герметизировать дренажный канал сальником, наружный конец трубки вывести через контрапертуру на переднюю брюшную стенку, эвакуировать экссудат и зашить рану передней брюшной стенки или сформировать лапаростому.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии:

В ближайшем послеоперационном периоде обеспечить пациенту консультацию специалистов-хирургов высокой квалификации.

  • При прободной язве двенадцатиперстной кишки на фоне её стеноза рекомендуется: либо 

1) ушить прободное отверстие с наложением обходного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным анастомозом;

либо

2) иссечь язву с выполнением пилоропластики по Финнею и двухсторонней поддиафрагмальной стволовой ваготомией;

либо

3) выполнить резекцию желудка.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий:

Изолированное ушивание язвы двенадцатиперстной кишки на фоне ее стеноза приводит к развитию гастростаза, несостоятельности ушитого перфорационного отверстия.

  • При кровотечении и прободении язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки рекомендуется её иссечение, пилоропластика по Финнею, двухсторонняя стволовая поддиафрагмальная ваготомия или передняя селективная и задняя стволовая ваготомия.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

  • При перфорации язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки и кровотечении из язвы задней её стенки рекомендуется иссечение язвы передней стенки.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии:

Кровоточащий сосуд в дне язвы задней стенки верифицируется, прошивается и перевязывается. Края язвы задней стенки иссекаются по периметру язвы на протяжении 1-2 мм на глубину слизистого и подслизистого слоев. После этого, обычно, восстанавливается их подвижность и дифференцировка. Это позволяет ушить дефект стенки над дном и прошитыми сосудами без натяжения и риска повреждения подлежащих тканей поджелудочной железы, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, холедоха и трубчатых структур гепатодуоденальной связки.

Малоинвазивное лечение

Лапароскопические операции при прободной язвы выполняются в 7%-12%. В последние годы количество таких операций в отдельных клиниках колеблется от 46% до 92%. В основном выполняется ушивание ПЯ.

Показания:

  1. локализация прободного отверстия на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки;
  2. небольшие размеры язвенного дефекта.

Противопоказания:

  1. труднодоступная локализация язвы;
  2. большой диаметр прободного отверстия;
  3. подозрение на малигнизацию язвы;
  4. каллезная язва;
  5. перифокальное воспаление стенки органа до 10 мм. Вторичный разлитой гнойный перитонит, тяжёлый сепсис;
  6. наличие сопутствующих заболеваний и состояний, препятствующих наложению карбоксиперитонеума.

Преимущества: уменьшение болевого синдрома, уменьшение послеоперационных осложнений, уменьшение сроков лечения в стационаре.

Недостатки: напряжённый карбоксиперитонеум.

Условия для лапароскопической операции:

  1. наличие оборудования и инструментария;
  2. владение хирургом техникой выполнения лапароскопических операций.

Частота конверсий при лапароскопическом ушивании прободной язвы находится в диапазоне 0-29%. Наиболее распространенные причины конверсии:

  1. размер прободного отверстия более 10 мм;
  2. труднодоступная локализация язвы;
  3. сомнения в надежности швов в зоне инфильтрации.
  • Лапароскопически или лапароскопически ассистированно рекомендуется выполнять ушивание прободного отверстия при диаметре до 5 мм и локализации его на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки узловыми однорядными швами.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии:

Лапароскопически ассистированное ушивание прободной язвы включает:

  1. этап диагностической лапароскопии, удаление выпота и санацию брюшной полости;
  2. этап минилапаротомии и ушивание прободного отверстия, ушивание минидоступа;
  3. этап лапароскопической санации.

Условия применения метода:

  1. наличие оборудования и инструментария;
  2. владение хирургом техникой выполнения лапароскопически ассистированного ушивания прободной язвы.

С учетом лучших клинических и экономических результатов, полученных в России и за рубежом, следует настойчиво внедрять лапароскопические и лапароскопически ассистированные операции на желудке при прободной язве в практическую хирургию.

  • Не рекомендуется использовать лапароскопическое лечение у больных с 2-3 баллами по шкале Boey.

Уровень убедительности рекомендации B (Уровень достоверности доказательств – 1с)

Комментарии:

Целесообразность выполнения лапароскопической операции при острых заболеваниях живота позволяет определить прогностическая шкала Boey. Шкала получила широкое распространение среди зарубежных хирургов из-за высокого уровня достоверности прогноза (93,8%). Она состоит из 3 факторов риска, каждый из которых оценивается в 1 балл: гемодинамическая нестабильность при поступлении (систолическое АД менее 100 мм. рт. ст.), поздняя госпитализации (свыше 24 ч.), наличие сопутствующих заболеваний (ASA ˃ 3). При наличии 2 факторов, Европейское общество эндоскопических хирургов (EAES) не рекомендует использовать попытки лапароскопического лечения у этих больных, а предлагает сразу выполнять операцию из открытого доступа.

Наряду с ушиванием прободного отверстия лапароскопически могут быть выполнены: иссечение прободного отверстия, пилоропластика, двухсторонняя стволовая, селективная и селективная проксимальная ваготомии, резекция желудка.

Результаты сравнения больших статистик различных групп больных с прободной язвой, продемонстрировали преимущества лапароскопической хирургии прободной язвы по сравнению с открытыми методами лечения: частота раневой инфекции 0% против 6,1%; послеоперационная летальность 2,5% против 5,8%. Уровень достоверности доказательств 1b.

  • В настоящее время не рекомендуется применение технологии Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery (NOTES) для лечения прободной язвы.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 2с)

Послеоперационное лечение

  • После ушивания и иссечения прободной язвы без ваготомии, в первые сутки после операции, рекомендуется применить инъекционные формы ингибиторов протонной помпы.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1a)

  • В послеоперационном периоде рекомендуется проведение комплексной противоязвенной терапии.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1a)

  • После операции по поводу прободной язвы, при наличии тяжелых форм распространенного перитонита у пациентов, рекомендуется лечить в условиях реанимационного отделения.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Комментарии:

При послеоперационном лечении пациентов с прободной язвой за рубежом реализуют программу FTS (Fast track surgery) или ERAS (Еnhanced recovery after surgery), - основными пунктами которых являются: коротко действующие анестетики в раннем послеоперационном периоде, ранняя реабилитация пациента, раннее начало послеоперационного перорального приема жидкости и пищи, раннее удаление мочевого катетера, отказ от использования назогастрального зонда. Чаще такую программу назначают больным с местным не отграниченным перитонитом. Выполнение программы контролируется в динамике, основным критерием её применения является раннее восстановление перистальтики кишечника. При ранних признаках осложнённого течения послеоперационного периода или при отсутствии перистальтики кишечника программа останавливается. 

Лекарственные препараты