Преэклампсия, эклампсия

Сокращения
МКБ-10
O10-O16Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде
  1. 2014-2011 WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia/Рекомендации ВОЗ по профилактике и лечению преэклампсии и эклампсии
  2. 2013 Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия

Симптомы и признаки

  • Систолическое давление крови 140 мм рт. ст., диастолическое давление крови 90 мм рт. ст. является пограничным с нормой, указывающим на необходимость тщательного наблюдения за беременной.
  • При физиологически протекающей беременности умеренные отеки наблюдаются у 50-80% женщин. ПЭ, протекающая без генерализованных отеков, признана более опасной для матери и плода, чем ПЭ с отеками.
  • Массивные, быстро нарастающие отеки (особенно в области поясницы), анасарка, скопление жидкости в полостях рассматриваются как один из неблагоприятных прогностических критериев тяжелой преэклампсии. [2]

    Клинические проявления преэклампсии:  

  • Со стороны центральной нервной системы:
    • головная боль,
    • фотопсии,
    • парестезии,
    • фибрилляции,
    • судороги.
    • Со стороны сердечно-сосудистой системы:
    • артериальная гипертензия,
    • сердечная недостаточность,
    • гиповолемия.
    • Со стороны мочевыделительной системы:
    • олигурия,
    • анурия,
    • протеинурия.
    • Со стороны желудочно-кишечного тракта:
    • боли в эпигастральной области,
    • изжога,
    • тошнота,
  • Со стороны системы крови:
    • тромбоцитопения,
    • нарушения гемостаза,
    • гемолитическая анемия.
  • Со стороны плода:
    • задержка внутриутробного роста,
    • внутриутробная гипоксия,рвота.
    • антенатальная гибель. [2]
    •  Основными предвестниками эклампсии являются головная боль, артериальная гипертензия и судорожная готовность. В 30% случаев эклампсия развивается внезапно без предвестников.

    Критерии для постановки диагноза

    Критерии для диагноза преэклампсия:

    новые эпизоды гипертензии во время беременности, характеризующейся:

    • стойким повышением артериального диастолического давления — выше 90 мм рт. ст.

    возникновением массивной протеинурии (>0,3 г/24 ч). [1]

    Преэклампсия/эклампсия на фоне ХАГ диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях:

    • первое появление после 20 недели беременности протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;
    • прогрессирования АГ у женщин, АД у которых до 20 недели беременности контролировалось;

    появление после 20 недели беременности  признаков полиорганной недостаточности. 

    • Патологическая протеинурия у беременных является первым признаком полиорганных поражений.
    • Наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ. Однако опыт показывает, что отеки лица и рук нередко предшествуют развитию ПЭ, а генерализованные, рецидивирующие отеки нередко свидетельствуют о сочетанной ПЭ (часто на фоне патологии почек).
    • Эклампсия диагностируется в случае возникновения судорожного приступа или серии судорожных приступов у беременной женщины с клиникой преэклампсии, которые не могут быть объяснены другими причинами (эпилепсия, инсульт, опухоль и др.).

    Эклампсия развивается на фоне преэклампсии любой степени тяжести, а не является проявлением максимальной тяжести преэклампсии. [2]

    Алгоритм диагностики

    Предикторы ПЭ в ранние сроки беременности

    На сегодняшний день не существует ни одного теста, с достаточными чувствительностью и специфичностью обеспечивающего раннюю диагностику/выявление риска развития ПЭ.

    Как дополнение к анамнестическим и данным наружного осмотра (среднее АД, ИМТ, первая беременность или ПЭ в анамнезе) рассматривается комбинация тестов, включающая:

    • УЗ-допплерометрию маточных артерий,
    • УЗ-оценку структуры плаценты,
    • биохимические тесты.

     

    Имеется опыт использования следующих комбинаций тестов:

    • Пульсационный индекс в маточных артериях - отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростями к средней скорости кровотока);
    • Индекс резистентности;
    • РАРР-А (связанный с беременностью плазменный протеин А) - снижение в первом триместре
    • AFP (альфа фетопротеин) - необъяснимое другими причинами повышение

    во втором триместре;

    • hCG (хорионический гонадотропин) - повышение во втором триместре>3МоМ;
    • Ингибин А - повышение в первом или втором триместре;
    • sFlt-1 и PIGF. Повышение уровня sFlt-1 фиксируется за 5 недель до клинических проявлений преэклампсии. Этим изменениям в свою очередь предшествует низкая плазменная концентрация свободного PIGF, отмечающаяся на 13-16 неделях беременности. [2]

    Методы исследования

    • Инструментальные и лабораторные методы исследования
      • Диагностика протеинурии

     Золотым стандартом для диагностики протеинурии является количественное определение белка в суточной порции.

    ·  Граница нормы суточной потеинурии во время беременности определена как 0,3 г/л;

    ·  Клинически значимая протеинурия во время беременности определена как наличие белка в моче ≥0,3 г/л в суточной пробе (24 часа) либо в двух пробах,  взятых с интервалом в 6 часов; при использовании тест-полоски (белок в моче) - показатель ≥ "1+".

    ·  Умеренная протеинурия - это уровень белка>0,3 г/24 ч или>0,3 г/л, определяемый в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 часов, или значение "1+" по тест-полоске

    ·  Выраженная протеинурия - это уровень белка>5 г/24 ч или>3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 часов, или значение "3+" по тест-полоске.

    • Определение протеинурии с использованием тест-полоски может применяться в группе беременных низкого риска по развитию ПЭ как более быстрый и дешевый, а также достаточно чувствительный скрининговый метод, по сравнению с количественным определением белка в 24-часовой порции.
    • При подозрении на ПЭ, у женщин с артериальной гипертензией и у беременных с нормальным АД при наличии других симптомов преэклампсии необходимо использовать более чувствительные методы (определение белка в суточной моче (наиболее приемлемо) или отношение протеин/креатинин).
    • Для оценки истинного уровня протеинурии необходимо исключить наличие инфекции мочевыделительной системы. [2] 
      • Диагностика артериальной гипертензии

    ·  Критериями диагностики АГ являются: систолическое АД ≥140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД ≥90 мм рт. ст.

     Правила измерения АД:

    • Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты).
    • Положение сидя в удобной позе, рука находится на столе на уровне сердца.
    • Нижний край стандартной манжеты (ширина 12-13 см, длина 35 см) должен быть на 2 см выше локтевого сгиба. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки.
    • Момент появления первых звуков соответствует I фазе тонов Короткова и показывает систолическое АД; диастолическое АД рекомендуют регистрировать в фазу V тонов Короткова (прекращение).
    • АД измеряют в состоянии покоя (после 5 минутного отдыха) 2 раза с интервалом не менее минуты; при разнице равной или более 5 мм рт. ст. производят одно дополнительное измерение, при этом два последних значения усредняются.
    • АД измеряют на обеих руках, если оно разное, то ориентируются на более высокие значения.
    • У пациенток, страдающих сахарным диабетом, АД необходимо измерять в положении сидя и лежа.
    • Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт. ст.
    • Диагностировать АГ во время беременности следует на основании, по крайней мере, двух повышенных значений АД. В сомнительной ситуации желательно проведение суточного мониторирования АД (СМАД).
    • АД 140/90 мм рт. ст. считается пограничным, при этом не является заболеванием, а лишь указывает на необходимость тщательного наблюдения за состоянием матери и плода/ [2]
    • Характерные изменения лабораторных и функциональных параметров при преэклампсии

    Таблица 5.4.3.1. Характерные изменения лабораторных и функциональных параметров при преэклампсии

    Лабораторные показатели

    Норма

    Комментарии

    Гемоглобин и

    110 г/л

    Повышение значений показателей вследствие гемоконцентрации усугубляет вазоконстрикцию и снижает внутрисосудистый объем. Снижение гематокрита является возможным индикатором гемолиза

    Гематокрит

    31-39%

    Тромбоциты

    150-400 /10 9л  

    Снижение (уровень менее 100 х 103/л) свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ

    Система гемостаза:

    Фибриноген

    2,6-5,6 г/л

    Снижение показателей - коагулопатия, свидетельствующая о степени тяжести ПЭ.

    Повышение показателей, свидетельствующее об активации внутрисосудистого тромбогенеза (хронический синдром ДВС)

    ПВ

     

    АЧТВ

    28-38 сек.

    МНО/ПТИ

    85-115%

    Мазок периферической крови

     

    Наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз) свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой ПЭ

    Биохимические показатели крови:

    Альбумин

    28-40 г/л

    Снижение (указывает на повышение проницаемости эндотелия, характерное для ПЭ)

    Креатинин сыворотки

    39,8-72,8 (90) мкмоль/л

    Повышение (уровень более 90 мкмоль/л), особенно в сочетании с олигурией (менее 500 мл/сут), указывает на наличие тяжелой ПЭ

    Билирубин сыворотки

    8,5-20,5 ммоль/л

    Повышается вследствие гемолиза или поражения печени

    Мочевая кислота

    0,12-0,28 ммоль/л

    Снижение

    Клиренс креатинина

     

    Повышение

    Печеночные пробы:

    ACT

    10-20 Ед/л тяжелой ПЭ

    0,17-0,34 мкмоль/л

    Повышение свидетельствует о тяжелой ПЭ

    АЛТ

    7-35 Ед/л

    0,12-0,6 мкмоль/л

    ЛДГ

    250 Ед/л

    Протеинурия

    АГ в период беременности,

    сопровождающаяся протеинурией,

    должна рассматриваться как ПЭ,

    пока не доказано противоположное

    Микроальбуминурия

     

    Является предиктором развития

    протеинурии

    Оценка состояния плода:

    УЗИ (фетометрия, индекс АЖ)

     

    Исключить синдром ЗВУР,

    маловодие

    Нестрессовый тест и/или биофизический

    профиль плода

     

    Оценка состояния

    фетоплацентарной системы

    Допплерометрия артерий пуповины

     

    Оценка состояния

    фетоплацентарной системы

    * Источник: 2013 Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия

    Сокращения: АЛТ - аланинаминотрансфераза; АСТ - аспартатаминотрансфераза; ЛДГ – лактатдегидрогеназа.