Практическая анестезиология

1. Guidelines to the Practice of Anesthesia - Revised Edition 2018 Can J Anaesth. 2018 Jan;65(1):76-104. doi: 10.1007/s12630-017-0995-9. DOI:10.1007/s12630-017-0995-9. Dobson G1, Chong M2, Chow L2, Flexman A2, Kurrek M2, Laflamme C2, Lagacé A2, Stacey S2, Thiessen B2.

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Алгоритм лечения

Канадским обществом анестезиологов (CAS) обновлены Рекомендации по практике анестезии. Переработанное издание 2018 года заменяет все ранее опубликованные версии этого документа. В предисловии отмечается, что несмотря на то, что CAS рекомендует канадским анестезиологам придерживаться данных рекомендаций для обеспечения высококачественной медицинской помощи, CAS не может гарантировать конкретный результат у пациента. Анестезиологи должны проявлять собственное профессиональное суждение для определения правильных  действий в конкретных обстоятельствах.

Рекомендации состоят из отдельных разделов:

  • перечень стандартов на оборудование, используемое в анестезиологии;
  • контрольный перечень подготовительных мероприятий к анестезии (включая проверку оборудования, набор медикаментов и т.д.), требования к обучению и перечень обязанностей ассистента анестезиолога;
  • положение о Канадском обществе анестезиологов;
  • классификация физического статуса пациента;
  • рекомендации по седации.

Руководящие принципы и другие документы, доступные по адресу: http://www.cas.ca/English/Guidelines представляет собой неполный список сайтов, на которых размещены данные рекомендации  и рекомендации других соответствующих  медицинских организаций как в Канаде, так и во всем мире.

Классификация физического состояния пациента согласно Американского общества анестезиологов

P1. Нормальный здоровый пациент
P2. Пациент с системным заболеванием, умеренными клиническими проявлениями
P3. Пациент с системным заболеванием в  тяжелой  степени
P4. Пациент с системным заболеванием(и), тяжесть которых является постоянной угрозой для его жизни
P5. Пациент с очень высоким риском смерти  без операции
P6. Больной с доказанным состоянием «смерти мозга», чьи органы удаляются для донорских целей.

Седация определяется как "снижение возбуждения или тревоги, вызванное введением седативного агента". Это состояние отличается от «анестезия», которая описывается как «полностью бессознательное состояние, вызванное анестетиком (-ами)», и отличается от «анальгезии» - «уменьшение или нечувствительность к боли без потери сознания». Предоставление терапевтической седации может сделать неприятные процедуры более приемлемыми для пациентов, в то же время может вызвать потенциально опасные для жизни осложнения. Фундаментальным принципом практики седации является «primum non nocere», «во-первых, не навреди».

Седация сама по себе не уменьшает боль. Если необходимо обезболить, тогда дополнительно необходимо использовать местную, региональную или общую анестезию. Термины «в сознании», «легкий», «умеренный» и «глубокий седативный эффект» уходят в прошлое, их трудно интерпретировать. Предпочтительными являются объективные показатели с идентифицируемыми конечными точками; но многие практикующие врачи считают, что существующие шкалы неадекватны, поскольку они не могут идентифицировать и классифицировать отличные признаки анальгезии и качество седации. В рекомендациях в виде таблицы представлена модифицированная шкала Ramsay et al.

Балл RSS

Описание (уровень седации).

Что делать?

1

Пациент в сознании: обеспокоен, взволнован или и то, и другое.

Наблюдайте за пациентом.

2

Пациент в сознании: контактен, коммуникабелен, ориентирован, спокоен

Наблюдайте за пациентом.

3

Пациент в сознании: отвечает только на команды.

Разговаривайте с пациентом. Оценивайте реагирует  ли пациент на зрительный контакт и команды?

4

Пациент спит: имеет место  оживленный глабеллярный рефлекс и/или реакция на громкий слуховой стимул.

Оценивайте состояние путем физических стимулов (встряхните за плечо, громко разговаривайте). Отвечает ли пациент в течение 10 секунд?

5

Пациент спит: вялый  глабеллярный рефлекс и/или вялая реакция на громкий слуховой стимул

Оценивайте состояние путем физических стимулов (встряхните за плечо, громко разговаривайте). Отвечает ли пациент в течение 10 секунд?

6

Пациент спит: не реагирует на боль

Используйте болевые стимулы. Ответа нет

До назначения седации необходимо проверить:

  • правильно ли  заполнена соответствующая документация;
  • имеется ли письменное согласие пациента на процедуру /операцию/седацию;
  • выполнены ли все назначения, соответствующие процедуры до начала седации;
  • не принимал ли пациент пищу и воду в течении  рекомендованного времени (при плановой процедуре);
  • имеется ли и обеспечен ли  адекватный внутривенный доступ;
  • имеются ли все необходимые  предметы, оборудование, включая  все необходимое для управления передозировкой лекарств или реакциями на лекарства (например, анафилаксию), «тележка» с набором  для реанимационных мероприятий
  • присутствуют ли ассистенты анестезиолога с надлежащей подготовкой и опытом.  

Медикаменты

К сожалению, не существует препарата, который в равной степени обеспечивал бы оптимальные эффекты анксиолиза, амнезии, сонливости и обезболивания, одновременно имел бы широкий терапевтический индекс с быстрым началом и окончанием действия. Но существует множество доступных препаратов, которые опытный  специалист может использовать и индивидуализировать для достижения хорошей седации и обезболивания, одновременно минимизируя нежелательные респираторные и сердечно-сосудистые эффекты.

Если возникает необходимость следует использовать антидоты бензодиазепинов (флумазанил) и наркотических препаратов (налоксон) соблюдая все меры предосторожности, поскольку продолжительность их действия намного короче, чем продолжительность действия большинства препаратов, для которых используются антидоты.

Добавление наркотических средств к седативным средствам увеличивает риск развития угнетения дыхания. Острая хирургическая боль редко эффективно устраняется на фоне введения умеренных доз внутривенных наркотиков, и они не являются препаратами выбора в таких ситуациях. Местная или региональная анестезия более эффективна и в целом безопасна, является предпочтительным методом обезболивания.

Кетамин стал популярным для седации во время выполнения процедур. Он вызывает дозо-зависимое снижение  уровня сознания, хотя «диссоциативный» характер воздействия может сделать оценку эффекта более сложной, по сравнению с другими препаратами. Кетамин не имеет антидота и  его следует использовать с осторожностью. Хотя кетамин связан с меньшей кардио-респираторной депрессией, чем другие седативные средства, возможны такие осложнения как  обструкция дыхательных путей, ларингоспазм и легочная аспирация.

Восстановление и перевод

Послеоперационное наблюдение и уход за пациентом, находящимся под воздействием препаратов, должен осуществляться обученным персоналом, по крайней мере до восстановления сознания пациента на уровень RSS 2.

Пациенты должны оставаться в зоне восстановления в течение как минимум 30 минут после того, как вводится последняя доза внутривенного седативного или обезболивающего препарата или в течение как минимум 120 минут после того, как вводится последняя внутривенная доза антидота (если потребовался). Внутривенный доступ должен поддерживаться до тех пор, пока  не будут выполнены критерии возможности перевода из зоны восстановления.

Все изменения жизненно важных признаков в состоянии пациента и  осложнения  должны быть  задокументированы в листе наблюдений пациента и указаны в  «выписке».

Все инструкции по дальнейшему уходу должны быть предоставлены пациенту в письменной форме, включая уход за раной, купирование  болей и/или лечение осложнений, связанных с операцией или анестезией, сроки и правила возобновления обычного приема лекарств (если у пациента есть хронические заболевания), особенности питания и физической активности. При выписке из больницы пациенты должны сопровождаться ответственным взрослым. Пациент должен воздержаться от вождения или эксплуатации опасного оборудования в течение 24 часов после выписки.

Лекарственные препараты

Другие препараты для общей анестезии

Антидоты