Позвоночно-спинномозговая травма верхне-шейного отдела позвоночника

Сокращения
МКБ-10
S12.0Перелом первого шейного позвонкаS12.1Перелом второго шейного позвонкаS12.2Перелом других уточненных шейных позвонковS12.7Множественные переломы шейных позвонковS12.8Перелом других частей шеиS12.9Перелом шеи неуточненной локализацииS13.0Травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шеиS13.1Вывих шейного позвонкаS13.2Вывих другой и неуточненной части шеиS13.3Множественные вывихи на уровне шеиS13.4Растяжение и перенапряжение связочного аппарата шейного отдела позвоночникаS13.6Растяжение и перенапряжение суставов и связок других и неуточненных частей шеиS14.0Контузия и отек шейного отдела спинного мозгаS14.1Другие и неуточненные повреждения шейного отдела спинного мозгаS14.2Травма нервного корешка шейного отдела позвоночникаR57.8Другие виды шока

1. 2016 Клинические рекомендации "Позвоночно-спинномозговая травма верхне-шейного отдела позвоночника" (Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР)).

Алгоритм лечения

Рисунок. Алгоритмы ведения пациента

Немедикаментозная терапия

Консервативное лечение

  • На догоспитальном этапе рекомендуется жесткая фиксация шейного отдела корсетом на месте травмы и оперативная транспортировка в положении лежа на жестких или вакуумных носилках в специализированный центр лечения пациентов с позвоночно-спиномозговой травмой.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

  • Рекомендовано консервативное лечение при стабильных повреждених ВШОП без продолжающейся компрессии сегментов спинного мозга или спинномозговых корешков.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется при поступлении пациента в стационар проведение осмотра врачом-анестезиологом-реаниматологом с применением стационарных и переносных устройств для контроля сердечной деятельности, гемодинамики, дыхательной функции для контроля возникновения сердечнососудистой и дыхательной недостаточности, а при их диагностике – соответствующая интенсивная терапия.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

  • Рекомендовано поддерживание среднего артериального давления крови между 85 и 90 мм рт ст.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарий:

При необходимости наблюдение за пациентом осуществляется в отделении реанимации и интенсивной терапии или в отделениях с палатами, оснащенными следящей аппаратурой. Любые перемещения пациента должны быть осуществлены только после согласования с курирующим реаниматологом, а при необходимости должны быть осуществлены с сопровождением реанимационной бригады.

  • Рекомендуется проведение профилактики тромбозов и тромбоэмболий, в том числе с применением низкомолекулярных гепаринов, компрессионного трикотажа.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

  • Рекомендуется проведение профилактики трофических нарушений мягких тканей с осуществлением ухода за пациентом со сменой положения пациента в кровати каждые 2 часа с использованием противопролежневого матраса.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется проведение профилактики развития нейрогенных контрактур с применением комплекса упражнений лечебной физкультуры, дыхательной гимнастики, адаптации к вертикальным нагрузкам.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется проведение внешней фиксация шейного отдела позвоночника жесткими корсетами на срок консолидации поврежденных позвонков. 

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется проведение адекватной деривация мочи с применением постоянной катетеризации мочевого пузыря уретральными катетерами с переходом в последующем на интермитирующую самокатетеризацию или, при показаниях, постоянную катетеризацию мочевого пузыря через эпицистостому.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

  • При наличии нарушений витальных функций рекомендуется лечение пациента осуществляется в отделении анестезиологии и реанимации в условиях внешней иммобилизации шейного отдела позвоночника до стабилизации состояния пациента.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2++)

Хирургическое лечение

  • Рекомендовано проведение экстренного хирургического лечения при:
    • продолжающейся компрессии продолговатого мозга, сегментов спинного мозга или спинномозговых корешков;
    • появлении или усугублении неврологической симптоматики, обусловленной компрессией продолговатого мозга, сегментов спинного мозга или спинномозговых корешков, нестабильностью повреждения позвоночника.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2++)

  • Рекомендовано проведение планового хирургического лечения при нестабильных повреждениях ВШОП без продолжающейся компрессии продолговатого мозга, сегментов спинного мозга или спинномозговых корешков.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется проведение экстренного хирургического лечения не позже 8 часов с момента травмы (наступления компрессией сегментов спинного мозга).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2++)

  • Рекомендуется при продолжающейся компрессии сегментов спинного мозга или спинномозговых корешков провести вентральный спондилодез или окципитоспондилодез в сочетании с декомпрессией спинного мозга, заключающейся в удалении компрессирующих агентов, которые могут быть представленными в виде смещенных костных, хрящевых фрагментов, элементов диска, гематом.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется проведение открытого вправления дислоцированного позвонка с последующим вентральным спондилодезом или окципитоспондилодезом, атлантоаксиальным спондилодезом при продолжающейся компрессии сегментов спинного мозга или спинномозговых корешков вследствие вывиха или подвывиха позвонка, вызывающего стеноз позвоночного канала.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии:

Задачи хирургического лечения пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой ВШОП представлены ниже и должны быть выполнены в полном объеме у каждого пациента:

1. Экстренная декомпрессия продолговатого мозга, спинного мозга и других нервно-сосудистых образований.

2. Устранение дислокаций позвонков, деформации позвоночного столба и клинически значимого стеноза позвоночного канала.

3. Ранняя фиксация и стабилизация позвоночника для предотвращения нарастания неврологической симптоматики, профилактики развития болевого синдрома и поздней деформации, ускорения котонного сращения, в том числе с использованием костной пластики.

Технологии хирургического лечения

Вентральный спондилодез

После интубации трахеи и введения в общую анестезию пациента укладывают на спину, под межлопаточную область подкладывают небольшой  валик. При нестабильных повреждениях, применяются скелетное вытяжение за теменные бугры. По наружным анатомическим ориентирам определяют места операционного разреза.

Хирург находится на стороне разреза.

Осуществляют правосторонний подчелюстной доступ. Рассекают кожу, клетчатку, поверхностная фасцию, musculus platisma. Грудино-ключино-сосцевидная мышца отводится кнаружи. Пальпаторно определяется пульсация сонных артерий. Рассекается претрахеальная фасция. Органы шеи смещаются влево, сосудисто-нервный пучок вправо. Локализовано тело C2, рассечена превертебральная фасция. Передние длинные мышцы шеи разведены в стороны. Под контролем ЭОП локализован ложный сустав основания зуба С2 позвонка. Пространство между основанием зуба и телом С2 позвонка заполнено рубцовой тканью и нежным костным регенератом по бокам. Рубцы иссечены острой костной ложкой и освежено основание зуба до кровоточащей спонгиозы. В теле С2 позвонка сформирован паз шириной 8 мм и удален межпозванковый диск с гиалиновой пластинкой С3 позвонка. В образованный паз вбит компактно-спангиозный аутотрансплантат размерами 35х8х6 мм, который перекрывает ложный сустав зуба С2 позвонка и межтеловое пространство С2-С3 позвонков. Трансплантат хорошо заклинился в своём ложе. Контрольная ренгенография показала перекрытие трансплантатом зоны ложного сустава зуба С2 позвонка. Отмечено уменьшение смещения зуба кпереди. Гемостаз по ходу операции. К передним отдела позвоночника подведен резиновый выпускник. Швы на musculus platisma. Швы на кожу. Асептическая повязка.

Разрезают кожу с подкожной клетчаткой. Затем рассекают платизму. Обнажают внутренний край musculus sternodeidomastoideus. Фасцию, окружающую кивательную мышцу, рассекают по переднему краю. Под musculus sternodeidomastoideus располагается верхнее брюшко musculus omohyoideus, идущее в косом направлении сверху вниз и изнутри кнаружи. Мышцу отводят вверх или вниз. Musculus omohyoideus прилежит к фасции, окружающей сосудисто-нервный пучок, состоящий из медиально лежащей общей сонной артерии, яремной вены и блуждающего нерва. Пучок отводят латерально, пальцем нащупывают переднюю поверхность тел позвонков. При этом необходимо всегда ориентироваться, где находится сонная артерия. Может встретиться верхняя щитовидные артерии. Ее аккуратно выделяют вместе с сопровождающими их венами и, если они мешают доступу, перевязывают и пересекают.

После этого фасцию раздвигают в продольном направлении. Становится видна передняя поверхность тел позвонков, межпозвонковые диски. Над ними находится превертебральная фасция, которую рассекают; при необходимости коагулируют имеющиеся в ней мелкие сосуды. Количество обнажаемых позвоночных сегментов зависит от объема планируемого вмешательства. Возможен вариант и латерального подхода к передней поверхности передней позвоночной колонны, который является более травматичным и применяется реже.

После определения поврежденного уровня, в зависимости от поставленной задачи, осуществляют дискэктомию, суб-, или тотальную резекцию поврежденного тела позвонка. После формирования дефекта осуществляют коррекцию деформации путем тракции и экстензии. В полученный дефект, с учетом его высоты, в положении коррекции деформации внедряется имплантат.

Окципитоспондилодез

Операция выполняется в положении пациента на животе, на рентген-прозрачном столе. Шейный отдел позвоночника фиксирован в галлоаппарате или скелетным вытяжением за кости свода черепа. Наркоз интубационный. Доступ задний, срединный. Разрез кожи - срединный, продольный в проекции остистых отростков на один уровень выше и ниже предполагаемой зоны установки металлоконструкции с продлением разреза на затылочную область. После скелетирования затылочной кости и задних элементов позвоночника в чешуе затылочной кости формируются отверстия для фораминальных крючков, или для окципитальных винтов. Возможно использование комбинированной фиксации. Позвоночные ламинарные крючки и мультиаксиальные винты устанавливаются по стандартной методике. Затылочно-шейный стержень фиксируется в крючках и винтах в положении умеренной контракции (дистракции). Устанавливаются 1-2 поперечные стяжки на вертикальные стержни. Визуальный контроль на всех этапах введения винтов производится при помощи электронно-оптического преобразователя.

При выполнении окципитоспондилодеза для сохранения подвижности нижнешейных позвоночно-двигательных сегментов достаточна фиксация до С4 позвонка.

В зависимости от вида повреждения фиксация шейных позвонков заканчивается на уровне C3-C4, при этом используется фиксация позвонков винтами через латеральные массы либо ламинарная фиксация.

Остеосинтез зуба С2 позвонка канюлированным винтом

Под ЭОП-контролем осуществляют репозицию перелома за счет манипуляций с устройством для скелетного вытяжения.

Операция проводится под общим обезболиванием, после интубации пациента его укладывают на спину, под межлопаточную область помещают небольшой валик.

Осуществляется подчелюстной доступ к верхнешейному отделу позвоночника, котый заключается в рассечении кожи, клетчатки, поверхностной фасции, m.platisma. Длина разреза зависит от глубины раны, что напрямую связано с размером шеи пациента. Грудинно-ключично-сосцевидную мышцу отводят кнаружи. Пальпаторно определяют пульсацию сонных артерий. Отступают кнутри на 0,5 см от пульсирующих артерий и рассекают претрахеальную фасцию. Органы шеи смещают кнутри, сосудисто-нервный пучок кнаружи. Во избежание травматизации подъязычного нерва, он выделяется и смещается кпереди. Локализуют тело С2, рассекают превертебральную фасцию. Передние длинные мышцы шеи разводят в стороны.

Под ЭОП контролем окончательно осуществляется репозиция фрагмента зуба. Далее через каудовентральный край тела С2 позвонка в направлении зуба проводят спицу-проводник диаметром 2,5 мм. Направление ее должно соответствовать оси зуба С2 позвонка, проходящей из каудовентрального угла тела С2 позвонка в верхушку зуба. Спица резьбовой частью, находящейся на заостренном конце, вкручивается в плотную кортикальную кость верхушки зуба с тенденцией к перфорации. 

Затем канюлированным сверлом по установленной спице формируется канал. При этом необходимым условием является прохождение сверла через верхушку зуба. После удаления сверла спица остается на своем месте. При применении обычного канюлированного винта в канале нарезается метчиком резьба, по которой ввинчивается винт диаметром 3,5 мм заранее подобранной длины. При использовании компрессионного винта нарезка резьбы метчиком не проводится.

Возможен вариант фиксации зуба двумя винтами. Это зависит от размеров зуба и величины фрагмента зуба.

Рану ушивают послойно с установкой резинового выпускника, снимают скелетное вытяжение.

Противопоказанием для данного вида оперативного вмешательства является:

  1. Пикническая форма грудной клетки;
  2. Оскольчатый перелом зубовидного отростка С2
  3. Остеопороз С2 позвонка

Атланто-аксиальный спондилодез по Хармс

Его выполнение целесообразно для пожилых людей, страдающих остеопорозом, дегенеративными поражениями на уровне C1-C2 позвонков.

Операция выполняется в положении пациента на животе, на рентген-прозрачном столе. Шейный отдел позвоночника фиксирован скелетным вытяжением за кости свода черепа. Наркоз интубационный. Доступ задний, срединный. Разрез кожи - срединный, продольный в проекции остистых отростков на один уровень выше и ниже предполагаемой зоны установки металлоконструкции. После скелетирования задних элементов C1, C2 позвонков под контролем электрооптического преобразователя в латеральные массы С1 позвонка вводятся полиаксиальные винты диаметром 3,5 мм. Далее в pars interarticularis С2 позвонка вводятся еще два полиаксиальных винта. В головки винтов с каждой стороны устанавливаются вертикальные стержни диаметром 3 мм. Для образования надежного костного блока между С1-С2 осуществляется трансплантация аутологичной костной ткани.

Таким образом достигается жесткая фиксация С1-С2. Суставные поверхности сочленения С1-С2 остаются интактными и после удаления металлоконструкции объем движении в шейном отделе позвоночника на уровне С1-С2 может быть возращен.

Технологии интенсивной терапии

Интенсивная заместительная терапия проводится в отделении анестезиологии и реанимации при недостаточности систем органов по следующим принципам:

  • Поддержание среднего артериального давления крови между 85 и 90 мм рт. ст. в течение первых 7 дней после травмы;
  • Симптоматическая терапия;
  • Профилактика тромбозов и тромбоэмболий с применением низкомолекулярных гепаринов, компрессионного трикотажа и др.;
  • Профилактика трофических нарушений мягких тканей, уход за кожей, смена положения пациента в кровати каждые 2 часа, применение противо-пролежневого матраса;
  • Профилактика развития нейрогенных контрактур с применением комплекса упражнений лечебной физкультуры, массажа;
  • Внешняя фиксация шейного отдела позвоночника жесткими корсетами на срок заживления и консолидации поврежденных структур позвоночника;
  • Адекватная деривация мочи с применением постоянной катетеризации мочевого пузыря уретральными катетерами с переходом на интермитирующую самокатетеризацию или постоянную катетеризацию мочевого пузыря через эпицистостому;
  • Дыхательная гимнастика, адаптация к вертикальным нагрузкам;
  • Сосудистая и нейро-метаболическая терапия под наблюдением невролога.

Оценка тяжести неврологических нарушений

Для оценки эффективности лечения и определения тактики важна четкая клиническая характеристика исходного состояния пострадавшего. У пациента с травмой спинного мозга определяющее место в подобной оценке занимают клинические данные. В 1992 г. эксперты Американской ассоциации по спинальным повреждениям и Международного медицинского общества по параплегии (ASIA – American Spinal Injury Association, IMSOP –International Medical Society of Paraplegia) опубликовали стандарт неврологической и функциональной классификации травматических повреждений спинного мозга. В настоящее время классификацию ASIA/IMSOP широко используют для оценки состояния больных.

Классификация повреждений спинного мозга ASIA/IMSOP

Степень

Повреждение спинного мозга

Проявления

А

Полное

Полное отсутствие моторных и сенсорных функций до сегментов S4-S5.

B

Неполное

Чувствительность сохранена ниже уровня повреждения вплоть до сегментов S4-S5. Моторной функции нет.

С

Неполное

Парез ниже уровня повреждения ( < 3 баллов), моторная функция сохранена

D

Неполное

Парез ниже уровня повреждения ( < 3 баллов), моторная функция сохранена

E

Отсутствует

Моторные и сенсорные функции сохранены

Различают следующие степени нарушения моторной функции:

0 – паралич;

I – видимые или пальпируемые сокращения мышц;

II – активные движения, но пациент не может преодолеть земного притяжения;

III – активные движения, пациент преодолевает земное притяжение;

IV - активные движения, пациент преодолевает легкое сопротивление;

V – активные движения при значительном сопротивлении.

Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей

При оказании неотложной помощи или анестезиологического пособия для хирургического вмешательства пациентам может потребоваться поддержка проходимости дыхательных путей – при их обструкции, дыхательной недостаточности или как часть первой помощи пациенту с осложненной травмой шейного отдела позвоночника. При обеспечении проходимости дыхательных путей у таких пациентов основная цель – минимизировать количество движений шейного отдела позвоночника.

Прямая ларингоскопия и оротрахеальная интубация являются методами выбора при обеспечении проходимости дыхательных путей. Во время проведения прямой ларингоскопии в затылочно-атланто-аксиальном сочленении происходят значительные движения. Для уменьшения этих движений выполняется ручная стабилизация шейного отдела позвоночника. Прямая ларингоскопия в условиях мануальной стабилизации считается допустимым и безопасным методом обеспечения проходимости дыхательных путей у пациентов с травмой шейного отдела позвоночника. При выполнении оротрахеальной интубации целесообразно использовать эластичные проводники. Они позволяют проводить интубацию при визуализации нижней спайки голосовых связок, тем самым уменьшая силу воздействия на шейный отдел позвоночника. В настоящее время все более популярными становятся видеоларингоскопы. Эти устройства позволяют выполнить непрямую ларингоскопию, когда линейное расположение ротовой полости, глотки и гортани необязательно.

Другим вариантом обеспечения проходимости дыхательных путей может быть фиброоптическая интубация пациента, находящегося в сознании. Для выполнения этой манипуляции необходим достаточный практический опыт. Недостатками этой манипуляции являются возможность аспирации и повышения внутричерепного давления при кашле или рвотном рефлексе. Несмотря на эти недостатки в некоторых ситуациях, например, при наличии анкилозированного шейного отдела, сгибательной контрактуры шеи, нешироком открывании рта, или при ухудшении неврологической симптоматики при движениях шеи фиброоптическая интубация должна быть основным методом обеспечения проходимости дыхательных путей.

При трудной или невозможной интубации поддержание проходимости дыхательных путей может осуществляться при помощи ларингеальной маски. При сценарии «невозможно интубировать, невозможно вентилировать», необходимо, как можно скорее решить вопрос о хирургическом обеспечении проходимости дыхательных путей – крикотиреотомии.

Применение деполяризующих миорелаксантов безопасно в течение первых 72 часов и через 9 месяцев после травмы. В период между этими сроками существует риск гиперкалиемии вследствие денервационной гиперчувствительности, что связано с повышением активности внесинаптических ацетилхолиновых рецепторов.

Гемодинамическая поддержка

Утрата симпатической иннервации от спинного мозга приводит к развитию спинального шока, который может длиться до 8 недель. Этот период характеризуется наличием вазодилатации и брадикардии. Брадикардия обусловлена потерей симпатической афферентной стимуляции сердечной деятельности и неограниченной вагусной стимуляцией, что может привести к асистолии. Подобные нарушения могут быть устранены атропином. Лечение гипотензии должно начинаться с инфузионной терапии. Качественный состав инфузионной программы должен определяться особенностями пациента: степенью гиповолемии, уровнем альбумина крови, тяжестью острого легочного и почечного повреждений.

Низкое перфузионное давление требует немедленного включения препаратов, повышающих сосудистый тонус и/или инотропную функцию сердца. Мониторинг центральной гемодинамики расширяет возможности выбора адренергического препарата и оценки эффективности гемодинамической терапии (Схема 1).

В физиологических условиях кровоток спинного мозга регулируется автономно. После травмы ауторегуляция кровоснабжения спинного мозга нарушается. При этом спинальный кровоток приобретает прямую зависимость от среднего артериального давления В связи с этим для обеспечения адекватной перфузии спинного мозга необходимо поддерживать артериальное давление на определенном значении. Согласно рекомендациям американской ассоциации нейрохирургов для успешного купирования длительной ишемии и вторичного повреждения спинного мозга следует поддерживать среднее артериальное давление на уровне 85-90 мм.рт.ст. более 5-7 дней и не допускать значений систолического артериального давления ниже 90 мм.рт. ст.

Схема 1. Схема выбора адренергических средств

Респираторная поддержка

Дыхательная недостаточность и респираторные осложнения являются ведущими причинами смертельных исходов у больных с осложненной травмой шейного отдела позвоночника. К основным дыхательным мышцам относятся диафрагма (C3-С5) и межреберные мышцы (Th1-Th11). Дополнительные мышцы, участвующие в акте дыхания, включают грудинно-ключично-сосцевидные, трапециевидные (иннервируются XI парой ЧМН) и лестничные мышцы (C3-C8). Выдох является пассивным, но форсированный выдох и кашель, необходимые для очистки дыхательных путей от секрета, требуют участия мышц брюшной стенки (Th6-Th12).

Тяжесть дыхательной недостаточности зависит от уровня и характера повреждения. Полное повреждение спинного мозга выше уровня С3 влечет за собой апноэ и смерть, если пациент не получит немедленную респираторную поддержку. При повреждениях на уровне C3-С5 степень дыхательной недостаточности варьирует и зависит от работы диафрагмы. При этом может отмечаться диафрагмальная недостаточность вследствие прогрессирующего поражения спинного мозга в результате восходящего отека.

Неспособность к эвакуации мокроты наряду с увеличением продукции бронхиального секрета вследствие нарушения нейрогенного контроля секреторных желез приводят к развитию обструктивных и рестриктивных нарушений с последующим присоединением инфекционных осложнений. Как правило, это приводит к декомпенсации на 3-4 день после травмы. Вследствие этого у пациентов с осложненной травмой шейного отдела позвоночника с нарушением иннервации дыхательной мускулатуры респираторная поддержка должна являться одним из ключевых моментов интенсивной терапии и уже в раннем периоде пациентам с таким уровнем поражения необходимо выполнить интубацию и проводить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). При необходимости длительной ИВЛ предпочтительно проведение трахеостомии. Ведение в условиях трахеостомии позволяет устранить негативную психоэмоциональную реакцию на наличие интубационной трубки в ротовой полости. Тем самым исчезнет необходимость введения препаратов для медикаментозной седации, которые, как известно, угнетают самостоятельное дыхание и способствуют усугублению дренажной функции легких. Кроме того, трахеостомия улучшает возможности санации трахеобронхиального дерева, создает условия для самостоятельного глотания, перорального приёма жидкости и кормления. Поэтому предпочтительно проводить раннюю трахеостомию – на 2-3 сутки ИВЛ.

Задачи респираторной поддержки – достижение и поддержание адекватного газообмена, снижение энергетической цены работы дыхания и оптимизация комфорта пациента, обеспечение наибольшей безопасности в отношении повреждения альвеол. Параметры вентиляции подбираются таким образом, чтобы обеспечивалась нормокапния с РаСО2 в пределах 35-45 мм. рт. ст., отсутствовала гипоксемия (РаО> 65 мм. рт. ст., Sat O> 93%) и значения рН удерживались в диапазоне физиологических (7,35-7,45). Необходимо придерживаться концепции протективной вентиляции легких: ДО – 5-10 мл/кг, Ppeak < 35 см. вод. ст., ПДКВ – 5-15 см. вод. ст.

При проведении ИВЛ не следует забывать о профилактике инфекции дыхательных путей. Необходимо применять одноразовые дыхательные контуры, антибактериальные фильтры, проводить увлажнение и подогрев дыхательной смеси, использовать интубационные и трахеостомические труби с возможностью постоянной аспирации секрета из надманжеточного пространства, поддерживать давление в манжете трубок на уровне 25-30 см.вод.ст. с помощью специальных ручных измеряющий устройств. Санация трахеобронхиального дерева должна проводиться с использованием стерильных растворов с помощью закрытых аспирационных систем. Необходима регулярная обработка полости рта антисептиками, например, водным раствором хлоргексидина.

Нутритивная терапия

Проведение нутритивной поддержки является крайне важным компонентом лечения. Основная задача нутритивной терапии обеспечение энергетических и пластических потребностей организма. Присоединение инфекционных осложнений приводит к развитию синдрома системного воспалительного ответа, метаболическим проявлением которого является синдром гиперметаболизма - гиперкатаболизма. Белково-энергетическая недостаточность усугубляет органную дисфункцию и ухудшает течение заболевания. Поэтому, начало  нутритивной поддержки должно быть ранним – в первые 24 часа. Выбор метода нутритивной поддержки определяется функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта – пероральный прием энтеральных диет, энтеральное зондовое питание, парентеральное питание, смешанное питание.

Раннее энтеральное питание повышает функциональную активность энтероцитов и защитные свойства слизистой кишечника, предупреждает транслокацию микрофлоры из кишечника. На первом этапе для энтерального питания применяют полуэлементные смеси и смеси с высоким содержанием глутамина (интестамин) с последующим включением смесей, обогащенных омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (эйкозопентаеновой и докозагексаеновой жирных кислот). Энтеральное зондовое питание необходимо проводить в щадящем режиме с первых суток в виде постоянной инфузии, начиная с 10 мл/час с последующим увеличением скорости к 14-21 суткам. При недостаточном восполнении белково-энергетических потребностей организма энтеральное питание необходимо дополнять парентеральным.

При проведении нутритивной поддержки целесообразно придерживаться следующих характеристик питания:

- энергетическая ценность – 25-35 ккал/кг/сутки;

- глюкоза – 5 г/кг/сутки;

- липиды – 1 г/кг/сутки;

- белки – 1,5-2 г/кг/сутки.

Пациентам, находящимся на полном парентеральном обеспечении необходимо включать в схему нутритивной поддержки комплекс фармаконутриентов, исходя из расчетов суточной потребности:

- жирорастворимые витамины;

- водорастворимые витамины;

- незаменимые микроэлементы – хром, медь, селен и др;

- незаменимые аминокислоты (аланин, глутамин).

Концентрацию глюкозы крови необходимо поддерживать на уровне 6-10 ммоль/л. Потребность в нутриентах и энергии можно рассчитывать по: формуле Харриса-Бенедикта, суточной экскреции азота мочевины, методу непрямой калориметрии на основе анализа газообмена и метаболизма аппаратом CCM Express (MedGraphics, США). 

Коррекция нарушений деятельности органов желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы

Парезы желудочно-кишечного тракта различной степени тяжести являются частым осложнением острого периода спинальной травмы. Угнетение двигательной активности кишечника является рефлекторным следствием травмы позвоночника. В основе торможения моторики лежит нарушение «баланса» симпатических и парасимпатических нервных влияний. Утрата рефлексов прямой кишки и перистальтики кишечника может осложниться кишечной непроходимостью. Поэтому, опорожнение кишечника и стимуляция перистальтики входит в обязательный комплекс лечебных мероприятий с первых суток. Обязательным компонентом лечения синдрома кишечной недостаточности является дренирование кишечника. Наиболее эффективным методом дренирования тонкой кишки является назоинтестинальная интубация с использованием двухканальных зондов, использование которых позволяет проводить декомпрессию желудка и энтеральное питание.

Для профилактики эрозивно-язвенных повреждений слизистых оболочек верхних отделов желудочно-кишечного тракта применяются ингибиторы протонной помпы. Парентеральная форма предпочтительна для пациентов с парезами желудочно-кишечного тракта. При возможном энтеральном пути введения используются аналогичные препараты в виде капсул. 

Нарушение функции тазовых органов является причиной острой задержки мочи, что требует катетеризации мочевого пузыря. Длительное стояние уретрального катетера у пациентов с повреждением спинного мозга может быть причиной инфекционных осложнений. При необходимости длительной катетеризации мочевого пузыря, как правило, проводят цистостомию, что позволяет улучшить дренирование мочи и купировать инфекцию мочевыводящих путей.

Профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений

Пациенты со спинальной травмой относятся к группе высокого риска по развитию венозных тромбозов и тромбоэмболических осложнений, профилактика которых должна начинаться как можно раньше. Необходимо проводить как медикаментозные, так и нефармакологические методы профилактики. Из медикаментозных высокоэффективным считается назначение низкомолекулярного гепарина. Обязательно применяются эластические чулки и устройства для пневмокомпрессии нижних конечностей.

Поддержание нормотермии

Функциональная денервация ниже уровня повреждения спинного мозга ведет к нарушению контроля температуры тела, вследствие невозможности потоотделения или сужения сосудов. Больной становится пойкилотермным. Наиболее часто сразу после спинальной травмы развивается гипотермия. Присоединение инфекционных осложнений приводит к развитию гипертермии.

Гипертермия повышает метаболическую потребность мозга в кислороде, что может усилить ишемию мозга. Гипертермию необходимо предотвращать и корректировать. Для устранения гипертермии применяют фармакологические и системные методы охлаждения. К фармакологическим относится применение антипиретических средств (парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства). Системные методы включают поверхностное охлаждение (одеяла с циркуляцией воды, влажное обертывание, вентиляторы) и внутривенное введение охлажденных (4˚С) жидкостей.

Седация и анальгезия

Седация и анальгезия применяются первые дни после хирургического вмешательства для устранения болевых ощущений и реакции на раздражители, которые способны повышать интраканальное давление, а также для облегчения проведения инвазивной вентиляции легких. Допустимы различные схемы применения наркотических анальгетиков и седативных средств (фентанил и пропофол, или фентанил и дексдор) в виде титрованной инфузии. Побочные эффекты препаратов в виде угнетения дыхания ограничивают применение данных препаратов у пациентов без респираторной поддержки.

Контроль инфекционных осложнений

Инфекционные осложнения – ведущая причина смерти у пациентов с повреждением спинного мозга. Для выявления патогенной микрофлоры необходим мониторинг посевов биологических жидкостей (мокрота, моча) – 2-3 раза в неделю с целью идентификации микроорганизмов и определения чувствительности к антимикробным препаратам. Заборы крови для микробиологического исследования берутся при подозрении на бактериемию, катетер-ассоциированную инфекцию, сепсис.

Общий уход и профилактика пролежней

Требуется тщательный уход за кожными покровами, особенно за кожей промежности и кожными складками. Поддержание их чистоты, профилактика трофических нарушений. Профилактика высушивания слизистых оболочек глаз, ротовой и носовых полостей, являющихся входными воротами для инфекции.

Положение пациентов на функциональных кроватях необходимо обеспечивать с приподнятым на 30-40° головным концом. Такое положение улучшает венозный возврат без нарушения перфузионного давления и помогает снизить риск пневмонии. Обязательно используются противопролежневые матрасы (предпочтительнее с наличием функции переменного давления в секциях матраса), подкладываются анатомические силиконовые валики. У всех пациентов используются физиотерапевтические процедуры по показаниям, а также ЛФК, дыхательная гимнастика, массаж.

Назначение глюкокортикоидов

Результаты NASCIS I, II - национальных исследований острой травмы спинного мозга демонстрировали положительный эффект раннего назначения высоких доз метилпреднизолона. Однако последующие исследования поставили под вопрос целесообразность его использования, учитывая высокую частоту побочных эффектов, таких как иммуносупрессия, высокий риск инфекционных осложнений (пневмония, уроинфекция, раневая инфекция), желудочно-кишечные кровотечения и гипергликемия. В настоящее время, American Association of Neurological Surgeons не рекомендует применение метилпреднизолона для лечения острой травмы спинного мозга, указывая, что терапия высокими дозами ассоциируется с побочными эффектами, включая смерть.

Лекарственные препараты