Позвоночно-спинномозговая травма грудного и поясничного отделов позвоночника осложненная

Сокращения
МКБ-10
S22.0Перелом грудного позвонкаS22.1Множественные переломы грудного отдела позвоночникаS23.1Вывих грудного позвонкаS32.0Перелом поясничного позвонкаS33.1Вывих поясничного позвонкаT91.1Последствия перелома позвоночникаT91.3Последствия травмы спинного мозга

1. 2016 Клинические рекомендации "Позвоночно-спинномозговая травма грудного и поясничного отделов позвоночника осложненная" (Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР)).

Классификация

В настоящее время отсутствует единая классификация повреждений позвоночника на грудном и поясничном уровнях, в основу которой были бы положены не только механизм травмы, морфологический субстрат, неврологические проявления, данные инструментальных исследований, но и определена тактика лечения. Изучению этой проблемы в последнее время уделяется много внимания в публикациях. Классификация F. Denis основана на механизме повреждения и морфологическом субстрате травмы с основными понятиями механической и неврологической нестабильности. Особенностями классификации A.R. Vaccaro (TLICS) является: включение в систему неврологических проявлений, введение бальной системы оценки с определением дальнейшей тактики лечения. Однако, проведенные исследования показали опасность ее использования при взрывных переломах позвонков без неврологических проявлений и разночтения по результатам КТ (компьютерной томографии) или МРТ (магнитно-резонансной томографии). Классификация AO Spine Thoracolumbar Classification System разработана с целью нивелировать недостатки других подходов. Но судить о ее эффективности и безопасности можно только по результатам использования и соответствующих исследований, что в настоящее время сделать невозможно.

В предлагаемых рекомендациях использована универсальная классификация повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника F. Magerl и соавт. (1994), F. Denis (1983).

В соответствии с основными механизмами повреждения, а также принимая во внимание аспекты прогнозирования возможности излечения, выделяют три типа повреждений — А, В и С. В каждый тип входят три подтипа, каждый из них в свою очередь содержит три подгруппы повреждений с некоторыми особеннос­тями повреждения позвонков. Все типы имеют основную структуру поврежде­ния, которая определяется тремя основными механизмами, воздействующими на позвоночник: компрессия, дистракция и осевое скручивание (рис. 1).

Рис. 1. Схема трех основных механизмов повреждения позвоночника

Классификация основана на трех основных типах повреждений позвоночника и спинного мозга, имеющих основное значение для выбора ле­чебной тактики (подтипы и подгруппы включают различные варианты повреж­дений в пределах одного типа и не влияют на выбор хирургической тактики).

Тип «А» основывается на различных схемах компрессионных повреждений тела позвонка. Наиболее часто встречается при кататравме, нырянии или паде­нии тяжелого предмета на голову.

Тип «В» характеризуется передним или задним поперечным разрывом пе­редних и задних элементов позвоночника и его вариантами (межсуставных, над- и межостистой, задней, передней продольной), дисков, тел позвонков. Возни­кают разрывы связок, позвонков, как правило, при резком сгибании/разгибании шеи, туловища (у пассажиров автомобиля при его резкой остановке или ускорении, падении на плечи).

Тип «С» (повреждения передних и задних элементов с вращением) — трав­мы, полученные в результате осевого скручивания.

Повреждения последнего типа очень часто накладываются на повреждения первых двух типов. Такой механизм травмы бывает у пассажиров при опрокидывании автомобиля на крышу, при падениях с высоты, избиениях. При таком механизме травмы происходят вывихи позвонков, переломы суставных отростков и дужек, разрывы дисков, ассиметричные компрессии тел позвонков. Это наиболее тяжелый вид повреждения позвонков.

Степень тяжести повреждений возрастает как от типа «А» к типу «С», так и внутри каждого типа и подгруппы.

Для осложненных повреждений грудного отдела позвоночника характерен тип В и С.

Краеугольным камнем в ортопедии и хирургии позвоночника является по­нятие стабильности перелома. Под стабильной травмой подразумевают возмож­ность поврежденного органа выполнять свои физиологические нагрузки. При нестабильном повреждении позвоночника подразумевается невозможность вы­полнения пациентом повседневных нагрузок без риска возникновения ослож­нений ортопедического или неврологического характера.

Для определения стабильности и нестабильности перелома позвоночника F. Denis (1983) создал классификацию, основанную на понятии о трех меха­нических колоннах позвоночного столба (рис.2).

Под передним столбом подразумевают передние 2/3 тела позвонка и диска и переднюю продольную связку. Средний столб - зад­няя 1/3 тела позвонка и его диска и задняя продольная связка. Задний столб — это все костно-связочные структуры, находящиеся позади задней продольной связки и корней дуг.

Рис. 2. Определение стабильности позвоночного столба по F. Denis

а - схема трех колонн (объяснение в тексте); б — схема стабильного компрессионного перелома позвонка, тип А1, повреждена только передняя колонна; в - схема нестабильного компрессионного перелома позвонка с повреждением передней и средней колонн и внедрением костных отломков в просвет позвоночного канала, тип A3.

С учетом классификации F. Denis и чикагской классификации, учитывающей степень угловой деформации позвоночного столба, степень сужения позвоночного канала и величину смещения позвонков, определяют алгоритм хирургической тактики при переломах позвонков и повреждении спинного мозга:

  1. Число поврежденных столбов (при повреждении среднего столба или двух столбов позвоночник считается нестабильным и требует обязательной стабилизации).
  2. При смешении позвонков более 25% необходима стабилизация.
  3. При угловой деформации позвонка более 11° в шейном отделе, 40° — в грудном и 25° — в поясничном отделе показана стабилизация позвоночника.
  4. При сужении позвоночного канала более 25% показана декомпрессия (при больших значениях — высокий риск развития неврологических расстройств).
  5. При снижении высоты тела позвонка более 50% (считается по вышележа­щему позвонку) также необходима стабилизация, так как в позднем периоде имеется высокий риск развития неврологических расстройств.

Патогенез травмы спинного мозга характеризуется сочетанием и динамическим развитием патофизиологических факторов и во многом зависит от морфологических нарушений, степень которых бывает различной. Макроскопически спинной мозг может выглядеть отечным, с элементами кровоизлияний, контузии, разрывом или без них. Нарушение проводимости спинного мозга и его сегментарных функций обусловлено не только анатомическими повреждениями аксонов, нейронов, но и патологическими факторами, которые начинают воздействовать в остром периоде травмы. Вследствие наличия этих факторов степень морфологических нарушений в спинном мозге часто не соответствует степени функциональных (неврологических) нарушений.

По данным литературы ТБСМ включает в себя как изменения самого спинного мозга, так изменения во всем организме. В практической деятельности мы придерживаемся классификации, основанной на особенностях клинических проявлений, и выявленных методом магнитно-резонансной томографии морфологических изменений спинного мозга в позднем периоде, согласно которой выделяют 3 периода травматической болезни спинного мозга:

  • Острый, продолжительностью от нескольких дней до 3-4 месяцев, в зависимости от тяжести травмы.
  • Промежуточный, продолжительностью 1-2 года.
  • Поздний, который может длиться неопределенно долго.

Основу острого периода определяют взаимодействия травматического субстрата, реакции повреждения и защиты. Промежуточный период должен обеспечивать рассасывание и организацию участков повреждения, развертывание компенсаторно-приспособительных процессов. В отдаленном период завершаются местные и дистантные деструктивные дистрофические и репаративно-регенеративные процессы и формируются условия для их сосуществования. При благоприятном течении заболевания наблюдается клиническое уравновешивание обусловленных травмой спинного мозга изменений. При неблагоприятном его течении отмечаются клинические проявления вызванных травмой спаечно-рубцовых процессов, аутоиммунных и вегетативных нарушений.

Неврологические нарушения при травме спинного мозга сложны, часто не коррелируют с морфологическими нарушениями в спинном мозге и их клинические проявления зависят от уровня повреждения.