Посттравматическое стрессовое расстройство и острое стрессовое расстройство

МКБ-10
F43Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации

1. Management of Posttraumatic Stress Disorder Work Group. VA/DoD clinical practice guideline for the management of posttraumatic stress disorder and acute stress disorder. Version 3.0. Washington (DC): Department of Veterans Affairs, Department of Defense; 2017 Jun. 200 p. [259 references] https://www.healthquality.va.gov/guidelines/MH/ptsd/VADoDPTSDCPGFinal.pdf

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Алгоритм лечения

Общие правила

  1. Рабочая группа рекомендует привлекать пациентов к совместному принятию решений по тактике лечения, что включает в себя обучение пациентов эффективным вариантам лечения.
  2. Для пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), которые лечатся в первичной медико-санитарной помощи, рабочая группа предлагает активное участие пациентов в обсуждении, основанных на фактических данных методах лечения.

Диагностика и оценка ПТСР

  1. Рабочая группа рекомендует проводить периодический скрининг пациентов с ПТСР с использованием валидизированных шкал, таких как «Primary Care PTSD Screen (PC-PTSD)» или «PTSD Checklist (PCL)».
  2. При подозрении на ПТСР рекомендуется провести оценку состояния пациента на основании критериев, изложенных в  руководстве по диагностике и статистистическому учету психических расстройств («Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM)», что позволяет уточнить степень риска причинения вреда себе или другим, функциональный статус, анамнез болезни, жизни и предыдущей терапии. Можно провести структурированное диагностическое интервью.
  3. Для планировании лечения и последующего мониторинга лечения рабочая группа рекомендует применять количественный показатель самооценки тяжести ПТСР (PTSD Checklist for DSM, fifth edition DSM-5).

Профилактика  ПТСР

  1. Нет убедительных доказательств для того, чтобы рекомендовать психотерапию, или фармакотерапию в ближайший посттравматический   период в качестве селективной профилактики ПТСР.

Показания к  профилактике ПТСР и лечению острого стрессового расстройства (ОСР)

  1. В качестве профилактики ПТСР у пациентов с ОСР рабочая группа рекомендует индивидуальную психотерапию, которая включает воздействие на первичный  компонент психотравмы и/или когнитивную реструктуризацию.
  2. Нет убедительных доказательств для того, чтобы рекомендовать фармакотерапию в качестве профилактики ПТСР у пациентов с ОСР.

Лечение ПТСР

  1. Рабочая группа считает, что индивидуальная психотерапия, ориентированная на перенесенную травму, имеет преимущества  по сравнению с другими фармакологическими и не фармакологическими вмешательствами для первичного лечения ПТСР.
  2. В тех ситуациях, когда индивидуальная психотерапия, ориентированная на перенесенную травму, недоступна или не желательна, рабочая группа рекомендует фармакотерапию или индивидуальную психотерапию без ориентации на перенесенную травмирующую ситуацию. Недостаточно доказательств, чтобы говорить о предпочтении фармакотерапии или психотерапии, без ориентации на перенесенную травмирующую ситуацию.

Психотерапия

  1. Для пациентов с ПТСР Рабочая группа рекомендует следующие виды индивидуальной психотерапии, ориентированной на перенесенную травму: пролонгированная экспозиционная терапия (Prolonged Exposure -PE), когнитивная терапия (Cognitive Processing Therapy CPT), десенсибилизация и переработка движением глаз (Eye Movement Desensitization and Reprocessing - EMDR), специфическая когнитивно-бихевиоральная терапия (specific cognitive behavioral therapies for PTSD), сокращенная эклектическая психотерапия (Brief Eclectic Psychotherapy - BEP), нарративная экспозиционная терапия (Narrative Exposure Therapy - NET).
  2. Рабочая группа рекомендует следующие виды индивидуальной психотерапии, не ориентированные на перенесенную травму: стресс-прививочная терапия (Stress Inoculation Training SIT), психотерапия, центрированная на «настоящем» (Present-Centered Therapy - PCT) и межличностная психотерапия (Interpersonal Psychotherapy IPT).
  3. Недостаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать или выступать против рекомендации, таких методов как диалектическая бихевиоральная терапия (Dialectical Behavior Therapy -DBT), тренинг влияния и межличностного регулирования (Skills Training in Affect and Interpersonal Regulation STAIR), психотерапия принятия и ответственности (Acceptance and Commitment Therapy ACT), и поддерживающее консультирование (supportive counseling).
  4. Недостаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать использование отдельных компонентов психотерапии в дополнение к полному протоколу психотерапевтического лечения.
  5. Рабочая группа считает, что групповая психотерапия терапия лучше, чем отсутствие лечения. Недостаточно доказательств о преимуществе какого-либо вида групповой психотерапии по сравнению с другими.
  6. Недостаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать или выступать против травма-фокусированной психотерапии или не травма-фокусированной психотерапии для первичной терапии ПТСР.

Медикаментозная терапия

  1. Рабочая группа рекомендует использовать сертралин, пароксетин, флуоксетин или венлафаксин в качестве монотерапии ПТСР в тех случаях, когда пациенты предпочитают не заниматься или не имеют доступа к психотерапии, ориентированной на перенесенную травму.
  2. Рабочая группа рекомендует использовать нефазодон, имипрамин или фенелзин в качестве монотерапии для лечения ПТСР, если рекомендована фармакотерапия или если психотерапия неэффективна, недоступна или не соответствуют предпочтениям пациента. (Примечание: Нефазодон и фенелзин обладают потенциально серьезной токсичностью, и прием препаратов  должен тщательно контролироваться).
  3. Рабочая группа выступает против лечения ПТСР такими препаратами как кветиапин, оланзапин и другими атипичными антипсихотиками, циталопрам, амитриптилин, ламотриджин или топирамат в качестве монотерапии из-за отсутствия убедительные доказательства их эффективности и/или побочных эффектов и связанных с ними рисков.
  4. Рабочая группа выступает против лечения ПТСР такими препаратами как дивальпрокс, тиагабин, гуанфацин, рисперидон, бензодиазепины, кетамин, гидрокортизон или D-циклосерин в качестве монотерапии из-за отсутствия убедительных доказательств их эффективности и/или побочных эффектов и связанных с ними рисков.
  5. Рабочая группа выступает против лечения ПТСР с помощью каннабиса или производных каннабиса из-за отсутствия доказательств  эффективности, побочных эффектов и связанных с ними рисков.
  6. Недостаточно доказательств того, чтобы рекомендовать монотерапию или использовать как средство аугментации  для лечения ПТСР таких препаратов как эзопиклон, эсциталопрам, бупропион, дезипрамин, доксепин, D-серин, дулоксетин, девенлафаксин, флувоксамин, левомилнаципран, миртазапин, нортриптилин, тразодон, вилазодон, виортоксетин, буспирон, гидроксизин, ципрогептадин, залеплон и золпидем.

Аугментационная терапия

Рабочая группа выступает против:

  1. использования топирамата, баклофена или прегабалина в качестве дополнительной терапии ПТСР из-за недостаточности данных и/или побочных эффектов и связанных с ними рисков.
  2. сочетания экспозиционной психотерапии с D-циклосерином в лечении ПТСР , кроме клинических исследований.
  3. применения атипичных антипсихотиков, бензодиазепинов и дивальпрокса в качестве дополнительной терапии из-за низкого качества доказательств или отсутствия исследований и их связи с побочными эффектами.
  4. сочетания экспозиционной психотерапии с гидрокортизоном, за исключением  клинических исследований.
  5. Рабочая группа считает, что нет убедительных доказательств для того, чтобы рекомендовать или выступать против лечения ПТСР с помощью сочетания миртазапина и сертралина.

Празозин

  1. Рабочая группа выступает против применения празозина в качестве моно- или аугментационной терапии при общих симптомах ПТСР.
  2. При ночных кошмарах, связанных с ПТСР, недостаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать или выступать против лечения празозином в качестве моно- или аугментационной терапии.

Комбинированная терапия

Недостаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать или высказываться против усиления фармакотерапии у пациентов с неудовлетворительными результатами:

  • психотерапии.
  • немедикаментозной терапии.
  • лечения пациентов с помощью комбинированной фармакотерапии и психотерапии.

Не фармакологическое биологическое лечение

  1. Недостаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать или высказываться против следующих методов лечения: повторная транскраниальная магнитная стимуляция (transcranial magnetic stimulation rTMS), электросудорожная терапия (electroconvulsive therapy - ECT), гипербарическая оксигенация (hyperbaric oxygen therapy HBOT), блокада звездчатого ганглия (stellate ganglion block -SGB) или стимуляция вагусного нерва (vagal nerve stimulation -VNS).

Дополнительные и интегративные методы лечения

  1. Недостаточно доказательств для рекомендации акупунктуры в качестве первичного лечения ПТСР.
  2. Недостаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать такие методы, как медитация (включая осознанность), йога и мантра-медитация в качестве основного лечения ПТСР.

Методы лечения на основе технологий

  1. Рабочая группа предлагает применять интернет-когнитивно-поведенческую терапию с обратной связью, предоставляемую квалифицированным специалистом, в качестве альтернативы ситуации с отсутствием лечения (например, недоступность).
  2. Рабочая группа рекомендует использовать психотерапию с использованием метода безопасной видеоконференцсвязи .

Лечение ПТСР при наличии сопутствующих состояний

  1. Рабочая группа считает, что наличие сопутствующих заболеваний не должно быть препятствием для лечения ПТСР.
  2. Рабочая группа считает, что рекомендации целесообразно использовать в том числе на фоне расстройств, связанных с  употреблением психоактивных веществ.
  3. Рабочая группа рекомендует провести независимую оценку сопутствующих нарушений сна у пациентов с ПТСР, особенно если проблемы со сном имели место до  начала ПТСР или остались  после успешного завершения курса лечения.
  4. Рабочая группа рекомендует когнитивную поведенческую терапию бессонницы у пациентов с ПТСР, если не выявлена основополагающая медицинская или экологическая этиология бессоницы, или применение лекарств необходимо для предотвращения вреда на фоне тяжелой депривации сна.

Лекарственные препараты

Cелективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Cелективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Прочие антидепрессанты

Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов