Посттравматическая гидроцефалия

Сокращения
МКБ-10
G91.3Посттравматическая гидроцефалия неуточненная

1. 2017 Клинические рекомендации "Посттравматическая гидроцефалия" (Общество нейрохирургов России).

Алгоритм лечения

Рисунок. Алгоритмы ведения пациента

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение

Эффективного консервативного лечения не разработано.

  • Консервативная терапия ингибиторами карбоангидразы (ацетазоламид) не может рассматриваться как метод лечения ПТГЦ и категорически не рекомендуется.  

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Немедикаментозная терапия

Хирургическое лечение

Лечение ПТГЦ хирургическое

  • Настоятельно рекомендуется проведение хирургического лечения - имплантации вентрикуло-перитонеального (ВПШ) или атриального (ВАШ) шунта.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии:

ВАШ может быть предложено в случаях, когда доступ в брюшную полость и имплантация перитонеального катетера затруднена спаечным процессом в брюшной полости, гастростомой.

  • Имлантацию сложных шунтирующих систем с программируемым давлением открытия клапана можно рекомендовать в группе пациентов с нормотензивной гидроцефалией, а при возможной перспективе активной реабилитации, подразумевающей вертикализацию.

Уровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

Дороговизна сложных устройств ограничивает их широкое применение в клинической практике. Однако, по данным небольших серий клинических наблюдений программируемые системы могут снижать число ревизионных операций и частоту послеоперационных осложнений, связанных с синдромами гипердренирования ликвора.

Нарушения функции шунтирующих систем

По данным литературы от 70 до 80% всех имплантированных шунтирующих систем перестают функционировать в течение 10-12 лет. Выделяет синдромы излишнего и недостаточного дренирования ликвора.

  • Отрицательная динамика в неврологическом статусе пациента с ПТГЦ, перенесшего шунтирующую операцию может быть связана с дисфункцией шунтирующей системы.

Уровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При первичном обращении пациента с подозрением на дисфункцию шунта рекомендуется обратить внимание на работу помпы шунта: прокачивается/плотная/залипает.

Уровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

При прокачивании помпы следует помнить, что помпа может быть неисправна и данный тест может быть неинформативным.

  • Настоятельно рекомендуется выполнение контрольной КТ/МРТ головы при подозрении на дисфункцию шунта.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

  • При наличии синдрома гипердренирования рекомендуется хирургическое лечение – ревизия и замена клапана шунта на шунт более высокого давления/программируемый/имплантация антисифонного устройства.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

  • При выходе из строя элементов шунта рекомендуется хирургическое лечение – ревизия и замена соответствующего катетера, клапана шунта или всей системы в зависимости от уровня дисфункции.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

  • При наличии выраженного объемного эффекта хронические субдуральные гематомы на фоне гипердренирования ликвора рекомендуется дренировать закрытым путем с симультанной заменой помпы или регулировкой клапана.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

Инфекционные осложнения ликворошунтирующих операций

Частота инфицирования шунтирующих систем варьирует в разных клиниках и у разных хирургов и составляет в среднем от 10 до 15%.

Диагностика шунт-инфекции:

  • При наличии симптомов воспаления: гипертермии, общемозговой, менингеальной симптоматики, проявлений системной воспалительной реакции настоятельно рекомендуется верифицировать шунт-инфекцию путем люмбальной пункции (при отстутствии противопоказаний по данным КТ/МРТ) или более безопасно – пункцией помпы шунт.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий:

При пункции помпы следует соблюдать осторожность, введение в помпу жидкости под давлением может привести к повреждению клапана шунта.

  • Рекомендуется проведение общего и биохимического анализов ликвора, а также посевов.  

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

Лечение шунт-инфекции:

  • При наличии менингеальной симптоматики и воспалительных изменений в ликворе настоятельно рекомендуется полное удаление шунтирующей и проведению системной и интратекальной антибиотикотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

  • При явной шунтозависимости шунтирующую систему рекомендуется экстернализировать или ее полностью удалить с установкой наружного дренажа и проведением системной и интратекальной антибиотикотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

  • До получения результата посевов рекомендовано системное введение антибиотиков широкого спектра антимикробного действия (ванкомицин + меропенем) с последующим переходом на таргетную терапию по результатам антибиотикограммы. Интратекально вводится ванкомицин в максимальной суточной дозе 10 мг или амикацин – до 20 мг/сутки.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется реимплантация шунтирующей системы после подтвержденной результатами посевов санации ликвора.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

Профилактика шунт-инфекции:

Профилактическое применение антибиотиков может быть целесообразно при планировании шунтирующих операций (особенно у пациентов с очагами хронической инфекции – трахеостомами, гастростомами, уроинфекцией), однако достоверных данных о снижении частоты инфицирования в результате исследований не получено.

  • Применение катетеров, импрегнированных антибактериальными препаратами может быть рекомендовано для снижения частоты шунт-инфекции на 1,4% у взрослых и 4,5% у детей.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2b)

  • Для снижения риска отсроченных гнойно-воспалительных осложнений рекомендуется использование двух пар перчаток с заменой верхней пары перед имплантацией катетеров, а также использование шовного материала, импрегнированного антибиотиками.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2b)