Полипозный риносинусит

МКБ-10
J33Полип носа

1. 2014 Клинические рекомендации «Полипозный риносинусит» Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

Алгоритм диагностики

Клинические признаки и симптомы

Основные симптомы ПРС — стойкая заложенность носа и затруднение носового дыхания. Выраженность этих симптомов напрямую зависит от степени распространенности полипозного процесса. Характерно снижение или полное отсутствие обоняния, которое может периодически, на фоне проводимого лечения улучшаться и снова пропадать. Выделения из носа обычно скудные, густые, слизистые или слизисто-гнойные. Нередко это создает мучительное ощущение стекания слизи по задней стенке глотки (постназальный синдром). Голос пациента обычно имеет гнусавый оттенок. Головная боль, если присутствует, не имеет четкой локализации как при других формах риносинусита.

Анамнестические данные

Уточняют момент появления и динамику жалоб, наличие у пациентов системных заболеваний и аллергии. Сочетание ПРС с БА встречается у 45% больных, с пищевой и лекарственной аллергией – в 32% случаев. При наличии БА обязательно уточняют степень ее тяжести, форму и характер базисной терапии. При наличии сведений о перенесенных операциях в полости носа и на ОНП уточняют объем и вид выполненных ранее хирургических вмешательств (петлевая полипотомия, «радикальные» операции, эндоскопическая полисинусотомия и др.). Полезную информацию могут дать имеющиеся гистологические заключения старые компьютерные томограммы. Большое значение имеют сведения о характере проводившегося ранее консервативного лечения, его эффективности, длительности достигнутой ремиссии. Следует уточнить, какие именно препараты и в каких дозировках уже использовал пациент: топические или системные глюкокортикостероиды (ГКС), антибиотики и др., какими были по длительности курсы лечения, имелись ли побочные эффекты.

Объективное обследование

Наружный осмотр обычно не дает значимой информации. Только в крайне запущенных случаях развивается деформация наружного носа в виде расширения его спинки и самой костной пирамиды носа (гипертелоризм), расширение ноздрей вследствие тугого заполнения полости носа полипами. Оценивают носовое дыхание и степень его нарушения. Пальпация и перкуссия, диафаноскопия, а также ультразвуковое исследование верхнечелюстной и лобной пазух малоинформативны.

Для диагностики стандартно используют переднюю и заднюю риноскопию, а также эндоскопию полости носа. При передней риноскопии оценивают степень обтурации общих и средних носовых ходов полипозной тканью, наличие отделяемого и выраженность отека слизистой оболочки. При задней риноскопии осматривают носоглотку, устанавливают наличие полипов в задних отделах полости носа и степень их распространения в носоглотку. Полипы в большинстве случаев представлены слизистыми, округлой формы образованиями желтоватого или светло-розового цвета. При зондировании полипы безболезненны, подвижны, имеют мягкую или эластичную консистенцию, не кровоточат. После анемизации размер полипов не изменяется. Между полипами можно увидеть скопление густого и вязкого муцина без примеси гноя. Также оценивают степень деформации перегородки носа и размеры нижних носовых раковин. Передняя и задняя риноскопия - наиболее информативные методы диагностики при диффузном полипозе, тогда как начальные стадии ПРС лучше позволяет диагностировать эндоскопическое исследование.

Эндоскопию проводят жестким или гибким эндоскопом под местной анестезией. Обычный диаметр эндоскопа – от 2,7 мм до 4 мм; угол обзора - 0º или 30º. Предварительно выполняется анемизация слизистой оболочки и аппликационная анестезия, для чего используют 2% раствор лидокаина с добавлением нескольких капель адреналина. Сначала осматривают общий носовой ход, при этом эндоскоп проводят вдоль дна полости носа до носоглотки. Затем эндоскоп последовательно вводят в средний и верхний носовые ходы. Для детального осмотра структур среднего носового хода, крючковидного отростка, области соустья верхнечелюстной пазухи и лобного кармана допустимо смещение средней раковины к перегородке носа при помощи распатора. Уже в начальных стадиях заболевания в этих узких пространствах можно обнаружить мелкие полипы и полипозно измененную слизистую оболочку. Наличие множественных полипов затрудняет осмотр среднего носового хода и не позволяет идентифицировать основные анатомические ориентиры.

Для осмотра верхнего носового хода среднюю носовую раковину возвращают в прежнее положение или слегка смещают латерально. Учитывая узость данной анатомической области, здесь лучше использовать эндоскоп меньшего диаметра, который аккуратно проводят между средней раковиной и перегородкой носа в направлении кзади и кверху. Визуализируют верхнюю носовую раковину, сфеноэтмоидальный карман, естественные отверстия клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта. Осмотр верхнего носового хода особенно важен, когда снижение или отсутствие обоняния является единственной или главной жалобой пациента.

Дифференциальная диагностика

Наиболее важной является дифференциальная диагностика с опухолевым процессом. Опухоль может происходить как из самих структур полости носа или ОНП (эстезионейробластома гемангиома, инвертированная папиллома, респираторная эпителиальная аденоматозная гамартома, рак и др), так и проникать сюда из смежных анатомических областей – глазницы, носоглотки, передней черепной ямки, крылонебной ямки (юношеская ангиофиброма, хордома, менингиома и др.). При опухолевом процессе поражение чаще одностороннее. В анамнезе присутствуют сведения о повторных носовых кровотечениях, чаще из той половины полости носа, где находится опухоль; предшествующих операциях, не принесших улучшения. Возможны нарушения зрения, очаговая неврологическая симптоматика, назальная ликворея.

Обращают внимание на внешний вид патологической ткани, ее консистенцию, кровоточивость при зондировании. Опухоль в полости носа и ОНП часто сопровождается полипозным процессом. Это нередко бывает причиной ошибочной диагностики, в частности при взятии биопсии. Решающее значение имеют КТ и, особенно, МРТ, совместное выполнение которых необходимо при подозрении на опухолевый процесс.

За носовые полипы ошибочно можно принять гипертрофированные задние отделы средних и нижних носовых раковин, особенно при обычной передней и задней риноскопии. Уточнить диагноз позволяет эндоскопия и КТ ОНП. Кисты ОНП имеют сходные денситометрические характеристики на КТ, но отличаются от полипов характерной округлой формой. При неинвазивной форме грибкового синусита пациенты нередко указывают на предшествующие пломбировки каналов зубов верхней челюсти. В этих случаях на КТ ОНП выявляется гомогенное снижение пневматизации верхнечелюстной пазухи, нередко с наличием инородного тела. Всегда следует иметь в виду возможный одонтогенный характер синусита.

Методы исследования

Из лучевых методов диагностики ведущее значение имеет компьютерная томография (КТ), позволяющая не только установить распространенность полипозного процесса, но и определить наличие дефектов или аномалий внутриносовых структур. КТ ОНП является основным ориентиром для хирурга при проведении эндоназальных операций.

КТ ОНП рекомендуется проводить всем пациентам с впервые выявленным ПРС и всем больным, которым планируется хирургическое лечение. Максимальную информацию дает мультиспиральная КТ с мультипланарной реконструкцией (аксиальная, фронтальная с сагиттальная проекции). В начальных стадиях заболевания патологический процесс преимущественно локализуется в полостях решетчатого лабиринта, средних и верхних носовых ходах и, в меньшей степени, в верхнечелюстных пазухах. Пневматизация данных областей пазух может быть частично сохранена или полностью отсутствовать. Лобные и клиновидные пазухи в начальных стадиях заболевания заинтересованы в меньшей степени. Снижение пневматизации пораженных ОНП объясняется наличием в них утолщенной полипозной слизистой оболочки и вязкого густого отделяемого (муцина). При многолетнем процессе и обтурирующих полипах, при рецидиве после многократных операций обычно отмечается полное или почти полное снижение пневматизации всех ОНП.

Магнитно-резонансная томография имеет второстепенное значение в диагностике ПРС. МРТ не дает детального представления о состоянии костных структур, но прекрасно выявляет патологические изменения мягких тканей. Поэтому использование МРТ целесообразно в целях дифференциальной диагностики, особенно при подозрении на опухолевой процесс. Рентгенография ОНП при ПРС настоящее время утратила свое значение в силу низкой информативности.

Передняя активная риноманометрия, пикфлуометрия и акустическая риноманометрия дают косвенное представление о состоянии полости носа, но в целом достаточно характеризуют степень нарушения носового дыхания. Исследование мукоцилиарного транспорта проводят стандартным методом, определяя время перемещения кусочков сахарина из передних отделов полости носа в носоглотку. При ПРС метод имеет существенные ограничения, так как время транспорта сахарина может зависеть не столько от двигательной активности мерцательного эпителия, сколько от степени проходимости общего носового хода, который может быть обтурирован полипами. Исследование цилиарной активности необходимо при подозрении на синдромы неподвижных ресничек.

Микробиологическое исследование отделяемого полости носа или пунктата (аспирата) пораженных пазух также не является ведущим методом диагностики ПРС. Возможности культурального исследования ограничены в связи с тем, что многие микроорганизмы, заселяющие ОНП в норме и в патологии, не могут быть культивированы на обычных средах и выявляются только современными методами молекулярной диагностики.

Ольфактометрия имеет существенное значение в плане уточнения степени нарушений обоняния. Снижение обоняния на фоне проводимой терапии является наиболее четким индикатором и предвестником скорого рецидива полипоза. Наоборот, положительная динамика данных офтальмометрии свидетельствует об эффективности подобранного лечения.

Цитоморфологическое исследование назального секрета или мазков-отпечатков со слизистой оболочки может быть использовано в качестве дополнительного метода дифференциальной диагностики, например, при сочетании ПРС с аллергическим ринитом.

Биопсия полипов и слизистой оболочки практически не используется для подтверждения диагноза ПРС. Особое значение метод имеет для дифференциальной диагностики с опухолевым процессом (особенно при одностороннем полипозе) или системными заболеваниями, сопровождающимися схожими изменениями слизистой оболочки (болезнь Вегенера и др.). При наличии полипозного процесса, даже при подозрении на новообразование, рекомендуется не биопсия отдельных полипов, а широкое вскрытие пораженных пазух и максимальное удаление всей патологической ткани с последующим гистологическим исследованием.

Инструментальные методы исследования

Компьютерная томография (КТ)