Плоскоклеточный рак вульвы

Сокращения
МКБ-10
C51Злокачественное новообразование вульвы

1. 2014 Клинические рекомендации "Плоскоклеточный рак вульвы" (Ассоциация онкологов России).

Медикаментозная терапия

Химиотерапия

  • Рекомендуется проведение химиотерапии в неоадьювантном режиме (проводятся 2-3 курса).

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – IIb)

  • Рекомендуется проведение химиотерапии в адъювантном режиме (1-ая линия и последующие линии; 6 курсов или до прогрессирования).
  • Минимальный объем химиотерапии:
  • Цисплатин 50 мг/м2 1 раз в 21 день до 6 курсов;
  • Цисплатин 50 мг/м2 в 1 день + 5-Фторурацил 500 мг/м2 в 1-3 дни с интервалом в 21 день до 6 курсов.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – IIb)

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – IIb)

Комментарии:

В настоящее время при распространенном плоскоклеточном раке вульвы проводится лучевая терапия с платиносодержащей сенсибилизирующей химиотерапией, как при плоскоклеточном раке шейки матки, например, цисплатин 40 мг/м2 раз в неделю.

Симптоматическое лечение

  • Рекомендуется при лечении болевого синдрома проведение дистанционной лучевой терапии, медикаментозной терапии в зависимости от причины болевого синдрома.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - IV)

Немедикаментозная терапия

Хирургическое лечение

  • Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных плоскоклеточным раком вульвы.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – Iа)

Комментарии:

По показаниям дополнительно проводятся адъювантная/неоадъювантная лучевая или химиолучевая, химиотерапия. Лучевая терапия каксамостоятельный метод лечения, так и в сочетании с химиотерапией, проводится при противопоказаниях к хирургическому лечению. Индивидуальный подход (сочетание лучевых, лекарственных и хирургических методик) – при IV стадии и рецидивах заболевания.

  • Рекомендуется при плоскоклеточном раке вульвы TisN0M0 стадии выполнение широкого локального иссечения на расстоянии 0,5-1,0 см от края поражения; или простой (кожной) вульвэктомии с/без пересадки лоскута ткани; или проведение аппликационная химиотерапия фторурацилом (5 % мазь).

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – IIа)

  • Рекомендуются при плоскоклеточном раке вульвы Т1aN0M0 (IA) стадии (микроинвазивном раке с диаметром опухоли ≤ 2 см и стромальной инвазией ≤ 1 мм) широкое локальное иссечение без пахово-бедренной лимфаденэктомии при отсутствии тяжелой диффузной дистрофии вульвы; или простая (кожная) вульвэктомия без паховой-бедренной лимфаденэктомии.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – IIа)

Комментарий:

  • клинически линия разреза должна проходить не менее 1 см (до 2 см) от визуально определяемого края опухоли по всей ее окружности, что соответствует морфологическому ответу — > 8 мм;
  • окончательный объем хирургического вмешательства определяется хирургом в зависимости от результатов срочного гистологического исследования;
  • простая (кожная) вульвэктомия без паховой-бедренной лимфаденэктомии выполняется при мультифокальном поражении; при опухоли на фоне дистрофических изменений всей поверхности вульвы.
  • Рекомендуется при плоскоклеточном раке вульвы Т1bN0M0 (IB) стадии при латеральном поражении ( ≥ 1 см от средней линии) выполнение радикальной локальной резекции или радикальной вульвэктомии с пахово-бедренной лимфаденэктомии на стороне поражения или с биопсией сторожевых лимфатических узлов на стороне поражения (при обнаружении метастазов рекомендуются адьювантная химиолучевая терапия или односторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия с последующей химиолучевой терапией).

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – IIа)

Комментарии:

Клинически линия разреза должна проходить не менее 1 см (до 2 см) от визуально определяемого края опухоли по всей ее окружности, что соответствует морфологическому ответу — > 8 мм.

  • Рекомендуется при плоскоклеточном раке вульвы Т1bN0M0 (IB) стадии при центральном поражении (переднем или заднем; в пределах 1 см от средней линии) выполнение радикальной локальной резекции или радикальной вульвэктомии с двусторонней пахово-бедренной лимфаденэктомии или с биопсией сторожевых лимфатических узлов (при обнаружении метастазов рекомендуются адьювантная химиолучевая терапия или двусторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия с последующей химиолучевой терапией).

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – IIа)

Комментарии:

Клинически линия разреза должна проходить не менее 1 см (до 2 см) от визуально определяемого края опухоли по всей ее окружности, что соответствует морфологическому ответу — > 8 мм; травматичность этих операций может быть уменьшена вследствие изолированного удаления паховых лимфатических узлов.

  • Рекомендуется при плоскоклеточном раке вульвы Т2N0M0 (II) стадии (распространение опухоли на нижнюю треть уретры и/или влагалища, или анальное кольцо) рассматривать выполнение комбинированных операций либо сочетание химиолучевой терапии c хирургическими вмешательствами:
  • при размерах опухоли ≤ 4 см возможно выполнение радикальной локальной резекции или радикальной вульвэктомии с двусторонней пахово-бедренной лимфаденэктомии или с биопсией сторожевых лимфатических узлов (при обнаружении метастазов рекомендуется двусторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия с последующими химиолучевым лечением).

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – IIа)

Комментарии:

  • клинически линия разреза должна проходить не менее 1 см (до 2 см) от визуально определяемого края опухоли по всей ее окружности, что соответствует морфологическому ответу — > 8 мм;
  • при распространении опухоли на нижнюю треть уретры и/или влагалища рекомендуется выполнение комбинированного вида хирургического вмешательства с дистальной уретерэктомией и/или дистальной вагинэктомией;
  • при распространении опухоли на анальное кольцо рекомендуется лечение как при IV стадии;
  • послеоперационная (на вульву) лучевая или химиолучевая терапия рассматривается при условии: линия разреза < 8 мм; лимфоваскулярное распространение; стромальная инвазия опухоли > 5 мм;
  • послеоперационная (на регионарные и наружные подвздошные лимфатические узлы) лучевая или химиолучевая терапия рассматривается в следующих случаях: макроскопические метастазы в регионарных лимфатических узлах; более 2-х микроскопических метастазов в регионарных лимфатических узлах;
  • для пациенток, которым невозможно проведение хирургического вмешательства из-за сопутствующих заболеваний или распространенности процесса, альтернативный метод лечения – лучевая терапия по радикальной программе.
  • При размерах опухоли ≥ 4 см рекомендуется начинать лечение с предоперационной лучевой терапии с платиносодержащей сенсибилизирующей химиотерапией для увеличения операбельности опухоли и для уменьшения размеров оперативного вмешательства.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – IIа)

Комментарии:

Для пациенток, которым невозможно проведение хирургического вмешательства из-за сопутствующих заболеваний или распространенности процесса, альтернативный метод лечения – лучевая терапия по радикальной программе.

  • Рекомендуется при плоскоклеточного рака вульвы III стадии (Т1,Т2;N1a,N1b;M0), (Т1,Т2;N2a,N2b;M0) рассматривать неоадъювантную химио- или химиолучевую терапию и хирургическое удаление резектабельной остаточной опухоли.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – IIа)

Комментарии:

  • при распространении опухоли на нижнюю треть уретры и/или влагалища рекомендуется выполнение комбинированного вида хирургического вмешательства: радикальной вульвэктомии, пахово-бедренной лимфаденэктомии с дистальной уретерэктомией и/или дистальной вагинэктомией; послеоперационной химиолучевой терапии;
  • при распространении опухоли на анальное кольцо рекомендуется лечение, как при IV стадии.
  • Рекомендуется при лечение плоскоклеточного рака вульвы IVA стадии (Т1,Т2;N3;M0), (Т3N любая M0) рассматривать химиолучевое лечении по радикальной программе и хирургическое удаление резектабельной остаточной опухоли.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – IIа)

  • Рекомендуется при лечение плоскоклеточного рака вульвы IVB стадии (Тлюбая Nлюбая M1) (отдаленные метастазы) рассматривать возможность проведения химиолучевого лечения по индивидуальной программе или по индивидуальной программе химиотерапии с паллиативной целью.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – IIа)

  • Рекомендуются при лечение рецидивов плоскоклеточного рака вульвы хирургическое вмешательство любого объема с/без лучевой терапии с платиносодержащей сенсибилизирующей химиотерапией при локальных рецидивах или химиолучевое лечение с/без оперативного лечения, паллиативное лечение с химиотерапией.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – IIа)

Комментарии:

Больным с операбельным поражением подвздошных лимфатических узлов возможно проведение радикальной лимфаденэктомии с последующей химиолучевой терапией.

Лучевое лечение

  • Рекомендуется лучевая терапия при лечении плоскоклеточного рака вульвы в адьювантном режиме или в качестве самостоятельного метода при абсолютных противопоказаниях к операции в связи с некомпенсированными сопутствующими заболеваниями или при распространенных формах основного заболевания, при метастатических/рецидивирующих формах заболевания, или как паллиативная терапия.

Уровень убедительности доказательств - В (уровень достоверности доказательств - IIA)

Комментарий:

  • лучевую терапию в послеоперационном периоде следует начинать не позднее 6-8 недель;
  • применяемый вид технического оснащения и подводимые дозы при ЛТ имеют большое значение в достижении адекватного локального контроля при минимальном лучевом повреждении окружающих нормальных тканей;
  • дистанционная ЛТ проводится на область вульвы и/или зоны регионарные метастазирования: пахово-бедренные, наружные и внутренние подвздошные области;
  • внутритканевая ЛТ (брахитерапия), как локальный метод облучения, в некоторых случаях проводится на область первичного очага – вульву. Особое внимание необходимо уделять адекватному охвату предполагаемой области облучения с помощью клинического осмотра, диагностических данных и соответствующих зон регионарного облучения для адекватного дозного распределения в объеме мишени;
  • дистанционная ЛТ проводится в режиме ежедневного фракционирования РД 2 Гр (принятой в России) 5 раз в неделю. Перерывы во время курса лечения должны быть минимальны. Важным моментом является подведение максимальных доз с использованием 3D конформного облучения или технологии IMRT до СД 50 Гр при адъювантном виде лечении, и до 60–64 Гр при самостоятельной лучевой терапии. В ряде случаев, при наличии больших размером региональных лимфатических узлов, возможно подведение локального буста до СД 70 Гр;
  • при поверхностной локализации опухолевого поражения вульвы возможно применение дистанционного облучения электронами;
  • купирование проявлений лучевой реакции на фоне дистанционного облучения а также в случае химиолучевой терапии (диарея, цистит, местная воспалительная кожная реакция и слизистой), проводится с помощью противовоспалительной симптоматической терапии (в том числе уход за кожей и слизистой половых губ). Это дает возможность избежать перерывов в лечении.

Дистанционная лучевая терапия (методика выполнения)

  • 3D конформное облучение (трех-четырех польное облучение):
  • проведение топометрической подготовки проводится с КТ/МРТ исследованием после предварительного клинического осмотра больной, оконтуривание СTV, PTV, пахово-бедренных, подвздошных лимфатических узлов, а также органов риска (мочевой пузырь, прямая кишка, кишечник). Возможно использовать кожные рентген контрастные маркеры при проведении симуляции, с целью отметки необходимых ориентиров для планирования объема-мишени;
  • верхняя граница поля должна быть не ниже середины крестцо-подвздошного сочленения или не выше границ L4/L5 при отсутствии поражения тазовых лимфатических узлов. В случае поражения тазовых лимфатических узлов, верхняя граница поля должна быть на 5 см выше от метастатически пораженного узла. Верхняя граница поля должна проходить по горизонтали на уровне передней нижней подвздошной ости, так, чтобы в объем облучения входили пахово-бедренные лимфатические узлы. Боковая граница поля - это вертикальная линия от передней нижней подвздошной ости. Для хорошего охвата паховых лимфатических узлов, передне-боковая граница должна проходить параллельно паховой складке и ниже должна достаточно охватывать пахово-бедренные лимфатические узлы по межвертельной линии бедренной кости. Нижняя граница поля облучения должна быть ниже по крайней мере на 2 см от наиболее дистальной части вульвы. Следует избегать лучевую нагрузку на головку и шейку бедренной кости.
  • Технология IMRT:
  • После проведения топометрической подготовки больной проводится оконтуривание объема мишени. Любой опухолевый объем вульвы обводится как GTV и включает в себя визуализируемый или пальпируемый объем инфильтрации опухолевого процесса влагалищной трубки. Вульва CTV1 объем включает себя GTV или удаленное ложе опухоли, прилегающая кожа, подкожная клетчатка, слизистая, исключая кости;
  • CTV2 включает тазовые и билатеральные пахово-бедренные лимфатические узлы. Тазовые лимфатические узлы (общие подвздошные, наружные и внутренние подвздошные узлы) обводятся включая сосуды на ширину 7 мм. Пресакральная область включается в объем в случае перехода инфильтрации на влагалище на 1 см кпереди от S1-S2. У пациентов с переходом инфильтрации на ампулярную часть/прямую кишку, региональные периректальные лимфатические узлы входят в объем.

Пахово-бедренные лимфатические узлы включаются в общим объем с окружающими сосудами до 1–1,5 см (исключая кости, мышцы и кожу) также как и любые визуализируемые узлы в клетчатке мягких тканей.

  • PTV1 – CTV1 +10 мм
  • PTV2 – CTV2 + 7 мм
  • финальный PTV составляет сумму PTV1 и PTV2 и может быть сокращен с поверхности кожи в области пахово-бедренной складки.
  • Органы риска – оконтуривание петель тонкого кишечника, прямой кишки, ануса, мочевого пузыря, костный мозг (крестцовая кость, копчик, тело L5, вертлужная впадина, проксимальная часть бедренной кости), головка бедренной кости.

Лекарственные препараты

Препараты платины

Антиметаболиты

Таксаны (алкалоиды тиссового дерева)