Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

1. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease

Алгоритм лечения

Данные рекомендации предназначены для врачей, преимущественно первичного звена здравоохранения и общественного здоровья, для использования в качестве источника информации. Рекомендации направлены на первичную профилактику сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом (ССЗАА) у взрослых (≥18 лет) с акцентом на исходы (то есть, острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, стабильная или нестабильная стенокардия, потребности в реваскуляризации артерий, инсульт, транзиторная ишемическая атака или заболевание периферических артерий атеросклеротического происхождения), а также на профилактику сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий.

10 ведущих принципов первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

  1. Самый важный принцип профилактики атеросклеротических заболеваний сосудов (заболеваний сосудов, ассоциированных с атеросклерозом), сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий заключается в поддержании здорового образа жизни на протяжении всей жизни.
  2. Командный подход является эффективной стратегией профилактики ССЗ. Клиницисты должны оценить и учитывать в выборе тактики ведения пациента социальные детерминанты здоровья (образование, культурные уровень, работа, условия жизни, проблемы с транспортом, отсутствие медицинской грамотности и проблемы с доступностью медицинских услуг, сопутствующее психические нарушения, насилие в семье/обществе, травмы, проблемы безопасности, финансовое неблагополучие, плохие жилищные условия, отсутствие доступа к недорогой и «здоровой» пище и недостаточная социальная поддержка).
  3. Командный подход подразумевает привлечение специалистов из разных областей, обеспечивая сотрудничество между различными клиницистами и участие пациентов и членов их семей для достижения целей лечения пациентов. Командный подход к лучшим результатам и часто удовлетворяет потребности пациентов лучше, чем стандартная помощь, особенно в условиях ограниченных ресурсов и среди уязвимых групп населения. Другие успешные меры в области профилактики включают мониторинг с помощью телемедицины, вспомогательные средства и обучение пациентов. Решения о первичной профилактике должны приниматься совместно врачом и пациентом. Профилактика ССЗАА может выиграть от выявления и учета этих особенностей при выборе тактики ведения. Риск развития ССЗАА начинается в раннем возрасте и связан с низким социально-экономическим статусом. Социальные детерминанты здоровья влияют на приверженность к лечению и результаты профилактики ССЗАА. Риски ССЗАА, связанные с социальными детерминантами здоровья в настоящее время - не учитываются существующими моделями оценки риска. Следует учитывать, что работа по профилактике ССЗАА среди взрослых с низкой грамотностью в отношении здоровья или низким уровнем образования может потребовать больше времени. Неспособность устранить влияние социальных детерминант здоровья препятствует эффективности проверенных рекомендаций профилактике.
  4. Оценка риска ССЗАА остается основой первичной профилактики. Хотя следует поощрять всех людей к здоровому образу жизни, оценка 10-летнего абсолютного риска ССЗАА позволяет сопоставить интенсивность профилактических вмешательств с абсолютным риском пациента, чтобы максимизировать ожидаемую пользу и минимизировать потенциальный вред от чрезмерного лечения. У лиц в возрасте от 40 до 75 лет рекомендуется оценивать 10-летний риск ССЗАА и обсудить степень риска между врачом и пациентом до начала фармакологической терапии, такой как гипотензивная терапия, статины или аспирин. Именно с обсуждения риска должен начинаться разговор с пациентом о стратегиях снижения риска, количественная оценка риска - не единственный фактор принятия решения о начале фармакотерапии. Все оценочные шкалы имеют ограничения, и оценки риска следует интерпретировать в свете конкретных обстоятельств отдельных пациентов. После оценки с помощью шкал риска ценность профилактической терапии может оставаться неопределенной для многих людей с пограничным или промежуточным оценочным 10-летним риском, а некоторые пациенты могут неохотно принимать медикаментозную терапию без более четких доказательств повышенного риска ССЗАА. Поэтому оценка других факторов, повышающих риск ССС может помочь в принятии решений о целесообразности дополнительного профилактического обследования (например, такого как оценка кальция в коронарных артериях). Для взрослых старше 75 лет врач и пациент должны обсудить возможные преимущества профилактической терапии, подходящей для данной возрастной группы, в контексте сопутствующих заболеваний и ожидаемой продолжительности жизни.
  5. Всем взрослым должно быть рекомендовано здоровое питание, которое включает овощи, фрукты, орехи, цельное зерно, нежирный растительный или животный белок, а также рыбу при минимальном потребление транс-жиров, переработанного мяса, рафинированных углеводов и подслащенных напитков. Рекомендуется ежегодно или чаще оценивать индекс массы тела (ИМТ) для выявления взрослых с избыточной массой тела и ожирением с целью коррекции веса. Для выявления лиц с более высоким кардиометаболическим риском целесообразно измерять окружность талии. Для взрослых с избыточным весом и ожирением, рекомендуется ограничение калорийности питания, консультирование по питанию для снижения веса и поддержания веса при его снижении.
  6. Взрослые должны заниматься физической нагрузкой средней интенсивности по крайней мере 150 минут в неделю или 75 минут в неделю при интенсивной физической активности.
  7. Для взрослых с сахарным диабетом 2 типа, изменения образа жизни, такие как питание и физическая активность имеют решающее значение. Если пациенту показано фармакологическое лечение, то метформин является препаратом первой линии с последующим рассмотрением целесообразности применения ингибитора котранспортера 2 натрия-глюкозы или глюкагоноподобного агониста рецептора пептида-1.
  8. При каждом посещении человеком служб здравоохранения обратившегося рекомендуется спрашивать о табакокурении, и тому кто курит настоятельно рекомендуется отказаться от табакокурения и обратиться за специализированной поддержкой при необходимости.
  9. Низкие дозы аспирина (75-100 мг в день) могут рассматриваться в качестве средства первичной профилактики ССЗАА у некоторых взрослых в возрасте от 40 до 70 лет ( при более высоком риске ССЗАА, без повышенного риска кровотечений). Не следует назначать аспирин на постоянной основе в качестве средства первичной профилактики ССЗАА лицам старше 70 лет, а также в любом возрасте, при повышенном риске кровотечения
  10. Людям с повышенным уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности (≥190 мг / дл), сахарным диабетом, в возрасте от 40 до 75 лет с наличием умеренного и  риска ССЗАА в качестве первой линии первичной профилактики ССЗАА рекомендуется терапия статинами после обсуждения между врачом и пациентом пользы и риска такой терапии.

    У взрослых со средним риском ССЗАА (≥7,5% до <20% 10-летнего риска ССЗАА) терапия статинами снижает риск развития ССЗАА, и если обсуждения с пациентом риска ССЗАА принято решение о терапии статинами, следует рекомендовать терапию статинами умеренной интенсивности. Таким пациентам для оптимального снижения риска ССЗАА рекомендуется снижать уровень ЛПНП-C на 30% или более. У пациентов с высоким риском (≥20% 10 -летний риск ССЗАА) уровень ЛПНП-C настоятельно рекомендуется снижать на 50% и более. Пациентам с сахарным диабетом в возрасте от 40 до 75 лет, независимо от предполагаемого 10-летнего риска ССЗАА, показана терапия статинами средней интенсивности. Пациентам в возрасте от 20 до 75 лет с уровнем ЛПНП 190 мг / дл (≥4,9 ммоль / л) или выше рекомендуется терапии статинами в максимально переносимой дозе. Пациентам с сахарным диабетом, у которых имеется несколько факторов риска ССЗАА, целесообразно назначать высокоинтенсивную терапию статинами с целью снижения уровня ЛПНП на 50% и более.

    При среднем риске (от ≥7.5% до <20% 10-летнего риска ССЗАА) наличие дополнительных факторов можно рассматривать, как  показания к началу или усилению терапии статинами.

    При среднем риске (от ≥7.5% до <20% 10-летнего риска ССЗАА) или пограничном риске (от 5% до <7,5% 10-летнего риска ССЗАА) принятия решения о лечении возможно после дополнительного исследования (индекс коронарного кальция). В тех случаях, когда индекс коронарного кальция равен нулю, разумно прекратить терапию статинами и провести повторную оценку через 5–10 лет, при условии отсутствуя в текущий момент и в последующем факторов повышенного риска (например, сахарный диабет, семейный анамнез преждевременной ИБС, курение сигарет). Если индекс коронарного кальция составляет от 1 до 99, целесообразно начать терапию статинами для пациентов ≥55 лет. Если индекс коронарного кальция составляет 100 или выше или в 75-м процентиле или выше, целесообразно начать терапию статинами.

    У пациентов с пограничным риском (от 5% до <7,5% 10-летнего риска ССЗАА), наличие других факторов, повышающих риск ССЗАА, может оправдать начало терапии статинами средней интенсивности.

    Нефармакологические вмешательства рекомендуются всем взрослым с повышенным АД или артериальной гипертензией (АГ). Если расчетный 10-летним риск ССЗАА составляет 10% или выше, среднее систолическое АД (САД) 130 мм рт.ст. или выше или среднее диастолическое АД (ДАД) 80 мм рт.ст. или выше рекомендуется назначение гипотензивных препаратов для первичной профилактики ССС. Для тех, кто нуждается в фармакологической терапии, целевое артериальное давление должно как правило, <130>

    Для взрослых с подтвержденной АГ и

    • предполагаемым 10-летним риском развития ССЗАА, равным 10% или выше, рекомендуется целевой показатель АД менее 130/80 мм рт.
    • хроническим заболеванием почек рекомендуется целевое АД ниже 130/80 мм рт.
    • СД2 и АГ лечение антигипертензивными препаратами следует начинать с АД 130/80 мм рт. ст. и выше, с целевым АД менее 130/80 мм рт.
    • предполагаемым 10-летним риском ССЗАА <10% и САД 140 мм рт.ст. или выше или ДАД 90 мм рт.ст. или выше рекомендуется начинать фармакологическое лечение.

     У взрослых с подтвержденной АГ, но без дополнительных маркеров повышенного риска ССЗАА приемлемым целевым уровнем АД можно считать уровень менее 130/80 мм рт.

    Следует отметить, что оценка 10-летнего риска ССЗАА проводилась в когорте лиц, проживающих в США (возможны другие риски, не совпадающие с российской популяцией).

     

     

    Лекарственные препараты