Первичная цилиарная дискинезия

МКБ-10
Q33.8Другие врожденные аномалии легкого

1. 2017 European Respiratory Society guidelines for the diagnosis of primary ciliary dyskinesia Eur Respir J. 2017 Jan 4;49(1):1-25

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Алгоритм диагностики

Согласно рекомендациям - первичная цилиарная дискинезия (ПЦД) - клинически и генетически гетерогенная группа респираторных цилиопатий с уменьшенным мукоцилиарным клиренсом дыхательных путей. Различные мутации приводят к различным клиническим и патологическим проявлениям, что обуславливает проблемы с  диагностикой. Нет единственного стандартного исследования для диагностики  ПЦД. Установление диагноза требует сочетания технически сложных исследований.

Резюме рекомендаций

Каких пациентов следует направлять на диагностическое тестирование?

Основываясь на умеренной уверенности в доказательствах эксперты рекомендуют провести исследования на выявление ПЦД, если у пациента есть несколько из следующих признаков:

  • постоянный влажный кашель;
  • аномалии расположения органов;
  • врожденные пороки сердца;
  • стойкий ринит;
  • хроническая болезнь среднего уха с или без потери слуха;
  • наличие в анамнезе с младенческого возраста респираторных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей или применения интенсивной терапии в период новорожденности (сильная рекомендация).

Братья и сестры пациентов с ПЦД должны быть обследованы на наличие ПЦД, особенно если у них есть соответствующие симптомы (сильная рекомендация).

Для идентификации пациентов, которым следует  провести соответствующее диагностическое тестирование рекомендуется использовать клинические симптомы и прогностические инструменты (например, PICADAR) (слабая рекомендация).

Следует ли использовать измерение уровня оксида азота в выдыхаемом назальном воздухе (nNO) в качестве диагностического инструмента при подозрении на наличие ПЦД?

Основываясь на умеренной уверенности в доказательствах эксперты рекомендуют оценивать уровень nNO при  подозрении на ПЦД как часть диагностики:

  1. у  детей в возрасте > 6 лет и взрослых, предпочтительно с использованием хемилюминесцентного анализатора с использованием метода «velum closure techniques» (сильная рекомендация).
  2. у детей в возрасте

Если результаты теста нормальные, но у пациента есть клинические данные в пользу заболевания, то рекомендуется продолжить обследование, даже если  результаты nNO являются нормальными (слабая рекомендация).

nNO является высокоточным тестом для диагностики ПЦД, если используется стационарный хемилюминесцентный анализатор с использованием метода «velum closure techniques» с чувствительностью 0,90-1,0 и специфичностью 0,75-0,97. Другие методики или использование переносных анализаторов менее чувствительны и специфичны. В разных исследованиях использовались разные методы и значения критерия «норма/патология», что затрудняет  определение пороговых значений.

Следует ли использовать высокоскоростной видеоанализ в качестве диагностического инструмента при подозрении на наличие ПЦД?

Основываясь на низкой достоверности доказательств, эксперты рекомендуют:

  1. Высокоскоростной видеоанализ (оценка высокоскоростного видеофильмирования) использовать как часть диагностического процесса при подозрении на ПЦД (слабая рекомендация).
  2. Оценку двигательной активности ресничек не следует использовать без оценки модели движения  ресничек при диагностике ПЦД (сильная рекомендация).

Высокоскоростной видеоанализ - это точный тест для ПЦД, если его проводят опытные исследователи, сочетающие оценку двигательной активности ресничек с анализом частоты и модели  движения (чувствительность 0,95-1,00 и специфичность  0,93-0,95). В то же время метод недостаточно стандартизован для того, чтобы им можно было пользоваться как самостоятельным методом  диагностики   ПЦД. Высокоскоростной видеоанализ должен выполняться опытным персоналом в рамках процесса диагностики .

Следует ли использовать трансмиссионную электронную микроскопия (ТЭМ) в качестве диагностического инструмента при подозрении на наличие ПЦД?

Основываясь на низкой достоверности доказательств, эксперты рекомендуют:

  1. Использовать ТЭМ как часть диагностического процесса (сильная рекомендация).
  2. Дальнейшие диагностические исследования должны проводиться у пациентов с нормальной ультраструктурой, если есть клинические данные за ПЦД (сильная рекомендация).
  3. У пациентов с характерными признаками нарушения цилиарной ультраструктуры дальнейшие подтверждающие диагностические исследования не требуются (сильная рекомендация).

ТЭМ является очень специфическим тестом для подтверждения диагноза и является ключевым элементом диагностики. Однако у некоторых пациентов с ПЦД, по-видимому, может быть  нормальная ультраструктура, и поэтому ТЭМ не следует использовать изолированно для того, чтобы исключить диагноз.

Следует ли использовать генетические исследования в качестве диагностического инструмента при подозрении на наличие ПЦД?

Не было проведено исследований, по результатам которых можно было бы дать ответ на вопрос: следует ли использовать генотипирование в качестве диагностического инструмента при подозрении на ПЦД.

Следует ли использовать методы иммунофлуоресценции в качестве диагностического инструмента при подозрении на наличие ПЦД?

Не было проведено исследований, по результатам которых можно было бы дать ответ на вопрос: следует ли использовать методы иммунофлуоресцентного анализа  в качестве диагностического инструмента при подозрении на ПЦД. Эксперты считают, что иммунофлюоресценция может быть полезна, иммунофлуоресцентные методы дешевле и проще, чем другие диагностические тесты, обеспечивая потенциальную пользу в условиях  ограниченных ресурсов.

Критерии установления диагноза ПЦД

Следующие результаты подтверждают диагноз ПЦД:

  • Типичные для данного заболевания ультраструктурные дефекты при проведении ТЭМ.
  • Недвусмысленные биаллельные мутации в генах, вызывающих ПЦД.

Целевая группа не достигла консенсуса (80%), что любое другое исследование, выполненное в качестве единственного теста или в комбинации с другим могло бы свидетельствовать об убедительном диагнозе.

Диагноз весьма вероятен:

у пациентов с  наличием соответсвующего анамнеза ПЦД следующие результаты диагностических тестов делают диагноз ПЦД весьма вероятным, но не доказывают наличие ПЦД.

  1. Очень низкий  уровень nNO в сочетании с изменениями, выявленными при высокоскоростном видеоанализе.
  2. Очень низкие значения nNO в сочетании с изменениями, выявленными при высокоскоростном видеоанализе, согласующиеся с  вероятностью ПЦД  после культивирования клеток.

Если диагноз «очень вероятен», но не является окончательным, пациентам следует сообщить, что диагноз вероятен, но с учетом ограничений диагностических тестов, диагноз не является 100% определенным и может потребовать подтверждения, когда лучшие методы исследования станут доступными. Следует исключить другие причины имеющихся клинических симптомов, в то же время пациентов следует лечить в таких случаях также как ПЦД. По мере появления новых диагностических тестов необходимо провести дополнительные исследования

Исключение диагноза ПЦД

Эксперты не достигли консенсуса (80%) в вопросе о том, что любое отдельное исследование или их комбинация не могут исключить диагноз ПЦД. Однако, основываясь на доказательствах, они согласились с тем, что существуют условия, при которых диагноз «крайне маловероятен»  (если клинические симптомы небольшие/умеренные, nNO является высоким/нормальным, результаты высокоскоростного видеоанализа нормальные). Пациенту можно сказать, что диагноз крайне маловероятен и что дальнейшее тестирование не оправдано. Если клиническое симптомы указывают на высокую вероятность диагноза (например, синдром Картагенера, оценка PICADAR ≥ 10),следует иметь ввиду, что перечисленные диагностические тесты недостаточно точны для того, чтобы исключить диагноз.

Эксперты считают, что диагностические тесты должны проводиться только в лабораториях, имеющих опыт работы в этой области. Результаты должны интерпретироваться специалистами, имеющими опыт в области ПЦД. Диагностические тесты для диагностики  ПЦД в настоящее время несовершенны. По мере того, как будут улучшаться методы диагностики и лечения ПЦД, пациентам с высокой вероятностью наличия заболевания по клиническим признакам, но неубедительными результатами исследований может быть предложено повторное обследование. Ряд пациентов имеют диагностические тесты, которые не удовлетворяют критериям положительного диагноза. Целесообразно, чтобы этих пациентов  наблюдал и лечил специалист, имеющим опыт в области ПЦД.