Парезы и параличи гортани

Сокращения
МКБ-10
J38.0Паралич голосовых складок и гортани

1. 2016 Клинические рекомендации "Парезы и параличи гортани" (Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов).

Симптомы и признаки

Жалобы и анамнез

Для адекватной оценки тяжести состояния, правильного выбора метода лечения и точного прогнозирования течения заболевания большое значение имеет оценка жалоб больного и анамнеза заболевания. Степень стенозирования просвета гортани и, соответственно, тяжести состояния больного определяется при общем осмотре и проведении общеклинического обследования. При парезе гортани страдают все 3 функции гортани: дыхательная, защитная и голосовая.

При односторонних параличах гортани, в результате неподвижности парализованной голосовой складки, находящейся в латеральной или парамедианной позиции, наблюдаются стойкие нарушения фонаторной функции - возникает осиплость, битональность или полная потеря голоса. Отсутствие полного смыкания голосовой щели приводит к аспирации. Кашель и ирритация слизистой оболочки гортани способствуют развитию ларингита, трахеита, аспирационной пневмонии. Беспокоит одышка, усиливающаяся при голосовой нагрузке.

При двустороннем парезе гортани больных больше беспокоит нарушение дыхания. При физических нагрузках, во время сна или разговора появляется инспираторный стридор. Голос может быть звучным, иногда отмечается придыхательная охриплость, при разговоре характерны длительные инспираторные фазы. Симптомов аспирации и дисфагии может не быть.

Выраженность клиники стеноза дыхательных путей зависит от размера голосовой щели. На состояние пациента оказывает влияние и сопутствующая соматическая патология: сердечно-сосудистая и легочная, обменные нарушения (гипотиреоз, гипопаратиреоз и т.д.), деформация шейного и грудного отделов позвоночника.

Алгоритм диагностики

Дифференциальная диагностика

  • Рекомендовано проводить дифференциальную диагностику ПГ с другими заболеваниями, являющимися причиной дыхательной недостаточности: ларингоспазмом, инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочной артерии, стволовым инсультом.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии:

Дифференциальная диагностика между истинными стенозами гортани и дыхательными нарушениями при истерии, требующими диаметрально противоположного подхода к лечению, вызывает в ряде случаев определенные трудности. Характерно, что днем в присутствии посторонних у этих больных отмечается шумное стридорозное дыхание, но, когда во время разговора больные отвлекаются, дыхание становится более свободным. Характерно, что во время сна больные дышат совершенно спокойно. При ларингоскопии периоды, когда голосовые складки на вдохе расположены почти у средней линии (просвет 1-2 мм при норме 14-16 мм), чередуются с расхождением голосовых складок в полном объеме, что никогда не бывает при органических стенозах гортани. При исследовании функции внешнего дыхания, несмотря на видимое затруднение дыхания, у больных выявляется гипервентиляция, что так характерно для истерии. Поспешная диагностика, когда принимается во внимание сиюминутная симптоматика без учета ее динамики, может привести к неоправданному решению о проведении трахеотомии. При этом виде стеноза трахеотомия нецелесообразна. Белее того, она только может усугубить проявление истерии. Деканюляция же в последующем, учитывая психогенную причину болезни, будет крайне затруднена. Эти больные никогда не умрут от удушья, а лечение их следует проводить только в психоневрологическом стационаре (гипноз, наркогипноз и так далее).

Голосовые складки могут быть неподвижны при вывихах, подвывихах, анкилозе или артритах перстнечерпаловидных суставов. При этом отмечается несимметричность суставов с признаками воспаления на стороне поражения.

Методы исследования

Физикальные исследования

При стенозе гортани и компенсации дыхания отмечаются укорочение паузы между вдохом и выдохом, удлинение вдоха (инспираторная одышка). При этом дыхание становится шумным, возникает изменение частоты, напряжения и ритма пульса.

При декомпенсации дыхания общее состояние пациента тяжелое, характеризуется слабостью, апатией или крайним беспокойством. Отмечаются цианоз пальцев рук и лица, одышка в покое и при небольшой физической нагрузке, шумное дыхание, озвученный вдох (инспираторная одышка), учащение дыхания, вовлечение в дыхание вспомогательных мышц, тахикардия, повышение АД.

При остром стенозе гортани клиническая картина заболевания более выраженная, чем при хроническом, даже при относительно широкой голосовой щели. Клиническая картина хронического стеноза может быть «смазана» вследствие адаптации организма к гипоксии за счет компенсаторно-приспособительных реакций.

Лабораторная диагностика

  • Рекомендовано проводить общеклинические исследования – общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств - IV)

Инструментальная диагностика

  • Рекомендовано проведение спиральной компьютерной томографии головного мозга, органов шеи и грудной клетки.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – III)

  • Рекомендовано проведение ларингоскопии.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – III)

Комментарии:

Движения голосовых складок осуществляются в результате координированного сокращения различных групп мышц гортани.

Таблица 1. Мышцы, отвечающие за движение голосовых складок

Функция

Мышца

Открытие голосовой щели, отведение голосовых складок

Задняя перстнечерпаловидная мышца

Закрытие голосовой щели, приведение голосовых складок

Латеральная перстнечерпаловидная мышца

Щиточерпаловидная мышца

Поперечная и косая черпаловидные мышцы

Натяжение голосовых складок

Перстнещитовидная мышца

Медиальная часть щиточерпаловидной мышцы (голосовая мышца)

Во время вдоха голосовые складки смещаются латерально (Рис.1) (разведены), при фонации голосовые складки располагаются в срединном положении (Рис.2) (сведены).

Рис. 1. Голосовые складки разведены

Рис.2. Голосовые складки сведены

При парезе голосовые складки могут принимать следующие положения (Рис.3):

  • Срединное положение;
  • Парамедианное положение;
  • Промежуточное положение голосовых складок отмечается при полном повреждении блуждающего нерва (включая верхний и нижний гортанный нервы), когда неподвижны внутренние и наружные мышцы гортани. Промежуточное положение («трупное») занимают складки в конечной стадии паралича. Возникает провисание голосовых складок из-за атрофии голосовой мышцы. При параличе задней перстнечерпаловидной мышцы черпаловидный хрящ наклонен вперед. 

Рис. 3. Положения голосовых складок при парезе:

a - срединное положение; b - парамедианное положение; с - промежуточное положение; d - латеральное (дыхательное) положение. На правом рисунке - парез правой голосовой складки - голосовая складка в парамедианном положении

Предсказать окончательное положение голосовых складок после повреждения верхнего и возвратного гортанных нервов невозможно, так как нервы могут регенерировать, а нарушение функции может оказаться частичным. Патологическое положение голосовых складок может быть связано с фиброзом голосовой мышцы, или анкилозом перстнечерпаловидных суставов

При двустороннем парезе гортани - голосовые складки находятся в срединном или парамедианном положении; при одностороннем парезе - одна из голосовых складок неподвижна, находится в парамедианном или латеральном положении. Для паралича центрального генеза, кроме этого, характерны нарушение подвижности языка, мягкого неба и изменение артикуляции речи.

  • Рекомендовано проведение ларингостробоскопии.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии:

Дает возможность настраивать частоту световых импульсов под частоту колебаний истинных голосовых складок. При электронной стробоскопии настройка производится автоматически. При параличах фонаторные колебания голосовых складок отсутствуют (следует учесть, что при параличах может сохраниться вибрация голосовых складок, которую необходимо отличать от типичных фонаторных колебаний в горизонтальной плоскости).

  • Рекомендовано ультразвуковое исследование (УЗИ) лимфоузлов шеи и щитовидной железы.

 Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств - III)

  • Рекомендовано при неясном генезе пареза гортани консультации эндокринолога, невролога, пульмонолога, торакального хирурга.

 Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств - IV)

  • Рекомендовано при декомпенсации дыхания сначала проведение неотложных мероприятий по нормализации дыхания в необходимом объеме, и затем обследование.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии:

Длительное отсутствие голосовой функции ведет к потере закрепившегося в памяти образа, к атрофии мышц, фиброзу капсулы перстнечерпаловидного сустава и нарушению функции задней перстнечерпаловидной мышцы. Эти факторы препятствуют улучшению голоса.

  • Рекомендовано проводить оценку качества голоса пациентов с помощью шкалы определения звучности голоса GRBAS при мультипараметровом акустическом исследовании голоса с помощью компьютерной программы.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств - III)

Комментарии:

При акустическом анализе голоса определяют основную частоту (F0) и силу голоса, Jitter, время максимальной фонации (ВМФ) и индекс выраженности дисфонии (DSI), производят запись голосового поля и исследование речевого профиля. Фонетография осуществляется в режиме реальном времени.

Инструментальные методы исследования

Компьютерная томография (КТ)
Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Лабораторные методы исследования

Биохимический анализ крови
Общий анализ крови