Отравление кокаином и психостимулирующими средствами, характеризующимися возможностью пристрастия к ним

Сокращения
МКБ-10
T40.5КокаиномT43.6Психостимулирующими средствами, характеризующимися возможностью пристрастия к ним

1. 2016 Клинические рекомендации "Отравление кокаином и психостимулирующими средствами, характеризующимися возможностью пристрастия к ним" (Ассоциация клинических токсикологов).

Алгоритм лечения

Рисунок. Алгоритмы ведения пациента

Примечание

* Диагностика отравления амфетаминами, синтетическими психостимуляторами

** Диагностика отравления кокаином

Медикаментозная терапия

  • Рекомендовано на этапе экстренной первичной медико-санитарной помощи вне медицинской организации – в основном тщательный сбор токсикологического и наркологического анамнеза, оценка состояния жизненно-важных функций организма и коррекция их нарушения. При легких и средне-тяжелых формах отравления лечение заключается в купировании психических расстройств, артериальной гипертензии, тахикардии. При тяжелых состояниях могут понадобиться мероприятия интенсивной терапии, реанимации (как правило, сердечной), проводимые по общим принципам в условиях догоспитального этапа. Пациентов необходимо госпитализировать в ОРИТ.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

  • Рекомендовано на этапе стационарной медицинской помощи - симптоматическая интенсивная терапия.
  • Интенсивная терапия психомоторного возбуждения, судорожного синдрома:

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

Комментарии:

Легкая ажитация – обеспечение покоя.

Более выраженная ажитация – мягкая фиксация больного, лечение следует начинать с бензодиазепиновых производных: Диазепам, Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, Мидазолам (есть опасность чрезмерной седации).

Антипсихотики: Левомепромазин, Галоперидол, Оланзапин (однако не следует применять как терапию первой линии).

При серотонинергическом синдроме (тремор, дрожь, ригидность, гипертермия, саливация, ажитация, спутанность) показано применение хлорпромазина внутримышечно, начальная доза 12,5 мг, максимальная доза 1 мг/кг.

Показания к назначению нейролептиковпсихомотрное возбуждение при остром отравлении производными фенэтиламина (амфетамин, МДПВ, мефедрон и др.)

Противопоказания к назначению нейролептиков: гипертермия, судороги, кома, выраженная дегидратация, гиповолемия, шок.

  • Рекомендовано для купирования судорог: Диазепам 10 мг внутривенно в течение 2 мин, при необходимости повторить через 10 мин. При рефрактерных судорогах – тиопентал натрия внутривенно капельно, начальная доза до 100 мг/мин в течение 2–3 мин. Затем снизить дозу до 10 мг/мин (если судороги купированы) в течение 20–30 мин. Если судороги не купированы или рецидивируют – интубация трахеи, ИВЛ с миорелаксантами и увеличение дозы барбитуратов.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

  • Рекомендовано при коматозном состоянии с угнетением дыхания проведение немедленной интубации трахеи и ИВЛ.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

Комментарии:

В случаях сочетанного отравления опиатами и психостимуляторами, дезоморфином, налоксон противопоказан, т.к. может привести к прогрессированию возбуждения и вызвать отек легких.

  • Рекомендовано лечение нарушений сердечной деятельности.

Комментарии:

Гипертензия и тахикардия обычно купируются после снятия психомотрного возбуждения бензодиазепинами (однако, при отравлении кокаином эта терапия не всегда бывает эффективной).

  • Рекомендовано при отсутствии эффекта седации вводить нитраты внутривенно капельно – изосорбида динитрат 2-10 мг/ч до 20 мг/ч при нитроглицерин 10-200 мкг/мин, до максимальной дозы 400 мкг/мин. Рекомендуется клонидин сублингвально 0,15 мг (при отсутствии эффекта от нитратов) или нифедипин, при резистентной гипертензии можно использовать бета-блокаторы (противопоказаны при отравлении кокаином) - осторожное медленное микроструйное введение лабеталола, при рефрактерной тахикардии возможно использование неселективных бета-блокаторов.

При отравлении кокаином тахиаритмия, гипертензия, острый коронарный синдром применение бензодиазепинов далеко не всегда бывает эффективным. Блокаторы кальциевых каналов снижают гипертензию, спазм коронарных сосудов, но не влияют существенно на тахикардию. Сосудорасширяющие нитросодержащие средства (нитроглицерин, натрия нитропруссид) могут значительно снизить АД и вызвать компенсаторную тахикардию. Альфа-адреноблокаторы снижают гипертензию и спазм сосудов, но не влияют на тахикардию. Агонисты альфа-2-адренорецепторов (дексметомидин) могут быть эффективны, оказывают седативный эффект, сердечно-сосудистые эффекты носят дозозависимый характер: при низкой скорости инфузии преобладают центральное влияние, приводящее к снижению частоты сердечных сокращений и артериального давления, при высоких дозах преобладает вазоконстрикторное действие, но имеется мало наблюдений Наиболее эффективно купировали гипертензию и тахикардию (без побочных эффектов) β/α адреноблокаторы – лабеталол, карведилол.

Уровень убедительности - С (уровень доказательности – 1)

  • Настоятельно рекомендована при развитии инфаркта миокарда консультация специалиста-кардиолога, лечение соответственно выявленной патологии.
    • Настоятельно рекомендовано при тахиаритмии мониторирование ритма, оксигенотерапия.

Комментарии:

Следует учитывать, что желудочковая аритмия может быть вызвана как непосредственно действием кокаина, так и вызванной им ишемией миокарда.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

    • Коррекция водно-электролитного баланса:

Комментарии:

Характерна выраженная дегидратация вследствие активизации метаболических процессов, мышечной активности, гипертермии, уменьшения потребления жидкости, в связи с чем, необходимо проведение инфузионной терапии, восстановление диуреза не менее 0,5 мл/кг в час, коррекция электролитных нарушений и ацидоза.

  • Рекомендована инфузионная терапия не менее 25-30 мл/кг, состав определяется по анализу электролитов: при гипернатриемии - 5% декстроза и растворы электролитов с пониженным содержанием натрия; при гипонатриемии – раствор натрия хлорида 0,9%.

Рекомандовано при гиповолемическом шоке (АД среднее ниже 70 мм рт.ст.) выполнение катетеризации подключичной вены, измерение центрального венозного давления (ЦВД), введение в состав инфузионной терапии препаратов модифицированного желатина, гидрокарбоната натрия при метаболическом ацидозе.

Комментарии:

При температуре более 38,5°С – признак тяжелого отравления – необходима дифференциальная диагностика с инфекционным заболеванием, в частности, с менингитом!

  • Рекомендованы с целью коррекции гипертермии седация бензодиазепинами, регидратация, наружные методы гипотермии (пакеты со льдом или ванна с холодной водой). Вентилятор не эффективен. При рефрактерной гипертермии – перевод на ИВЛ с миорелаксантами.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

Методы детоксикации

Удаление токсичного вещества из ЖКТ проводится только при пероральном приеме наркотика.

  • Удаление наркотика из ЖКТ рекомендовано в случае перорального приема большой дозы препарата или в сочетании с каким-либо психотропным или другим опасным препаратом (парацетамол), либо для выведения пакетированного наркотика у «body packers», осуществляющих нелегальную транспортирвку наркотика в контенйнерах, помещенных в ЖКТ, рекомендовано промывание желудка, кишечный лаваж с фармакологической стимуляцией кишечника.

Рекомендовано с целью училения эффекта очищения пищеварительного тракта использовать активированный уголь, если с момента перорального употребления наркотика прошло менее 4 часов (при отравлении у перевозчика наркотика в желудке – до 24 ч. и более).

Комментарии:

Методы экстракорпоральной детоксикации не эффективны ввиду значительного объема распределения психостимулирующих средств. Могут применяться в случае эндотоксикоза, осложнившего течение отравления (миоренальнвй синдром, полиорганная недостаточность).

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

Иное лечение

  • Лечение осложнений:

      • Острая почечная недостаточность (ОПН) при тяжелом рабдомиолизе, шоке – рекомендовано проведение интермиттирующего гемодиализа (ГД) или продлённых методов заместительной почечной терапии (низкопоточная гемодиафильтрация (ГДФ) при ОПН в сочетании с гиповолемическим шоком).

      • При острая печеночной недостаточности рекомендованы: симптоматическая терапия, включающая гепатозащитные препараты (Ремаксол, Адеметионин, Тиоктовая кислота, витамины группы B, C). Показания к заместительной печеночной терапии (альбуминовый диализ) – сочетание печеночной энцефалопатии не ниже III стадии с уровнем билирубина более 400 мкмоль/л. Токсико-гипоксическая энцефалопатия: рекомендовано проведение длительной ИВЛ с ингаляцией кислорода, энтеральное, а в некоторых случаях парэнтеральное питание, антибактериальная и нейропротекционная терапия, включая препараты янтарной кислоты (меглюмина натрия сукцинат, этилметилгидроксипиридина сукцинат, Инозин+Никотинамид+Рибофлавин+Янтарная кислота), после устранения гипоксии и восстановления адекватной легочной вентиляции, ГБО до 7-10 сеансов.

Комментарии:

Токсико-гипоксическая энцефалопатия развивается у больных, перенесших серию судорожных припадков на догоспитальном этапе. Хотя в большинстве случаев прогноз благоприятный, не исключено развитие стойкого вегетативного состояния.

  • Лечение эндотоксикоза, как проявления полиорганной недостаточности вследствие перечисленных выше осложнений, присоединившимися на этом фоне гнойно-септическими осложнениями (пневмония, трофические расстройства и пр.).

Уровень убедительности - D (уровень доказательности – 4)

Комментарии:

У детей до 18 лет сбор анамнеза должен обязательно осуществляться со слов родителей, опекунов или ближайших родственников ребенка. При сборе анамнеза у детей старшего возраста, особенно у больных с преднамеренными отравлениями, желательно присутствие медицинского психолога, т.к. это позволяет осуществить это более корректно и полноценно, и позволит в дальнейшем проводить более эффективную социально-психологическую реабилитацию больного.

Физикальное обследование детей проводится по общепринятым в педиатрии схемам и каких-либо особенностей в детской токсикологической практике не имеют.

Промывание желудка у детей проводится водопроводной водой комнатной температуры с помощью резинового зонда диаметром соответственно возрасту с воронкой на свободном конце и является врачебной процедурой. Объем одноразового введения жидкости должен быть не более 200,0-250,0 мл, а у детей грудного возраста не должен превышать объема одноразовой порции кормления. Общий объем жидкости, используемый для промывания желудка, приблизительно составляет: 1 литр у детей в возрасте 1-3 лет; 1,5 литра у детей 3-5 лет; до 2литров у детей 5-7 лет; и не более 2,5–3 литров у детей старшего возраста. При наличии показаний к промыванию желудка у детей перед введением зонда необходимо выполнить интубацию трахеи (если она не была выполнена ранее с целью проведения ИВЛ) и раздуть манжетку интубационной трубки.

Активированный уголь дается из расчета 0,5–1 гр на 1 кг, однократно на прием. В качестве слабительных средств используется сернокислая магнезия 0,5 гр на 1 кг 33 % раствора.

Лекарственные препараты

Транквилизаторы (анксиолитики)

Небарбитураты простые

Типичные нейролептики

Атипичные нейролептики

Препараты для общей анестезии парентеральной

Нитриты и нитраты

Гипотензивные препараты центрального действия простые

Блокаторы кальциевых каналов простые

Бeta-адреноблокаторы простые

Растворы питательные (<100ml)

Стандартные растворы (<= 20ml)

Прочие препараты для лечения заболеваний жкт и нарушений обмена веществ

Растворы для гемодиализа

Нейротоники и препараты, действующие на нервные окончания

Кишечные адсорбенты