Отравление кокаином и психостимулирующими средствами, характеризующимися возможностью пристрастия к ним

Сокращения
МКБ-10
T40.5КокаиномT43.6Психостимулирующими средствами, характеризующимися возможностью пристрастия к ним

1. 2016 Клинические рекомендации "Отравление кокаином и психостимулирующими средствами, характеризующимися возможностью пристрастия к ним" (Ассоциация клинических токсикологов).

Этиология

Условно, психостимулирующие средства можно разделить на следующие группы:

  1. «Классические» - амфетамины, МДМА (экстази), кокаин.

  2. «Новые»:

  1. Пиперазины;
  2. Фенэтиламины (метамфетамин, в т.ч. катиноны, замещенные катиноны – мефедрон), метилендиоксифенэтиламины (МДПВ, ПВФ, МДПБФ);
  3. Триптамины;
  4. Пипередины.

Амфетамины — наиболее многочисленная группа наркотических и психотропных веществ. К настоящему времени описано более 100 различных производных, обладающих психотропной активностью. Основу химической структуры амфетаминов представляет — фенилэтиламин. Множество дериватов имеют схожую химическую формулу и аналогичны по действию. Пиперазины по химической структуре отличаются от других психостимуляторов, но имеют подобное действие.

Наиболее известные вещества из «новых» психостимуляторов - мефедрон (4-метилметкатинон, 4-MMC), его аналоги — метедрон, 4-метилэткатинон (4-МЕС), фторметкатиноны и др; аналоги метилона — этилон (MDEC, bk-MDEA), бутилон (bk-MBDB), пентилон; аналоги пировалерона — MDPV (3,4-метилдиоксипировалерон, МДПВ), MDPBP (3,4-метилдиоксипирролидинобутиофенон), О-2482 (нафирон, нафтилпировалерон) и др.

Пути поступления амфетаминов – пероральный, ингаляционный (курение), парентеральный, преимущественно внутривенный.

Амфетамины полностью всасываются в желудочно-кишечном тракте и распространяются по всему организму. Внутривенное введение позволяет амфетаминам достичь головного мозга за секунды, вдыхаемые пары вещества сначала конденсируются в легких, а затем оно быстро всасывается в кровь. Для многих амфетаминов Сmax достигается через 1–3 ч., при курении метамфетамина – в течение 7 мин. Максимально выраженный психостимулирующий эффект у амфетаминов различный. В течение четырех дней выводится 90% амфетаминов.

LD амфетамина для взрослых 120-200 мг (при привыкании значительно выше). Концентрации в сыворотке крови: терапевтическая 0,02-0,15 мкг/мл; токсическая 0,2-1,0 мкг/мл; летальная 0,5-41 мкг/мл. Концентрации в моче: терапевтическая 1-5 мкг/мл; токсическая 25 мкг/мл; летальная 25-700 мкг/мл.

LD метамфетамина около 5-20 мг/кг. Концентрации в сыворотке крови: терапевтическая 0,01-0,2 мкг/мл; токсическая 0,2-1,0 мкг/мл; летальная 10-40 мкг/мл. Концентрации в моче: терапевтическая 0,5-4 мкг/мл; токсическая 25 мкг/мл; летальная 10-28 мкг/мл.

Количество амфетамина при курении наркоманами варьирует в пределах 2,5-15 г/доза, что как минимум в 3 раза превышает количество внутривенно вводимого наркотика наркоманами, употребляющими большие дозы амфетамина. Токсическая концентрация эфедрина в плазме крови превышает 1 мг/л.

  • Патогенез отравления амфетаминами.

Высвобождение и блокада обратного захвата катехоламинов в нервных окончаниях, в основном способствуют высвобождению норадреналина и дофамина, кроме того, напрямую стимулируются катехоламиновые рецепторы. В больших дозах амфетамины способствуют высвобождению серотонина и действуют на центральные сератониновые рецепторы. МДМА действуют в области серотониновых нервных окончаний в 10 раз сильнее, чем в области норадренергических и дофаминергических, поэтому сератонинергическое действие более выражено.

Бензилпиперазины, мефедрон, дифенилпролинол угнетают пресинаптический обратный захват моноаминов, особенно дофамина; фенилпиперазины и метилон способствуют высвобождению серотонина из нервных окончаний, а некоторые новые галлюциногены стимулируют сератониновые рецепторы.

Фенэтиламины ингибируют моноаминооксидазу, различными путями увеличивают высвобождение серотонина. Триптамины ингибируют обратный захват и способствуют выделению дофамина, норадреналина и серотонина.

Стимуляция центральных и периферических адренергических рецепторов ведет сердечно-сосудистым проявлениям – тахикардии и гипертензии а также изменений со стороны нервной системы (изменчивость настроения, тревожность, ажитация, агрессивность, зрительные и тактильные галлюцинации, клонико-тонические судороги). Ажитация с повышением мышечной активности ведет к развитию гипертермии, в некоторых случаях рабдомиолизу.

Пути поступления кокаина – ингаляционный (курение, вдыхние через нос), внуривенный, пероральный. быстро всасывается, но за счет сосудосуживающего действия дальнейшее всасывание и наступление максимальной концентрации в крови задерживается. Начало действия кокаина зависит от пути поступления в организм: при вдыхании 1–3 мин, при курении или внутривенном введении – насколько секунд, а пик действия наступает через 3–5 мин. При назальном использовании пик действия наступает через 20–30 мин, а при проглатывании активность достигает пика через 60–90 мин.

LD при приеме внутрь 500 мг, но существуют наблюдения о летальном исходе при интраназальной дозе 20 мг.

Период полувыведения кокаина около 1 часа. Выводится кокаин с мочой в течение 24 часов, на 80% в виде метаболитов бензоилэкгонина и экгонина.

  • Патогенез отравления кокаином.

Снижние скорости обратного захвата адреналина, норадреналина, серотонина и дофамина пресинаптическими окончаниями и, таким образом, усиление выделения этих катехоламинов из адренергических нервных окончаний. Кокаин также способствует увеличению синтеза норадреналина. Стимуляция периферических альфа-адренергических рецепторов и действие на уровне гипоталамуса способствуют формированию гипертензии и тахикардии.

Психомоторное возбуждение, действие на терморегуляторные центры в гипоталамусе и вызванное сужением сосудов уменьшение теплоотдачи ведут к развитию гипертермии. Судороги, нарушения сердечного ритма и ишемия миокарда при отравлениях кокаином встречается чаще, чем при отравлениях амфетаминами за счет блокады кокаином быстрых натриевых каналов и его тромбогенного эффекта.