Острый синусит

Сокращения
МКБ-10
J01Острый синусит

1. 2016 Клинические рекомендации "Острый синусит" (Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов).

Алгоритм лечения

Рисунок. Алгоритмы ведения пациента

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение

  • Рекомендовано назначение системной антибактериальной терапии при остром синусите.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств I)

Комментарии:

Антибактериальная терапия показана при среднетяжелой, тяжелой форме острого синусита, исходя из предполагаемого ведущего бактериального возбудителя или их комбинации. При легкой форме антибиотики рекомендуются только в случаях рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей и клинической симптоматике ≥ 5-7 дней. А также антибактериальная терапия проводится больным с тяжелой сопутствующей соматической патологией (сахарный диабет) и у иммунокомпрометированных пациентов.

Основной целью лечения острого бактериального синусита, является эрадикация возбудителя. В этой связи, предпочтение в назначении антибактериального препарата, должно отдаваться препаратам, обладающим быстрыми бактерицидными эффектами воздействия. При этом критериями эффективности лечения являются, в первую очередь, динамика основных симптомов синусита (локальной боли или дискомфорта в проекции пораженного синуса, выделений из носа, температуры тела) и общего состояния больного. При отсутствии заметного клинического эффекта в течение трех дней, не дожидаясь окончания курса терапии, следует поменять препарат (табл. 2).

Таблица 2. Рекомендуемые антибактериальные препараты (АБП) и режимы лечения острого бактериального риносинусита у взрослых

Показание

Препараты выбора

Альтернативные препараты

Стартовая эмпирическая терапия

Амоксициллин внутрь 500-1000 мг 3 раза в сутки

амоксициллин+клавулановая кислота внутрь 625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки или 2125 мг 2 раза в сутки или

амоксициллин+сульбактам 250-500 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки

Цефуроксим аксетил 250-500 мг 
2 раза в сутки

Цефиксим 400 мг 1 раз в сутки

Цефдиторен внутрь 400 мг 2 раза в сутки

Аллергия на β–лактамы

Джозамицин 1000 мг 2 раза в сутки

Кларитромицин внутрь 250-500 мг 2 раза в сутки

Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 раз в сутки

Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 раз в сутки

Гемифлоксацин внутрь 320 мг 1 раз в сутки

Азитромицин внутрь 500 мг 1 раз в сутки

Риск АБ-резистентности* или неэффективность стартовой терапии

амоксициллин+клавулановая кислота внутрь 625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки или 2125 мг 2 раза в сутки

Цефдиторен внутрь 400 мг 2 раза в сутки

Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 раз в сутки

Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 раз в сутки

Гемифлоксацин внутрь 320 мг 1 раз в сутки

Клиндамицин внутримышечно, 150–450 мг 3 раза в сутки, в течение 7–10 дней

* – риск АБ-резистентности: регионы с высокой частотой ( > 10%) распространенности инвазивных штаммов пенициллинонечувствительных пневмококков, пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, иммунодефицитом, получавшие АБП в течение предшествующих 6 недель или госпитализированные в течение предшествующих 5 суток, проживающие в «закрытых» учреждениях.

Во многих случаях необходимо учитывать территориальную резистентность ведущих возбудителей. Необходимо помнить, что H. influenzae, а также M. catarrhalis являются активными продуцентами β-лактамаз, что диктует необходимость использования в качестве препаратов стартовой терапии защищенных аминопенициллинов. При первично возникшем синусите возможно начинать терапию с незащищенных форм аминопенициллинов. Именно поэтому аминопенициллины являются стандартом терапии острой гнойно-воспалительной патологии ЛОР-органов.

Помимо этого, существует возможность использования современных макролидов. Макролиды являются препаратами выбора при непереносимости β-лактамов, а также с успехом используются в лечении данной патологии для воздействия на внутриклеточные и атипичные формы бактерий.

Помимо этого, при остром гнойном синусите возможно назначение пероральных форм цефалоспоринов II–III поколений, а также, фторхинолонов III–IV поколений.

Фторхинолонам следует отдавать предпочтения в случаях тяжелого течения инфекции при наличии клинической картины полисинусита, а также анамнестических данных о приеме других групп антибактериальных препаратов в предшествующие 3 месяца или непереносимости других групп антибиотиков.

Главным побочным эффектом фторхинолонов III–IV поколения является их негативное действие на растущую соединительную и хрящевую ткань, поэтому эти препараты противопоказаны детям и подросткам.

При тяжелом течении острого риносинусита предпочтителен внутримышечный и внутривенный путь введения, целесообразно назначение цефалоспоринов: цефотаксима или цефтриаксона. При внутривенном введении используются амоксициллин+клавулановая кислота и цефалоспорины. В случае риска анаэробной инфекции – возможно назначение клиндамицина в комбинации с цефалоспоринами (рис. 2).

Рисунок 2. Современные рекомендации по антибактериальной терапии острого бактериального синусита у взрослых

Особо следует сказать о таких распространенных препаратах, как ко-тримоксазол, линкомицин и гентамицин. Во многих зарубежных источниках ко-тримоксазол относится к препаратам, высокоэффективным в лечении острого синусита.

Однако в России выявлен высокий уровень резистентности пневмококков и гемофильной палочки к этому препарату, поэтому его применение должно быть ограничено.

Линкомицин не рекомендуется для терапии острого синусита, так как не действует на гемофильную палочку, но может применяться при подозрении на остеомиелит.

Гентамицин не активен против S. Pneumoniae и H. Influenzae, а также обладает ототаскическим воздействием, поэтому не показан для лечения синусита.

Рекомендуемая длительность терапии – у взрослых неосложненные формы 5-7 дней, осложненные формы 10-14 дней.

Повышать дозировки до 90 мг/кг веса следует только у пациентов, которые ранее получали антибактериальные препараты или есть указание на присутствие резистентных форм возбудителя.

Антибиотикотерапия при острых бактериальных риносинуситах у детей назначается сроком до 10 дней, за исключением, азитромицина - назначается 3-5 дней.

При неосложненной форме риносинусита стартовыми препаратами для детей также является амоксициллин и амоксициллин+клавулановая кислота в дозе 40-45 мг/кг. При аллергии на бета-лактамы – азитро-, кларитромицин, джозамицин, а также пероральные цефалоспорины III поколения, в тяжелых случаях цефтриаксон или его комбинацию с линкозалидами. Ко-тримоксазол, доксициклин не применяются.

Таблица 3. Рекомендуемые АБП и режимы лечения острого бактериального риносинусита у детей

Показание

Препараты выбора

Альтернативные препараты

Стартовая эмпирическая терапия

Амоксициллин внутрь 40-45 мг/кг/сутки в 3 приема

амоксициллин+клавулановая кислота внутрь 40-45 мг/кг/сутки в 2-3 приема или амоксициллин+сульбактам 2-6 лет 250 мг 3 раза в сутки 6-12 лет 250-500 мг 3 раза в сутки 

Цефуроксим аксетил 30 мг/кг/сутки в 2 приема

Цефиксим 8 мг/кг/сутки в 1-2 приема

Цефтибутен 9 мг/кг/сутки в 1 прием

Аллергия на β–лактамы

Джозамицин 40-50 мг/кг/сут в 2-3 приема

Азитромицин внутрь 10 мг/кг/сутки в 1 день, затем 5 мг/кг/сутки 2-5 день

Кларитромицин внутрь 15 мг/кг/сутки в 2 приема (максимально 500 мг/сутки)

Риск АБ-резистентности* или неэффективность стартовой терапии

амоксициллин+клавулановая кислота внутрь 90 мг/кг/сутки в 2 приема

Тяжелое течение, требующее госпитализации

Ампициллин+[Сульбактам] в/в 200-400 мг/кг/сутки в 4 введения, или

Цефтриаксон в/в 50 мг/кг/сутки в 2 введения или

Цефотаксим в/в 100-200 мг/кг/сутки в 4 введения

* – риск АБ-резистентности: регионы с высокой частотой ( > 10%) распространенности инвазивных штаммов пенициллинонечувствительных пневмококков, дети с тяжелой сопутствующей патологией, иммунодефицитом, получавшие АБП в течение предшествующих 90 дней или госпитализированные в течение предшествующих 5 суток, проживающие в «закрытых» учреждениях.

  • Рекомендовано назначение местной антибактериальной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств I)

Комментарии:

Антимикробные препараты для местного воздействия на слизистые оболочки могут назначаться в комплексе с системным применением антибиотиков, а в некоторых случаях и как альтернативный метод лечения острых синуситов.

Cледует исключить практику введения в околоносовые пазухи растворов антибиотиков, предназначенных для внутримышечного или внутривенного введения. По своей фармакокинетике они не адаптированы для данных целей, что ведет к нарушению мукоцилиарного клиренса околоносовых пазух вследствие неблагоприятного действия больших доз антибиотика на мерцательный эпителий.

Для введения внутрь пазухи существует комбинированный препарат тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат, содержащий в одной лекарственной форме два компонента: ацетилцистеин и тиамфеникол (тиамфеникол – полусинтетический левомицетин). Комбинацию тиамфеникола и ацетилцистеина с успехом применяют в ингаляционной терапии риносинусита (компрессорный ингалятор) в комплексе с системными антибиотиками или в качестве монотерапии.

  • Рекомендовано назначение элиминационно-ирригационная терапии.

Уровень убедительности рекомендаций - D (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии:

Промывание полости носа изотоническими солевыми растворами для элиминации вирусов и бактерий включено в лечение острых риносунуситов как отечественными, так и зарубежными рекомендательными документами.

За счет явлений осмоса при промывании полости носа гипертоническими растворами возможна частичная разгрузка соустий. Для этих целей могут быть использованы слабые гипертонические растворы морской воды. Следует, однако, помнить, что эти препараты необходимо применять только в остром периоде и максимальная продолжительность лечения составляет согласно инструкциям по применению 5–7 дней.

  • Рекомендовано назначение топических деконгестантов.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств III)

Комментарии:

Назначение данной группы препаратов абсолютно необходимо при острых синуситах, так как эти препараты в кратчайшие сроки устраняют отек слизистой оболочки носа, некоторые из них могут применяться у новорожденных детей.

Деконгестанты могут назначаться местно, в виде носовых капель, аэрозоля, геля или мази, так и перорально.

К первой группе относятся эфедрин, нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин, тетризолин, инданазолин и другие.

Для перорального приема предназначены псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и фенилэфрин, для лечения острых синуситов данная группа препаратов не рекомендована, т.к. являются психостимуляторами.

По механизму действия все деконгестанты являются α-адреномиметиками, причем они могут селективно действовать на α1- или α2-рецепторы либо стимулировать и те, и другие. Распределение деконгестантов по механизму фармакологического действия представлено в таб. 4.

Таблица 4. Сосудосуживающие препараты (деконгенсанты, α-адреномиметики)

α1-адреномиметик

α2-адреномиметики

α1 + α2-адреномиметики

α + β-адреномиметик

Фенилэфрин

Оксиметазолин

Ксилометазолин

Нафазолин

Инданазоламин

Псевдоэфедрин

Фенилпропаноламин

Эпинефрин

Препараты на основе фенилэфрина следует использовать при лечении острых синуситов у детей дошкольного возраста, так как у них отсутствуют α2-адренорецепторы и применение других вазоконстрикторов не желательно из-за возможного токсического действия α2-адреномиметиков.

В детском возрасте особый интерес представляет группа комбинированных препаратов деконгестантов с антигистаминными препаратами (диметинден +фенилэфрин). Такое сочетание позволяет усилить противоотечный эффект, особенно для детей с проявлениями атопии. Комбинации ксилометазолина с декспантенолом (вещество витамина группы В5) стимулирует регенерацию слизистой оболочки носа и восстанавливает мукоцилиарный клиренс, обеспечивает оптимальное увлажнение слизистой оболочки полости носа. Комбинации ксилометазолина с декспантенолом может применяться у детей и взрослых, в том числе и после хирургических вмешательств в полости носа так как приводит к усилению репаративных процессов и быстрому восстановлению дыхательной функции носа.

Все топические деконгестанты, равно как ирригационные и элиминационные препараты, необходимо применять в той форме, которая соответствует данной возрастной категории – капли – до 2-х лет, спрей с 2-х лет, гель для детей старшего возраста. Использование деконгестантов должно быть ограничено 5–7 днями в связи с риском развития медикаментозного ринита и тахифилаксии. Препараты на основе фенилэфрина могут применятся более длительно, до 10-14 дней.

  • Рекомендовано назначение местной глюкокортикостероидной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств I)

Комментарии:

Глюкокортикостероиды подавляют развитие отека слизистой оболочки, восстанавливают функциональную способность соустьев, подавляют выход жидкости из сосудистого русла, предупреждение эозинофильного воспаления и деградации иммуноглобулинов, уменьшают нейрогенных факторов воспаления. Воздействуя на бактериальные факторы, провоцирующие риносинусит, опосредовано уменьшают бактериальную колонизацию. Таким образом, местную глюкокортикостероидную терапию можно считать важным многофакторным компонентом терапии острых синуситов.

В настоящее время в России зарегистрированы пять видов кортикостероидных препаратов для местного применения: беклометазон**, будесонид**, флутиказон, мометазон** и флутиказона фуроат. Из них только мометазон зарегистрирован в России в качестве терапевтического средства в качестве монотерапии при острых неосложненных синуситах, без признаков бактериальной инфекции, а также для комбинированной терапии обострений хронических синуситов.

Высокий уровень системной безопасности мометазона (отсутствие влияния на рост детей, систему гипоталамус–гипофиз–надпочечники и другие) обусловлен его минимальной биодоступностью при интраназальном введении (менее 1%) и является чрезвычайно важным свойством препарата, особенно при его назначении детям.

  • Рекомендовано назначение муколитической терапии.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии:

Физиологически важное мукоцилиарное очищение носа и околоносовых пазух обеспечивается функционированием ресничек мерцательного эпителия, а также их оптимальными качеством, количеством и транспортабельностью слизи. Следствием острого синусита является нарушение равновесия между продукцией секрета в бокаловидных клетках и серозно-слизистых железах и эвакуацией секрета клетками мерцательного эпителия, что приводит к нарушению мукоцилиарного очищения.

Применение медикаментов с дифференцированным действием на продукцию секрета, уменьшение вязкости слизи и улучшение функции ресничек позволяют восстановить нарушенную дренажную функцию. Лекарственные средства, оказывающие подобный терапевтический эффект, объединяют в группы муколитических, секретомоторных и секретолитических препаратов.

Сложность фармакологической оценки муколитических, секретолитических и секретомоторных препаратов заключается в том, что до сих пор не имеется надежного метода экспериментального подтверждения их эффективности. Именно с этим связано полное отсутствие муколитической терапии в международных рекомендациях EPOS-2012.

При лечении синусита категорически нельзя экстраполировать действие всех муколитиков, хорошо зарекомендовавших себя при патологии бронхов и на синусы, и перед назначением того или иного препарата из этой группы необходимо ознакомиться с инструкцией по применению и указанными в ней зарегистрированными показаниями.

Только вещества, содержащие свободные SH-группы, способны оказывать прямое муколитическое действие и за счет прямого действия на слизь обладают наиболее быстрым муколитическим эффектом. Ацетилцистеин обладает прямым муколитическим эффектом, разрывая цепочки мукопротеиновой слизи. Помимо прямого муколитического действия ацетилцистеин обладает еще антиоксидантным, детоксикационным и противовоспалительным эффектами, что важно при лечении синусита. Препараты ацетилцистеина  входят в современные российские стандарты терапии острых и хронических синуситов.

Муколитическим действием обладают также препараты, снижающие поверхностное натяжение, т. е. воздействующие на гель-фазу отделяемого и разжижающие как мокроту, так и носоглоточный секрет. К этой группе относится карбоцистеин. Муколитическое действие его обусловлено активацией сиаловой трансферазы – фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки. Карбоцистеин нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов носового секрета, восстанавливает вязкость и эластичность слизи.

Классическим секретолитическим препаратом для лечения острых синуситов является препарат растительного происхождения, в состав которого входят пять растительных компонентов: корень генцианы, цветы примулы, трава щавеля, цветы бузины, трава вербена. Препарат обладает противовоспалительным, антивирусным и иммуномодулирующим действиями. Все это положительно сказывается на динамике лечения синусита, причем в любой его форме – от начальных катаральных проявлений до тяжелых гнойных синуситов.

  • Рекомендовано назначение антигистаминной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций - D (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии:

Среди упомянутых выше медиаторов воспаления одно из ведущих мест занимает гистамин. Поэтому нельзя обойти вопрос о роли антигистаминных препаратов в лечении острых синуситов.

Антигистаминные препараты широко применяют при лечении острых синуситов, хотя их назначение зачастую бывает необоснованным. В том случае, когда острый синусит развивается на фоне аллергического ринита, назначение антигистаминных средств вызывает блокаду Н1-гистаминовых рецепторов и предупреждает действие гистамина, выделяющегося из тучных клеток в результате IgE-oпocредованной реакции. При инфекционном синусите назначение этих препаратов также имеет определенный смысл, но только в ранней стадии вирусной инфекции, когда блокада Н1-рецепторов предупреждает действие гистамина, выделяемого базофилами под воздействием различных вирусов (респираторно-синцитиальный, парамиксовирус).

  • При остром вирусном риносинусите рекомендовано применять противовирусные препараты в комплексном лечении. Возможно применение препаратов природного происхождения с противовирусной активностью.

Уровень убедительности рекомендаций - D (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии:

Возможно применение препаратов природного происхождения с противовирусной активностью.

  • Рекомендовано применение комплексных гомеопатических препаратов в лечении ОС.

Уровень убедительности рекомендаций - D (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии:

Использование гомеопатических лекарственных препаратов в РФ в медицинской практике является законодательно обоснованным. В частности, комплексные гомеопатические таблетки коризалия зарегистрированы как лекарственный препарат и может быть рекомендованы врачом в составе комплексного лечения ОC, поскольку их клиническая эффективность и безопасность подтверждены. 

Немедикаментозная терапия

Хирургическое лечение

  • Рекомендовано проведение пункционного лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств I)

Комментарии:

Эта процедура позволяет промыть пораженную пазуху антисептическим раствором, удалить из нее патологический секрет, ввести антибактериальный препарат.

В некоторых случаях пункция и промывание пораженной пазухи позволяют ликвидировать блокаду ее естественного соустья. Считают, что регулярное удаление экссудата при гнойном синусите защищает от протеолиза факторы местного иммунитета и в 2-3 раза повышает содержание иммуноглобулинов и комплемента в пораженной пазухе, стимулируя механизмы местной антибактериальной защиты.

Использование лечебной пункции верхнечелюстной пазухи должно быть строго обоснованным, и она должна выполняться только при наличии явного гнойного процесса в пазухе. Следует помнить, что эта, на первый взгляд, безопасная процедура связана с риском проникновения иглы в глазницу, мягкие ткани щеки, крылонебную ямку. Она может сопровождаться повреждением устья носослезного канала в нижнем носовом ходе, обильным кровотечением, воздушной эмболией при попытке продувания пазухи.

  • Рекомендовано проведение дренирования околоносовых пазух.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств III)

Комментарии:

Активное опорожнение околоносовых пазух и введение в них лекарственных препаратов может осуществляться также методом перемещения и при помощи синус-катетера ЯМИК.

Наличие катетера создает дополнительный путь для эвакуации секрета из пораженной пазухи, увеличивает воздухообмен, ликвидирует отрицательное давление при блокированном или работающем как клапан естественном соустье. Отношение к методу длительного дренирования ОНП должно быть таким же, как и к пункции: оно не показано при первичных неосложненных формах синусита, использующий этот метод врач должен помнить, что постоянный катетер в пазухе является инородным телом и создает возможность для занесения нозокомиальной микрофлоры в дренированную пазуху.

  • Рекомендуется хирургическое лечение при острых синуситах в случае орбитальных или внутричерепных осложнений, а также при неэффективной консервативной терапии. При этом происходит вскрытие соответствующей пазухи (пазух), явившейся причиной данного осложнения.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств I)

Иное лечение

  • Рекомендовано проведение физиотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций - D (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии:

Выбор метода зависит от локализации процесса и степени выраженности клинических проявлений.

Наиболее эффективными методами физиотерапии острых синуситов в настоящее время являются электромагнитные волны сверхвысокой частоты — микроволны, электрическое поле УВЧ и импульсные токи низкой частоты и низкого напряжения — диадинамические и синусоидальные модулированные. Микроволновая терапия назначается при поражениях верхнечелюстных, лобных пазух, передних клеток решетчатого лабиринта. Электрическое поле УВЧ назначается при сфеноидитах, поражениях задних клеток решетчатого лабиринта, а также при пансинуситах.

Импульсные токи низкой частоты (диадинамо- или амплипульстерапия) назначаются в случаях, когда доминирующим является болевой синдром, так как эти методы обладают выраженным анальгезирующим действием. Кроме вышеперечисленных методов в комплексной терапии острых синуситов применяются озокеритовые компрессы на лицевую область: первый компресс имеет температуру 45°С, поверх первого накладывается второй с температурой 55°С. Продолжительность процедуры 60 мин, количество на курс лечения 10—20.

Лекарственные препараты

Пенициллины широкого спектра действия пероральные

Цефалоспорины парентеральные

Цефалоспорины пероральные

Макролиды и их производные

Фторхинолоны пероральные

Препараты для лечения акне местные

Триметоприм и его производные

Аминогликозиды

Левомицетин и комбинации с другими препаратами

Бета2-адреномиметики в комбинации с r3c, системные

Назальные противоотечные средства

Кардиотонические препараты, исключая допаминергические препараты

Антигеморроидальные препараты без кортикостероидов для местного применения

Назальные противоаллергические препараты

Прочие препараты для лечения ран

Назальные кортикостероиды без противомикробных препаратов

Кортикоиды ингаляционные

Местные кортикостероиды (монопрепараты)

Отхаркивающие препараты