Острый респираторный дистресс-синдром

1. The clinical practice guideline for the management of ARDS in Japan, J Intensive Care (2017; 5: 50), 10.1186/s40560-017-0222-3

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Алгоритм лечения

Рекомендации составлены с использованием методики GRADE, предназначены для реанимационных служб, которые обеспечивают медицинскую помощь взрослым пациентам с острым респираторным дистресс синдромом (ОРДС).

  • Эксперты выступают против рутинной ранней трахеостомии (GRADE 2C). Ранняя трахеостомия может быть полезной для некоторых пациентов, в том числе, если предполагается наличие у пациента длительной обструкции верхних дыхательных путей; пациентам с гемодинамической нестабильностью на фоне применения седативных анальгетиков, необходимых на период интубации; пациентам с отсроченной реабилитацией. Однако ранняя трахеостомия не может быть рекомендована всем пациентам.
  • Рекомендуется использовать неинвазивную вентиляцию с положительным давлением (NPPV) для ранней коррекции респираторных нарушений (GRADE 2C). С момента начала NPPV рекомендуется мониторинг состояния пациента в течение 1-2 часов, в течение которого рекомендуется оценивать, соответствует ли респираторный статус пациента определенной (установленной до начала NPPV) цели и , если соответствует, то продолжать NPPV в течение 4-6 часов. Многие РКИ исключали пациентов, находящихся в бессознательном состоянии и гемодинамически нестабильных пациентов. Применение этой рекомендации требует осторожности в подгруппах  пациентов, исключаемых из РКИ.
  • Рекомендуется использовать низкий дыхательный объем 6-8 мл/кг (GRADE 1B). Расчёт объема дыхания на основании предсказанного идеального веса тела – (PBW = Муж: 50 + 0,91 x [Рост(см) - 152,4], Жен: 45,5 + 0,9x [Рост(см) - 152,4]) предпочтительнее использования расчетов на основе фактического веса тела. Когда применяются протективные стратегии вентиляции, считается, что лучше удерживать дыхательный объем 10 мл/кг или менее (PBW). Однако оптимальный дыхательный объем еще предстоит определить. Согласно данным  РКИ (на момент составления рекомендация), дыхательный объем составлял 6,2-7,6 мл/кг. Поэтому эксперты рекомендуют 6-8 мл/кг PBW. В случае чрезмерного спонтанного дыхания, фактический дыхательный объем может иногда может превышать целевой дыхательный объем. Для коррекции целесообразно мониторировать респираторные параметры.
  • При механической вентиляции легких рекомендуется установить плато давления на уровне 30 см Н20 или менее (GRADE 2B),
  • Колебания положительного давления в конце выхода (PEEP) в диапазоне меньшем или равном 30 см H2O не наносят ущерб гемодинамике (Grade 2B, «слабая рекомендация»/«умеренное» качество доказательств). Более высокие уровни PEEP рекомендуется использовать у пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести ОРДС (GRADE 2B). Более высокие уровни PEEP могут  приводить к гипотонии или уменьшению дыхательного объема; необходим тщательный мониторинг гемодинамики и других параметров.
  • Рекомендуется использовать локальные протоколы ведения больных с помощью механической вентиляции, в т. ч. отключения от ИВЛ(GRADE 2D). При разработке протоколов необходимо учитывать уровень знаний и опыта персонала, применяющего протокол в каждом учреждении. Требуются соответствующее обучение и подготовка медицинского персонала.
  • Рекомендуется «prone positioning» (вентиляция в положении на животе), особенно у пациентов с умеренной и тяжелой респираторной дисфункцией (GRADE 2C). Требуется соответствующий опытный персонал. Эффект может быть недостаточным, если метод применять в течение короткого времени, например, если  соответствующий персонал работает только в течение ограниченного периода времени. Требуется оценка возможностей лечебного учреждения, особенно уровня укомплектования персоналом.
  • Эксперты не подтверждают целесообразность использования высокочастотной осцилляторной вентиляции  (GRADE 2C; слабая рекомендация, качество доказательств низкое).
  • Рекомендуется использовать средства, блокирующие нервно-мышечные синапсы, у пациентов, нуждающихся в механической вентиляции при определенных обстоятельствах (GRADE 2B). Их применение оправдано у пациентов с умеренным или тяжелым ОРДС (P/F / = 5 см H2O), в то же время  эксперты не рекомендуют продолжать такую терапию более чем 48 часов на ранней стадии заболевания. Имеющиеся в Японии свидетельствуют, что длительное применение связано с риском развития миопатии (риск возрастает  при одновременном использовании стероидов). Препараты, блокирующие нервно-мышечные синапсы, обычно классифицируются на деполяризующие и недеполяризующие на основе фармакологического механизма. По сравнению с недеполяризующими препаратами деполяризующие имеют больше побочных эффектов, таких как миалгия, гиперкалиемия и повышенное внутричерепное давление. Поэтому недеполяризующие агенты являются предпочтительными в клинической практике. Недеполяризующие препараты далее классифицируются на аминостероиды (рокурония бромид, векурония бромид, панкурония бромид) и бензилизохинолины (атракурия безилат, цисатракурия безилат, мивакурия хлорид) на основе их химической структуры. После тщательного обсуждения среди участников дискуссии было достигнуто согласие принять рекомендацию 9 как  слабую для использования  при определенных обстоятельствах.
  • Рекомендуется ограничение введения жидкости (GRADE 2A). Эксперты признали, что нет доказательств, на основании которых можно было бы установить оптимальные показатели или целевые значения при коррекции объемов жидкости, а также критериев ограничения жидкости.
  • Эксперты не подтверждают целесообразность использования ингибиторов нейтрофильной эластазы (GRADE 2D). В то же врем в рекомендациях отмечается, что ингибиторы нейрофильной эластазы широко используются в Японии и возмещаются национальной системой медицинского страхования для лечения пациентов с ОРДС при условии, что они не используются у пациентов  с полиорганной недостаточностью (четыре или более органов), при ожоговых поражениях или травмах.  Анализ исследований показал, что не  выявлено ни значимой эффективности, ни значительных побочных эффектов. Преимущества применения очень низкие по сравнению с увеличением стоимости лечения.
  • Рекомендуется введение стероидов, в дозах эквивалентных метилпреднизолону 1-2 мг/кг/день (GRADE 2A).
  • Эксперты не рекомендуют другие лекарственные препараты для лечение ОРДС у взрослых (GRADE1B; Ингаляционные/внутривенные стимуляторы β2, простагландин E1, активированный протеин C, кетоконазол и лизофиллин, GRADE 1C; ингаляции оксида азота, GRADE 1D; Поверхностно-активные вещества, GRADE 2B; Гранулоцитарный макрофагальный колониестимулирующий фактор, N-ацетилцистеин, GRADE 2C; Статины).

Лекарственные препараты

Прочие четвертичные аммониевые соединения

Кортикостероиды слабоактивные (группа I)

Интерлейкины