Острый пиелонефрит

Сокращения
МКБ-10
N10Острый тубулоинтерстициальный нефрит

1. 2019 Клинические рекомендации "Острый пиелонефрит" (Российское общество урологов).

Алгоритм лечения

Лечение острого пиелонефрита должно заключаться в ликвидации инфекционно-воспалительного процесса и санации мочевыводящих путей на фоне адекватного оттока мочи из почки.

Принципы эмпирического назначения антибактериальной терапии включают:

  • Предположение возможного возбудителя (или нескольких возбудителей) позволяет определить природную чувствительность этого микроорганизма к антибактериальным препаратам.
  • Анализ предшествующей антибактериальной терапии с учётом пробелов в спектре действия ранее применяемых неэффективных препаратов.
  • Учёт функционального состояния почек и печени (при хронической почечной недостаточности (ХПН) и/или циррозе печени схема терапии может значительно измениться).
  • Предотвращение развития антибактериальной резистентности микроорганизмов (назначение адекватных доз препаратов, ограничение использования антисинегнойных антибиотиков).
  • Учёт экономических аспектов (по возможности избегать назначения дорогостоящих антибактериальных средств).

Организация медицинской помощи

Показания для плановой госпитализации:

  1. коррекция всех анатомических и функциональных нарушений мочевыводящих путей;
  2. удаление дренажей и катетеров в мочевыводящих путях;
  3. лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, почечная недостаточность).

Показания для экстренной госпитализации:

  1. наличие осложняющих факторов в анамнезе (мочекаменная болезнь, сахарный диабет, нарушения уродинамики мочевыводящих путей, наличие дренажей и катетеров в мочевыводящих путях);
  2. тяжелое состояние пациента (лихорадка с ознобом, рвота, тахикардия, одышка).

Показания к выписке пациента из стационара:

  1. нормализация температуры;
  2. нормализация клинического анализа крови (отсутствие лейкоцитоза, лимфоцитопении, уменьшение СОЭ);
  3. снижение степени выраженности лейкоцитурии;
  4. отсутствие нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей.

Рисунок. Алгоритм ведения пациента

Медикаментозная терапия

  • Всем пациентам для медикаментозного лечения острого пиелонефрита рекомендуется назначение антибактериальной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

  • Пациентам с вторичным (обструктивным) острым пиелонефритом антибактериальная терапия должна начинаться только после устранения обструкции и восстановления адекватного оттока мочи из почки.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

При остром пиелонефрите успех напрямую зависит от эмпирического подбора антибактериального лечения.

Выбор препарата должен определяться:

  • спектром и чувствительностью штаммов этиологических уропатогенов;
  • эффективностью их применения по конкретным показаниям в клинических исследованиях;
  • переносимостью и нежелательными реакциями;
  • стоимостью;
  • доступностью.
  • До получения результатов бактериологического посева мочи всем пациентам с острым пиелонефритом рекомендуется проведение эмпирической антибактериальной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

  • Всем пациентам после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам рекомендуется подбор адекватной антибактериальной терапии острого пиелонефрита с коррекцией эмпирической терапии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

  • Рекомендуется всем пациентам для лечения острого неосложненного пиелонефрита нетяжелого течения в качестве терапии первой линии пероральное назначение фторхинолонов (левофлоксацин, ципрофлоксацин) на срок 7–10 дней как препаратов выбора, если уровень резистентности E. coli к ним в данном регионе составляет

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

  • Рекомендуется при невозможности приема препаратов per os, неэффективности терапии, наличии факторов риска множественной лекарственной устойчивости у возбудителя (недавно проводимая антибактериальная терапия, предшествующая госпитализация, пожилой возраст, сопутствующие заболевания) парентеральное введение антибиотиков. К препаратам для в/в введения при остром необструктивном пиелонефрите относятся фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин), аминогликозиды (гентамицин, амикацин в сочетании с ампициллином) или цефалоспорины широкого спектра действия (цефтриаксон, цефепим, цефтазидим/авибактам) (Приложение 1).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

При увеличении суточной дозы фторхинолона курс лечения может быть сокращен до 5 дней. Увеличение числа штаммов E. coli, резистентной к фторхинолонам, ограничивает в настоящее время эмпирическое применение препаратов этой группы. Необходимо помнить, что фторхинолоны противопоказаны при беременности.

Приложение 1. Таблицы по антибактериальной терапии острого пиелонефрита (препараты, дозирование, продолжительность курса)

Таблица 1. Антибактериальная терапия при остром неосложненном пиелонефрите нетяжелого течения

Антибиотик Суточная доза Продолжительность курса лечения, дни
Ципрофлоксацин** 500-750 мг 2 р/сут 7-10
Ципрофлоксацин** 1000 мг 1 раз/сут 7
Левофлоксацин** 500 мг 1 р/сут 7-10
Левофлоксацин** 750 мг 1 р/сут 5
Альтернативные препараты (эквивалентная клиническая, но не микробиологическая эффективность по сравнению с фторхинолонами)
Цефиксим 400 мг 1 р/сут 10

Примечание. ** – препарат вxодит в перечень ЖНВЛП.

Таблица 2. Антибактериальная терапия при остром неосложненном пиелонефрите тяжелого течения

Антибиотик Суточная доза Продолжительность курса лечения, дни
Стартовая парентеральная терапия
Эртапенем** В/в, в/м 1 г 1 р/сут 7-10
Имипенем/циластатин** В/в 500 мг 4 р/сут 7-10
Меропенем** В/в 1 г 3 р/сут 7-10
Пиперациллин/тазобактам В/в 2,25 г 4 р/сут 7-10
± Амикацин** В/в 15 мг/кг 1 р/сут -
Альтернативная терапия (при известной чувствительности и если БЛРС
Цефтазидим** В/в, в/м 2 г 3 р/сут 14
Цефотаксим** В/в, в/м 2 г 3 р/сут 14
Цефтриаксон** В/в, в/м 1–2 г 2 р/сут 14
Цефепим** В/в, в/м 2 г 2 р/сут 14
± Амикацин** В/в 15 мг/кг 1 р/сут -
Только при известной чувствительности возбудителя и если БЛРС
Левофлоксацин** В/в 500 мг 1–2 р/сут 7-10
Ципрофлоксацин** В/в 800 мг 2 р/сут 7-10
± Амикацин** В/в 15 мг/кг 1 р/сут -

Примечание. ** – препарат вxодит в перечень ЖНВЛП.

± - возможно проведение комбинированной терапии

Таблица 3. Антибактериальная терапия при остром осложненном пиелонефрите (начальное эмпирическое лечение)

Антибиотик Суточная доза Продолжительность курса лечения, дни
Стартовая парентеральная терапия
Цефтазидим** В/в, в/м 2 г 3 р/сут 7-14
Цефотаксим** В/в, в/м 2 г 3 р/сут 7-14
Цефтриаксон** В/в, в/м 1–2 г 2 р/сут 7-14
± Амикацин** В/в 15 мг/кг 1 р/сут -
Тикарциллин/клавулановая кислота В/в 3,2 г 3 р/сут 7-10
± Амикацин** В/в 15 мг/кг 1 р/сут -
Эртапенем** В/в, в/м 1 г 1 р/сут 7-10
При неэффективности начального эмпирического лечения
Имипенем/циластатин** В/в 500 мг 4 р/сут 10-14
Меропенем** В/в 1 г 3 р/сут 10-14
Пиперациллин/тазобактам В/в 2,25 г 4 р/сут 7-14
Цефепим** В/в, в/м 2 г 2 р/сут 14
Гентамицин** В/в 5 мг/кг 1 р/сут 7
Нетилмицин В/в 4-6 мг/кг 1 р/сут 7

Примечание. ** – препарат вxодит в перечень ЖНВЛП.

± - возможно проведение комбинированной терапии

Таблица 4. Антибактериальная терапия при остром осложненном пиелонефрите с тяжелым течением и развитием септических осложнений

Антибиотик Суточная доза Продолжительность курса лечения, дни
Цефотаксим** В/в, в/м 2 г 3 р/сут 7-14
Цефтазидим** В/в, в/м 2 г 3 р/сут 7-14
Цефтриаксон** В/в, в/м 1–2 г 2 р/сут 7-14
Цефепим** В/в, в/м 2 г 2 р/сут 14
Пиперациллин/тазобактам В/в 2,25 г 4 р/сут 7-14
Цефтолозан/тазобактам В/в 1,5 г 3 р/сут 7-10
Цефтазидим/авибактам В/в 2,5 г 3 р/сут 7-10
Эртапенем** В/в, в/м 1 г 1 р/сут 10-14
Имипенем/циластатин** В/в 500 мг 4 р/сут 10-14
Меропенем** В/в 1 г 3 р/сут 10-14
Гентамицин** В/в 5 мг/кг 1 р/сут 7-10
Амикацин** В/в 15 мг/кг 1 р/сут 7-10

Примечание. ** – препарат входит в перечень ЖНВЛП

  • Рекомендуется при улучшении состояния пациентов после 72 часов парентеральной антибактериальной терапии острого неосложненного пиелонефрита перевод на пероральную терапию тем же антибиотиком (или препаратом из той же группы).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При наличии аллергии и других противопоказаний к применению препаратов группы фторхинолонов рекомендуется назначение пероральных цефалоспоринов 3-го поколения: цефиксим.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

Вместе с тем исследования показали только их эквивалентную клиническую, но не микробиологическую эффективность по сравнению с ципрофлоксацином.

  • В регионах с высоким уровнем распространения фторхинолон-резистентных и продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС) штаммов E. coli (> 10%), рекомендуется начальная эмпирическая терапия аминогликозидами или карбапенемами до получения данных бактериологического исследования о чувствительности к другим антибиотикам.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

Это необходимо для исключения наличия осложняющих факторов и проведения парентеральной антибактериальной терапии. После улучшения состояния пациента возможен дальнейший пероральный прием антибиотиков (ступенчатая терапия).

Данные по антибактериальной терапии при остром неосложненном пиелонефрите нетяжелого и тяжелого течения представлены в Приложении 1, таб. 1, 2.

  • У пациентов с декомпенсированным сахарным диабетом рекомендуется в качестве препаратов выбора ингибитор защищённые аминопенициллины (амоксициллин+клавулановая кислота) и ципрофлоксацин в связи с высокой вероятностью наличия стафилококка в моче.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

  • При наличии у пациентов почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации менее 40 мл/мин), рекомендуется терапия препаратами, имеющими печёночный или двойной (печень + почки) путь выведения, — цефтриаксон, цефоперазон.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Это существенно упрощает подбор дозы и значительно увеличивает безопасность лечения.

  • При любой выраженности ХПН не рекомендуется применение нефротоксичных антибиотиков — аминогликозидов и гликопептидов.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

  • При остром пиелонефрите у ВИЧ-инфицированных пациентов, а также у «внутривенных» наркоманов рекомендуется применение схем антибактериальной терапии с максимально широким спектром действия, не метаболизирующихся в организме и имеющих почечный путь выведения — фторхинолоны (особенно офлоксацин и левофлоксацин), аминогликозиды, цефалоспорины (кроме цефотаксима, цефтриаксона и цефоперазона).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

Острый пиелонефрит в указанной группе пациентов часто обусловлен редкими и нехарактерными возбудителями, особенно грамположительными. Также следует учитывать, что препараты антиретровирусной терапии, назначаемые для подавления репликации ВИЧ, достаточно токсичны и обладают большим количеством лекарственных взаимодействий, что обуславливает выбор антибактериальной терапии.

  • Пациентам с острым пиелонефритом, вызванным госпитальными полирезистентными штаммами, рекомендуется назначение цефтазидима в режиме монотерапии или в сочетании с амикацином.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

  • При неэффективности эмпирической стартовой терапии через 48 часов рекомендуется назначение препаратов резерва из группы карбапенемов (кроме эртапенема).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

  • Пиперациллин-тазобактам рекомендуется для лечения пациентов с острым пиелонефритом, в моче которых выявлены уропатогены, продуцирующие БЛРС.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Препарат продолжает проявлять высокую активность в отношении энтеробактерий, включая продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра и может являться альтернативой карбапенемам.

  • При неэффективности карбапенемов в лечении пациентов с острым пиелонефритом, рекомендуется комбинация цефтазидим/авибактам в связи с доказанной высокой эффективностью.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

В клинической практике острый пиелонефрит, вызванного госпитальными полирезистентными штаммами, в большинстве случаев является следствием длительного пребывания в стационаре, ошибочной антибактериальной профилактики или неадекватной функции дренажей после вмешательства на органах мочеполовой системы. Одной из причин неэффективности карбапенемов может быть продукция уропатогенами карбапенемаз. Комбинация цефтазидим/авибактам обладает доказанной высокой эффективностью.

  • При выявлении нейтропении у пациентов с острым пиелонефритом рекомендуется назначение цефтазидима или карбапенема с ванкомицином в связи с возможным наличием Enterococcus spp..

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

Данное состояние является жизнеугрожающей ситуацией. Принципиально опасна возможность наличия госпитальных полирезистентных штаммов.

  • Пациентам с сохраняющимися выраженными симптомами пиелонефрита в течение 3 суток или при рецидиве заболевания в течение 2-х недель, рекомендуется выполнение повторного бактериологического исследования мочи и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется при отсутствии положительной клинико-лабораторной динамики в лечении острого пиелонефрита выполнение пациентам повторного УЗИ, КТ или нефросцинтиграфии с целью выявления осложняющих факторов и уточнения анатомо-функционального состояния почек.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При отсутствии анатомо-функциональных изменений мочевыводящих путей у пациентов с сохраняющимися выраженными симптомами пиелонефрита в течение 3 суток или при рецидиве заболевания в течение 2-х недель рекомендуется назначение альтернативной терапии, основанной на результатах бактериологического исследования.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

Возможно, это связано с тем, что инфекционный агент не был чувствителен к применявшемуся антибиотику.

  • У пациентов с рецидивом заболевания, вызванного тем же самым уропатогеном рекомендуется исключить наличие осложняющих факторов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Немедикаментозная терапия

  • При остром пиелонефрите и восстановленном пассаже мочи пациентам рекомендуется поддерживать достаточный диурез.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

Объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут.

  • Рекомендуется всем пациентам с острым пиелонефритом применение мочегонных сборов, отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник, толокнянка).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

  • Не рекомендуется назначение пациентам обильного питья или значительныx по объёму инфузий при сопутствующей застойной сердечной недостаточности, высокой артериальной гипертензии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии:

При нарушении углеводного обмена выпиваемая жидкость не должна содержать сахар.

Хирургическое лечение

Основными принципами лечения являются: своевременное восстановление уродинамики, адекватная эмпирическая антимикробная терапия и устранение (по возможности) осложняющих факторов (камней, катетеров, дренажей и т. д.)

  • При тяжелом состоянии пациента с острым пиелонефритом (лихорадка> 38°, озноб, одышка, гипотония) рекомендуется экстренная госпитализация для обследования, выявления осложняющих факторов, дренирования мочевых путей и возможного оперативного лечения.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

  • Всем пациентам с острым вторичным пиелонефритом рекомендуется провести экстренное дренирование почки: установку внутреннего стента.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Данная манипуляция необходима в качестве неотложной помощи с целью восстановления пассажа мочи или как одно из основных лечебных мероприятий при крайне тяжёлом общем состоянии больного и невозможности проведения оперативного лечения.

  • При невозможности установки стента пациентам с острым вторичным пиелонефритом рекомендуется выполнение чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) в случае необходимости длительного дренирования почек.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Нередко данный вид оперативного вмешательства считают методом выбора у мужчин в связи с опасностью трансуретральных манипуляций. ЧПНС, так же, как и установка внутреннего стента, даёт возможность избежать открытой операции у пациентов острым калькулёзным пиелонефритом, позволяет купировать приступ заболевания и через некоторое время (3–4 нед.) после проведения адекватной предоперационной подготовки удалить камень с помощью малоинвазивных методов (дистанционная литотрипсия (ДЛТ), эндоскопические, лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции).

  • Рекомендуется всем пациентам с острым вторичным (осложненным) пиелонефритом активную антимикробную терапию начинать только после устранения обструкции мочевыводящих путей.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Данные по антибактериальной терапии при остром осложненном пиелонефрите тяжелого течения представлены в Приложении 1, таб. 3, 4. Проводить эмпирическое лечение осложненного острого пиелонефрита фторхинолонами пациентам, находящимся в урологическом отделении, или получавшим препараты этой группы в течение последних шести месяцев не рекомендуется.

  • Рекомендуется всем пациентам с осложненной госпитальной ИМП при наличии гнойного пиелонефрита с развитием септических состояний антибактериальное лечение проводить в зависимости от результатов бактериологического исследования мочи.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

  • Открытое оперативное лечение рекомендуется пациентам с острым пиелонефритом в стадии гнойного воспаления, невозможности дренирования почки малоинвазивными методами независимо от причины, отрицательной динамики на фоне адекватной антибактериальной терапии и функционирующей нефростомы.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

Объём открытой операции может включать:

  • люмботомия;
  • ревизия почки;
  • декапсуляция почки;
  • вскрытие гнойных очагов;
  • нефростомия.
  • При выполнении открытой операции пациентам с острым пиелонефритом рекомендуется удаление конкрементов из почки и из верхней трети мочеточника при наличии возможности (если это существенно не увеличивает объём вмешательства).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Выполнение нефрэктомии рекомендуется при наличии гнойного разрушения более 2/3 почечной паренхимы, признаков тромбоза почечных сосудов, множественных сливных карбункулах почки, гнойного пиелонефрита нефункционирующей почки, гнойного пиелонефрита у пациента в крайне тяжёлом состоянии (по причине гнойной интоксикации, токсического шока, декомпенсации сопутствующих заболеваний), эмфизематозном пиелонефрите.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Лекарственные препараты

Фторхинолоны пероральные

Аминогликозиды

Пенициллины широкого спектра дейсвия пероральные

Цефалоспорины парентеральные

Цефалоспорины пероральные

Препараты для лечения заболеваний глаз противомикробные

Пенициллины широкого спектра дейсвия парентеральные

Пенемы и карбапенемы