Острый пиелонефрит

Сокращения
МКБ-10
N10Острый тубулоинтерстициальный нефрит

1. 2019 Клинические рекомендации "Острый пиелонефрит" (Российское общество урологов).

Симптомы и признаки

Клиническая картина

Клиническая картина острого пиелонефрита, помимо боли в поясничной области в проекции пораженной почки, складывается из симптомов системного воспаления (лихорадка, озноб, недомогание, тошнота, рвота) и воспаления мочевого пузыря (учащенное мочеиспускание, ургентность мочеиспускания и дизурия). В тоже время примерно у 20% пациентов моче пузырные симптомы отсутствуют, а в ряде исследований наличие боли в поясничной области и напряжение мышц передней брюшной стенки не рассматривались как критерии включения. Тяжесть заболевания и его клинические проявления варьирует в широких пределах от умеренной боли в поясничной области или отсутствия лихорадки до септического шока. Частота бактериемии составляет от 50% и зависит от возраста пациентов (65 лет и старше), наличия сопутствующих заболеваний, иммунного статуса, обструкции мочевыводящих путей.

Жалобы и анамнез

Кроме боли в поясничной области, лихорадки и озноба возможны неспецифические жалобы на общую слабость, головную боль, жажду, тошноту, рвоту, вздутие живота и т.д. Развитие дизурии — учащённого болезненного мочеиспускания различной степени выраженности, наблюдается если течению острого пиелонефрита сопутствует цистит.

При сборе анамнеза необxодимо учитывать, что первичный острый пиелонефрит может возникать у практически здоровых людей после переохлаждения или стрессовых ситуаций. Вторичный острый пиелонефрит (осложненный), возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи (прежде всего мочекаменной болезни) может сопровождаться выраженной болью в поясничной области

  • Рекомендуется для верификации диагноза острого пиелонефрита при опросе у всех пациентов уточнить наличие:
  • очагов хронической инфекции; аномалий почек и мочевыводящих путей;
  • болезней, способных вызвать нарушение пассажа мочи из почек;
  • нарушений углеводного обмена и степень их коррекции;
  • иммунодефицита, возникшего вследствие какого-либо заболевания или индуцированного лекарственными препаратами.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

  • Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на острый пиелонефрит сбор сведений о перенесённых воспалительных заболеваниях инфекционной этиологии, приёме антибактериальных препаратов и их эффективности. У беременных рекомендуется выяснять срок беременности и особенности её течения.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Критерии для постановки диагноза

Критерии установления диагноза острого пиелонефрита:

  • боль в поясничной области и костовертебральном углу, лихорадка, дизурия
  • изменения анализа мочи с преобладанием лейкоцитурии (при обструктивном пиелонефрите анализ мочи может быть не изменен)
  • рекомендуется бактериологическое исследование мочи всем пациентам для выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам.

Методы исследования

Физикальное обследование

  • Всем пациентам с подозрением на острый пиелонефрит рекомендуется при физикальном обследовании пальпация области почек для выявления болезненности и напряжения мышц в костовертебральном углу.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

При развёрнутой клинической картине острого пиелонефрита отмечают:

  • повышение температуры тела> 38 °C (иногда с ознобом);
  • болезненность при пальпации в области почки с поражённой стороны (положительный симптом острого пиелонефрита);
  • положительный симптом Пастернацкого с поражённой стороны.

Выраженность симптомов может варьировать от несильной боли в поясничной области и субфебрильной температуры до гектической лихорадки и резкой болезненности при пальпации в области почки (при гнойном пиелонефрите).

Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется всем пациентам с подозрением на острый пиелонефрит выполнение общего анализа мочи.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Общий анализ мочи позволяет выявить повышение количества лейкоцитов (в большинстве – случаев нейтрофилов) и бактериурию. Возможны небольшая протеинурия (до 1 г/сут) и микрогематурия.

  • Рекомендуется всем пациентам выполнение бактериологического исследования мочи с определением чувствительности к антибиотикам для выявления возбудителя и назначения адекватной антибактериальной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Особое значение данный анализ приобретает при неэффективности проводимой терапии.

Бактериурию более 10×4 КОЕ/мл при остром пиелонефрите рекомендуется считать клинически значимой. В 80% случаев возбудителем является E. Coli (штаммы, имеющие дополнительные факторы вирулентности, особенно P. pili). Другими уропатогенами, особенно в случаях наличия госпитальной микрофлоры, могут быть Klebsiella spp., Proteus spp. и Pseudomonas spp. В качестве возбудителя заболевания нельзя исключать и грамположительную флору (Enterococcus spp. и др.).

  • Рекомендуется всем пациентам с острым вторичным пиелонефритом при выполнении дренирования почки произвести забор мочи из лоханки для бактериологического исследования до первого введения антибиотика с целью выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется всем пациентам при первичной диагностике острого пиелонефрита выполнение клинического и биохимического анализа крови (определение уровня глюкозы, креатинина, С-реактивного белка в сыворотке крови) для уточнения активности воспалительного процесса и функционального состояния почек.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Клинический анализ крови позволить выявить гематологические признаки острого пиелонефрита - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Биохимический анализ крови позволяет уточнить функциональное состояние почек и печени, концентрация С-реактивного белка (СРБ) в крови имеет высокую корреляцию с активностью заболевания, стадией процесса. Тест на СРБ сравнивают с СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Оба показателя резко возрастают в начале заболевания, но СРБ появляется и исчезает раньше, чем изменяется СОЭ.

  • Рекомендуется при наличии в анамнезе указаний на хроническую болезнь почек (ХБП) проведение пациентам пробы Реберга для оценки выделительной способности почек, определения скорости клубочковой фильтрации (мл/мин) и канальцевой реабсорбции (%) по клиренсу эндогенного креатинина крови и мочи с учётом объёма выделенной жидкости (в единицу времени).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

  • Рекомендуется на этапе лечения всем пациентам выполнить клинический развернутый анализ крови и общий анализ мочи повторно не позднее 72 часов от момента начала терапии антибактериальными лекарственными препаратами для оценки эффективности назначенной эмпирической стартовой терапии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

По результатам исследования оценивается степень уменьшения лейкоцитурии, выраженности лейкоцитоза, лимфоцитопении, снижения СОЭ и других лабораторных признаков воспалительного процесса.

  • После окончания курса лечения острого неосложненного пиелонефрита, при отсутствии симптомов пиелонефрита, не рекомендуется выполнять контрольное бактериологическое исследование мочи, за исключением беременных женщин.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется проведение бактериологического исследования мочи пациентам с острым вторичным (осложненным) пиелонефритом через 5-9 дней после окончания терапии и далее через 4-6 недель.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Инструментальная диагностика

  • Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) и допплерографии почек всем пациентам не позднее 2 часов от момента поступления в стационар с целью исключения обструкции верхних мочевыводящих путей и наличия в них конкрементов.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Выполнение УЗИ позволяет диагностировать отёк паренхимы почки и её очаговые изменения, а допплерография — оценить степень нарушения кровотока. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и вторичном характере заболевания.

  • Рекомендуется пациентам с подозрением или наличием мочекаменной болезни, выраженными клиническими признаками системного воспаления (лихорадка> 38°, озноб, рвота), снижением диуреза (скорость гломерулярной фильтрации

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Выполнение обзорной урографии позволяет диагностировать калькулёзный характер острого пиелонефрита, а экскреторной урографии - состояния почек и мочевыводящих путей, а также пассажа мочи. У длительно лихорадящих (72 часа) или при подозрении на конкремент в мочевыводящих путях следует обязательно выполнять КТ с контрастированием с целью выявления осложняющих факторов.

  • Рекомендуется выполнение магниторезонансной томографии (МРТ) почек беременным пациенткам с подозрением на острый пиелонефрит.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

При помощи КТ и МРТ возможно выявление: деструктивного процесса в почке и вторичного характера острого пиелонефрита, в случае если по данным УЗИ и экскреторной урографии невозможно уточнить диагноз (острый пиелонефрит на фоне рентген негативного камня мочеточника).

Инструментальные методы исследования

Компьютерная томография (КТ)
Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Лабораторные методы исследования

Биохимический анализ крови
Клинический анализ крови
Общий анализ мочи