Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

МКБ-10
I21Острый инфаркт миокарда

1. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) Authors/Task Force Members: Borja Ibanez Stefan James Stefan AgewallManuel J. Antunes Chiara Bucciarelli-Ducci Héctor Bueno Alida L. P. CaforioFilippo Crea John A. Goudevenos https://academic.oup.com/eurheartj/article/doi/10.1093/eurheartj/ehx393/4095042/2017-ESC-Guidelines-for-the-management-of-acute#96706292

Алгоритм лечения

Ключевые вопросы

Эпидемиология STEMI

Несмотря на то, что смертность от ИБС  за последние несколько десятилетий в Европе снизилась, это до сих пор самая распространенная причина смерти во всем мире. Относительная частота STEMI снижается, а NSTEMI увеличивается. Несмотря на снижение летальности связанной с STEMI в острый и отдаленный период, на фоне параллельного увеличения методов реперфузии, смертность от STEMI остается значительной. Госпитальная летальность в неотобранной популяции пациентов с STEMI в национальных европейских реестрах варьирует от 4 до 12%.

Гендерные аспекты

Женщины, как правило, получают реперфузионную терапию и другие методы с доказанной эффективностью реже и/или в более отсроченный промежуток времени, чем мужчины. Важно подчеркнуть, что женщины и мужчины получают равную пользу от реперфузии и других методов лечения  STEMI, и поэтому в лечении не должно быть различий.

ЭКГ  и диагностика  STEMI

В некоторых случаях при наличии окклюзии коронарной артерии/глобальной ишемии у пациентов может отсутствовать характерный подъем сегмента  ST (например, при блокаде ножек пучка Гиса, на фоне ритма ЭКС, гигантский зубец Т, изолированная ST-депрессия в передних грудных отведениях  и/или универсальная депрессия сегмента ST с подъемом ST в aVR). У пациентов с перечисленными изменениями ЭКГ и клиническими проявлениями ОКС следует неотложно выполнить коронарографию и эндоваскулярную реваскуляризацию, если  будут выявлены соответсвующие показания  («первичная PCI стратегия»).

Выбор стратегии реперфузии

Становление диагноза  STEMI (определяется как время, в которое у пациента с ишемическими симптомами на ЭКГ зарегистрирован подъем сегмента ST или его эквивалент) является нулевой отметкой для отсчета  времени при стратегии реперфузии. Пациентам с  STEMI показана «первичная PCI стратегия», если только ожидаемое время от момента установления диагноза STEMI до рентгенэндоваскулярной реперфузии не превысит > 120 минут, в противном случае следует немедленно начинать фибринолиз (то есть в течение 10 минут после диагностики STEMI).

Служба координации помощи пациентам с STEMI

Координацию работы между службой скорой медицинской помощи (ССМП) и Центрами оказания помощи больным с STEMI осуществляет центр управления на основании общих письменных протоколов ведения больных. ССМП  должна транспортировать  пациентов в 24часа в сутки 7 дней в неделю в центры, выполняющие значительные объемы эндоваскулярных вмешательств независимо от того, какая первичная стратегия выбрана: «первичное PCI стратегия» или догоспитальный фибринолиз. Сразу после выбора стратегии реперфузии ССМП  должна  сразу оповещать Центр оказания помощи больным с STEMI. Передача пациента от ССМП в Центр должна выполняться в отделении неотложной помощи.

Остановки сердца и стратегия реперфузии

Пациенты с элевацией сегмента ST- на ЭКГ после реанимации должны быть направлены на «первичную PCI стратегию». Если после реанимации на ЭКГ нет элевации сегмента ST, но по клиническим данным высока вероятность ишемии миокарда, должна быть выполнена ургентная коронарография в течение 2 часов (время необходимое для  срочного проведения исследований и исключения не коронарных причин). Во всех случаях решение об ургентной коронарографии должно учитывать факторы, связанные с возможным  плохим неврологическим исходом.

Технические аспекты «первичной PCI стратегии»

Рутинное применение радиального доступа и стентов с лекарственным покрытием являются стандартом оказания помощи. Противопоказаны рутинная аспирация тромба или отсроченное стентирование.

Поражения, не относящиеся к инфаркт-зависимой артерии (ИЗА)

Решение вопроса о реваскуляризации зоны тяжелого стеноза вне ИЗА (оценивается либо по данным коронарографии, либо FFR) следует рассматривать до выписки из больницы (либо сразу во время расчета индекса PCI, либо позже). При кардиогенном шоке индекс PCI следует учитывать сразу во время процедуры с учетом  поражений, не относящиеся к ИЗА.

Антитромботическая терапия

Антикоагулянты и двойная антиагрегантная терапия (ДАТ) являются краеугольным камнем фармакологического лечения острой фазы STEMI. При «первичной PCI стратегии»: нефракционированный гепарин (эноксапарин и бивалирудин как альтернатива) и нагрузочная доза аспирина и прасугреля/тикагрелора. При фибринолизе: эноксапарин (нефракционированный гепарин - альтернатива) и нагрузочная доза аспирина и клопидогреля. Продолжительность ДАТ (аспирина+прасугрел/тикагрелор) для большинства пациентов составляет один год.

Ранняя помощь

После реперфузионной терапии мониторинг состояния пациентов должен продолжаться не менее 24 часов. Ранняя выписка и амбулаторное наблюдение - лучший вариант тактики ведения пациентов без осложнений. Вторичная профилактика осуществляется путем  тесного сотрудничества между всеми заинтересованными сторонами.

Особые группы пациентов

Пациенты, принимающие оральные антикоагулянты, пациенты с почечной недостаточностью и/или пожилые люди, требуют более внимательной коррекции и подбора оптимальной антитромботической терапии. Особое внимание следует уделить корректировке дозы. Пациенты с сахарным диабетом и пациенты, которым реперфузия не проводилась, представляют собой еще одну подгруппу пациентов, которым требуется дополнительное внимание.

Неинвазивные методы визуализации при STEMI

Очень важны для выбора тактики ведения пациентов в краткосрочной и  долгосрочной перспективе.

Инфаркт миокарда без обструктивного поражения  коронарных  артерий

У значительного процента пациентов с STEMI при неотложной коронарографии не выявляется значимого стеноза коронарной артерии. У этих пациентов важно провести дополнительные диагностические тесты, чтобы уточнить этиологию и рекомендовать соответствующую терапию, которая может отличаться от типичной для STEMI, произошедшего на фоне атеросклеротического обструктивного поражения сосудов.

Показатели качества

В некоторых случаях существуют значительные различия между оптимальным режимом лечения, описанном в клинических рекомендациях, основанных на доказательствах  и фактическим обеспечением помощи пациентам STEMI. Чтобы уменьшить эти рекомендуется использовать четко определенные и проверенные показатели качества.

Лекарственные препараты

Гепарин и его производные

Прямые ингибиторы тромбина

Салициловая кислота и ее производные

Ингибиторы агрегации тромбоцитов (исключая гепарин)