Острые порфирии у взрослых

Сокращения
МКБ-10
E80.2Другие порфирии

1. 2014 Клинические рекомендации "Острые порфирии у взрослых" (Национальное гематологическое общество).

Определение
Эпидемиология
Этиология
Классификация
Диагностика
Лечение
Профилактика

Симптомы и признаки

Клинические признаки

В большинстве случаев (до 85%) симптоматика ОП развивается поэтапно. Развитие симптомов в таком случае привязано к определённым временным стадиям, определяя некоторую «ступенчатость» эволюции болезни. Оценивая соматический статус пациента можно представить степень прогрессии болезни, оценивая совокупность симптомов и время их появления и предложить адекватный объём медицинской помощи.

10% пациентов имеют атипичное течение ОП, когда симптомы продвинутых этапов болезни могут встретиться в дебюте и нет описанной выше преемственности. Ещё сложнее верифицировать ОП при моносимптомном течении, например, проявляющемся изменениями поведенческих реакций (~1-5%).

При менструало-ассоциированном течении ОП типичны частые эпизоды обострений с сокращёнными периодами восстановления, что приводит к формированию необратимых изменений волокон нервной системы и ряда других тканей. У 32% пациенток, за несколько лет отмечено от 5 до 15-ти приступов. Эту подгруппу можно трактовать как имеющую злокачественное течение ОП.

Основные проявления ОП составляют такие симптомы, как: тахикардия; боли в животе; запоры; тошнота; рвота; артериальная гипертензия; боли в ногах, руках, пояснице, грудной клетке; снижение кожной чувствительности; красный или бурый цвет мочи; тетраплегия; гипонатриемия; поведенческие расстройства; галлюцинации; парез VII пары черепно-мозговых нервов; дисфония, дисфагия, дизартрия; парадоксальное дыхание; эритема, волдыри на открытых участках кожи.

Жалобы и анамнез

Началу заболевания предшествуют следующие эпизоды: алкоголизация, физическая перегрузка, стрессы, респираторные инфекционные заболевания, приём лекарств с высокой порфириногенной активностью, длительное голодание, нахождение на солнце.

  • Рекомендовано: При сборе анамнеза следует уточнить порфириногенный фактор, вызвавший приступ, а также приблизительные временные сроки его воздействия на пациента. Необходимо выяснить наличие среди родственников пациента лиц, страдающих от неврологической симптоматики.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

Провоцирующие факторы могут определять характер клинического течения заболевания, в частности его тяжесть. От вида порфириногенного фактора может зависеть объем лечебной помощи на первых этапах заболевания. Если причиной приступа ОП явился прием лекарственных препаратов - начало патогенетической терапии предваряют 2-3 сеансами плазмафереза с целью их элиминации. При менструало-ассоциированном течении приступов ОП значительный эффект может оказать овариосупрессивная терапия.

В дебюте заболевания могут носить разнообразный характер. Больные ассоциируют начало ОП с появлением сильных болей в животе и изменением окраски мочи. Через 2-3 недели от появления первых симптомов, отмечается развитие мышечной слабости, изменения тембра голоса, ухудшения контроля мочеиспускания.

  • Рекомендовано: Уточнить сроки появления отдельных симптомов, в частности парезов, при наличии повышенной температуры – ее значения, давность появления тахикардии и запоров.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4) 

Комментарии:

В большинстве случаев характер жалоб больного может отражать сроки, прошедшие от дебюта заболевания. Особенности развития полинейропатии, наличие или отсутствие тахикардии, запоров, могут отражать достоверность диагноза острой порфирии.

Алгоритм диагностики

Рисунок. Алгоритмы ведения пациента

Методы исследования

Физикальное обследование

Для дебюта заболевания характерны: тахикардия, эмоциональная лабильность, боли в животе.

  • Рекомендовано:
  1. При абдоминальном синдроме необходимо уточнить наличие симптомов раздражения брюшины, присутствие или отсутствие перистальтических шумов кишечника. Обязательным является осмотр хирурга.
  2. При наличии тетрапареза необходимо уточнить степень на каждой конечности. Обязательным является осмотр невролога.
  3. При изменении тембра голоса, попёрхивании, необходима консультация реаниматолога.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2+) 

Комментарии:

При диагностике ОП необходимо помнить о возможности наличия у больного других заболеваний, являющихся причиной беспокоящей симптоматики.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика ОП основывается на определении в моче избытка ПБГ и δ-АЛК.

  • Рекомендовано выполнение качественного скрининг-теста со свежим образцом мочи больного и реактиввом Эрлиха по методу Watson-Schwartz. При наличии в моче избытка ПБГ образуется окрашенный продукт красного цвета. Пациентам с положительной качественной реакцией показано немедленное выполнение количественного теста: определения содержания в моче ПБГ (норма не превышает 2 мг/л) и δ-АЛК (норма не превышвает 4.5 мг/л).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)

  • Рекомендовано мониторировать показатели электролитного состава крови, в частности Na, снижение которого является одним из признаков заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++)

  • Рекомендовано выполнить молекулярно-генетическую диагностику кровным родственникам больного с целью выявления асимптомных носителей дефектного гена.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++)

Комментарии:

Диагноз острой порфирии устанавливается на основании характерной клинической картины и высокого содержания ПБГ или δ-АЛК в моче. Рутинная лабораторная диагностика предполагает общий анализ крови, биохимический анализ крови; обмен железа; общий анализ мочи. Асимптомным носителям дефектного гена, приводящего к заболеванию ОП, необходимо провести инструктаж по профилактике приступа. 

Инструментальная диагностика

  • Рекомендовано определить наличие осложнений ОП, характеризующих сроки её течения и определяющих тяжесть и наличие сопутствующей соматической патологии.

С этой целью выполняются следующие исследования:

  1. УЗИ и КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза для исключения процессов воспалительной природы и другой этиологии, как причины абдоминальных болей;
  2. МРТ головного мозга с целью:
  3. визуализации возможного появления субкортикальных ишемических очагов, имеющих транзиторный характер;
  4. диагностики понтийного миелинолиза на фоне терапии электролитных нарушений;
  5. визуализации отека вещества головного мозга, диагностики аденомы гипофиза на фоне овариосупрессивной терапии;
  6. ЭЭГ головного мозга для дифференциальной диагностики судорожного синдрома;
  7. рентгенография и КТ грудной клетки для исключения инфекционно-инфильтративных изменений легких;
  8. ЭКГ для оценки функционального состояния сердца.

Консультации специалистов:

  1. Осмотр гематолога
  2. Осмотр хирурга
  3. Осмотр невролога
  4. Осмотр гинеколога
  5. Осмотр генетика (по показаниям)
  6. Осмотр окулиста (по показаниям)
  7. Осмотр нефролога (по показаниям)
  8. Осмотр реаниматолога (по показаниям)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1-) 

Комментарии:

Для облегчения диагностики ОП у первично обращающихся можно ориентироваться на комплекс симптомов, которые характерны для ранней стадии заболевания или высокоспецифичны для ОП:

  1. эмоциональная лабильность;
  2. тахикардия;
  3. гипонатриемия;
  4. абдоминальный синдром;
  5. изменение окраски мочи;
  6. запоры;
  7. парезы.

Одновременное присутствие у больного 3-4 симптомов повышает вероятность наличия у него ОП. Таким пациентам необходимо выполнить качественную пробу с реактивом Эрлиха по методу Watson-Schwartz.

  • Рекомендовано при получении положительной реакции качественной пробы (красное окрашивание мочи при добавлении к ней реактива Эрлиха) необходимо в кратчайшие сроки выполнить оценку экскреции ПБГ с суточной мочой.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) 

  • Рекомендовано подозревая у больного ОП, до момента точной верификации диагноза, врач должен воздержаться от назначения лекарственных средств и выполнения процедур (в том числе операций), способных повредить ему.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3) 

Инструментальные методы исследования

Компьютерная томография (КТ)
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Электрокардиография (ЭКГ)
Электроэнцефалография (ЭЭГ)

Лабораторные методы исследования

Биохимический анализ крови
Общий анализ крови
Общий анализ мочи