Острая почечная недостаточность

МКБ-10
N17Острая почечная недостаточность

1. 2017 Клинические рекомендации "Острая почечная недостаточность" (Российское общество урологов)

Алгоритм диагностики

Скрининг

У тяжелых больных с высокой вероятностью ОПН оправдан ежедневный контроль диуреза, уровня калия и креатинина плазмы. Это позволит, своевременно корректируя назначения, если не предотвратить ОПН, то как можно раньше начать терапию и тем самым улучшить прогноз.

Дифференциальная диагностика

В ситуации, когда у больных имеется развернутая клиническая картина ОПН (олигурия или анурия), а ее причина не вызывает сомнения, установление этого диагноза не составляет трудности.

Некоторые сомнения могут возникать при неолигурической форме ОПН, но они легко разрешимы, если учесть, что в острую фазу ОПН уровень креатинина значительно ниже, чем тот, который обычно соответствует реально имеющемуся уровню клубочковой фильтрации. В условиях олигурии проба Реберга (клиренс креатинина) неинформативна, а на фоне растущего уровня креатинина определение СКФ затруднительно, так как все широко распространенные методики (проба Реберга, формула Кокрофта–Голта и т.д.) рассчитаны на стабильные равновесные концентрации креатинина.

Методы исследования

Жалобы и анамнез

Если состояние позволяет больному адекватно отвечать на вопросы, а причина ОПН непонятна, следует выяснить наличие у него хронических болезней, которые закономерно осложняются ОПН: подагра, множественная миелома, мочекаменная болезнь (особенно при единственной почке), системные васкулиты, нефротический синдром независимо от его этиологии и т.д. Нужно узнать, принимал ли пациент лекарственные препараты, спиртсодержащие жидкости и имел ли контакты с потенциально опасными химическими веществами. Необходимо определить, имеются ли признаки интоксикации и такие симптомы заболевания, как рвота, понос, кровотечение (возможность гиповолемии). У женщин обязательно выясняют наличие беременности, ее сроки, течение. У лечащего врача больных, перенесших обширные операции, необходимо выяснить течение операции и наркоза (была ли длительная гипотония) и время ишемии почек (если перекрывали кровоток в аорте или почечной артерии).

Физикальное обследование

При выявлении резкого сокращения диуреза или при отсутствии мочи диагноз ОПН сомнений не вызывает. При выраженной полиурии на фоне ухудшения общего состояния требуется определение уровня креатинина сыворотки крови.

Яркие симптомы уремии (см. главу «Хроническая почечная недостаточность») развиваются постепенно и сравнительно небыстро, в диагностике ОПН они малозначимы. Однако их появление, особенно энцефалопатии, служит показанием к началу гемодиализа.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Острая почечная недостаточность – остро возникший дефицит фильтрации, который необходимо подтвердить лабораторными данными.

При анурии дефицит фильтрации очевиден без исследований, а при неолигурической форме диагноз ставят на основании низкой плотности мочи (одновременно свидетельствует о прямом поражении канальцев), высокого уровня креатинина сыворотки крови, а главное – выраженного снижения СКФ.

Всем больным с ОПН или при подозрении на нее показан срочный биохимический анализ крови с целью ранней диагностики жизненно опасных осложнений (главным образом гиперкалиемии).

Установление формы ОПН

Относительная плотность мочи выше 1018 характерна для преренальной ОПН, ниже 1017 – для ренальной.

При преренальной ОПН изменения в осадке мочи минимальны, для ренальной характерны протеинурия, гематурия, зернистые или клеточные цилиндры. Наличие микрогематурии, пиурии может свидетельствовать о мочекаменной болезни, мочевой инфекции, опухоли.

УЗИ почек (желательно с допплерографией) позволяет выявить или исключить постренальную форму

ОПН

При постренальной форме обнаруживают выраженное расширение мочевыводящих путей выше уровня обструкции. При тромбозе почечных сосудов при допплерографии наблюдают отсутствие адекватного кровотока в почке. Для подтверждения диагноза тромбоза почечных сосудов и определения объема поражения показана экстренная ангиография.

Для дифференциального диагноза между преренальной и ренальной формами ОПН следует иметь в виду, что преренальная ОПН возникает на здоровой почке, которая некоторое время еще остается здоровой (при достаточной сохранности кровотока), сохраняя все свои функции, в то время как ренальная ОПН развивается, когда разрушен чуть ли не весь канальцевый эпителий. Однако нередко вполне реально и сочетание двух причин. При преренальной форме содержание натрия в моче ниже чем 20 ммоль/л, соотношение креатинин крови/креатинин мочи более 40, на фоне ренальной ОПН эти показатели составляют соответственно 40 ммоль/л и более или менее 20.

Более точно отражает сохранность функции канальцевого эпителия показатель экскретируемой фракции натрия, рассчитываемый по формуле: натрий мочи/натрий крови: креатинин мочи/креатинин крови.

При преренальной форме экскретируемая фракция натрия менее 1%, при ренальной форме – более 1%.

Длительное нарушение почечного кровотока может привести к некрозу коркового слоя почек. Тем самым ОПН из преренальной переходит в ренальную, а из потенциально обратимой становится полностью необратимой.

Крайняя мера для выяснения причины ОПН – биопсия почки. Она показана прежде всего при ОПН неясной этиологии, при длительном отсутствии положительной динамики (в течение 3 нед и более), несмотря на адекватно проводимую терапию, при ОПН с признаками системного заболевания.

План обследования больного

Исследования выполняют не только для установления факта ОПН, ее формы или стадии в неясных случаях, но и для оценки общего состояния больных.

  • Клинический анализ крови.
  • Общий анализ мочи.
  • Биохимический анализ крови, в том числе определение активности трансаминаз, уровня прямого и непрямого билирубина.
  • Исследование электролитов крови.
  • Исследование показателей кислотно-щелочного баланса.
  • ЭКГ.
  • Рентгенография органов грудной клетки.
  • Определение объема циркулирующей крови, гематокрита.
  • Бактериологический анализ мочи (при симптомах мочевой инфекции).

Показания к консультации других специалистов

Всем пациентам с подозрением на ОПН показана консультация нефролога, который лечит либо контролирует лечение больного.

При постренальной форме также в экстренном порядке больной нуждается в консультации уролога, а при его отсутствии – хирурга, которые при подтверждении диагноза должны в первую очередь решить проблему отведения мочи из почек.

При подозрении на тромбоз почечных сосудов или на расслоение аневризмы аорты показаны консультация сосудистого хирурга и при необходимости перевод в стационар соответствующего профиля для экстренного оперативного лечения.

При тяжелых экзогенных интоксикациях необходима консультация специалиста-токсиколога и при подтверждении диагноза – госпитализация в токсикологическое отделение.

При других причинах ОПН больного в обязательном порядке должен осмотреть врач, в обязанность которого входит лечение того заболевания, которое стало причиной ОПН.