Остеомиелит

Сокращения
МКБ-10
M86.0Острый гематогенный остеомиелитM86.1Другие формы острого остеомиелитаM86.2Подострый остеомиелитM86.3Хронический многоочаговый остеомиелитM86.4Хронический остеомиелит с дренированным синусомM86.5Другие хронические гематогенные остеомиелитыM86.6Другой хронический остеомиелитM86.8Другой остеомиелитM86.9Остеомиелит неуточненный

1. 2016 Клинические рекомендации "Остеомиелит" (Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР)).

Симптомы и признаки

Жалобы и анамнез

Диагностика хронического посттравматического остеомиелита (после открытых переломов и травм, связанных с повреждением кожных покровов), огнестрельного и послеоперационного остеомиелита в большинстве случаев не вызывает трудностей. В анамнезе имеются случайные или операционные раны (служащие входными воротами для патогенной микрофлоры), а также ранние или поздние гнойные осложнения, переходящие в хроническую стадию с формированием длительно незаживающих ран и свищей с гнойным отделяемым. Хронический гематогенный остеомиелит также имеет достаточно типичную клиническую картину и анамнез.

  • При сборе анамнеза анализируется динамика возникновения и развития патологического процесса.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Методы исследования

Физикальное обследование

На этапе постановки диагноза:

  • Рекомендовано начать с наружного осмотра, измерения роста, массы тела, уровня физического развития.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендовано провести пальпацию регионарных лимфатических узлов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендовано обратить внимание на выраженность болевого синдрома в покое, при нагрузке и при пальпации.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендовано выполнение ортопедического осмотра.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии:

Ортопедический осмотр включает:

  • Осмотр пораженного сегмента – при осмотре возможно выявить гиперемию, отёк, мышечную атрофию, наличие ран, свищей, трофических язв, деформацию, укорочение сегмента.

  • Пальпация сегмента - при пальпации можно выявить очаги флюктуации, размягчения и уплотнения мягких тканей, их болезненность, патологическую подвижность.

  • Измерение сегмента – выявляются отёк, мышечная атрофия, укорочение или удлинение сегмент.

  • Измерение объема движений в смежных суставах – выявляется наличие патологии суставов.

  • Визуальный осмотр позволяет предварительно определить вид повреждения кости и прилежащих мягких тканей, локализацию гнойных затеков, наличие трофических язв, степень их распространения. А так же определить наличие сосудистой патологии, укорочения, деформации, контрактуры, псевдоартроза.

  • После сбора анамнеза и визуального осмотра составляется план детального обследования больного.

Лабораторная диагностика

Лабораторные методы исследования: клинические, биохимические и коагуологические анализы крови, анализы мочи, исследование иммунного статуса, ЭКГ – дают оценку функции жизненно важных органов и систем, определяют фазу воспалительного процесса, степень интоксикации.

На этапе постановки диагноза:

  • Рекомендовано провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), общий анализ мочи.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

  • Рекомендовано проведение гистологического исследования костной ткани и прилежащих мягкотканных компонентов из очага воспаления пациентам с неутонченным диагнозом.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

  • Рекомендовано проведение цитологического исследования костного мозга пациентам с неутонченным диагнозом.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендовано проведение иммунологического исследования.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1b)

  • При наличии у пациента готовых стекол и блоков (биопсия проведена по месту жительства) рекомендовано выполнить пересмотр имеющегося морфологического материала в условиях патоморфологического отделения специализированных институтов, центров и т.п.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Инструментальная диагностика

Выявление анатомо-функциональных особенностей патологии, определение характера и распространенности очага поражения в костной ткани производится на основании инструментальных методов исследования: рентгенографии, фистулографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), ультразвуковых исследований (УЗИ).

Рентгенография выполняется в двух стандартных проекциях: прямой, боковой – и, при необходимости, внутренней и наружной ротации на 45о. Если есть деформация сегмента то, для её изучения, нужны рентгенограммы конечности со смежными суставами. При наличии сформированных свищей, осуществляется фистулорентгенография с заполнением свищевых ходов рентгенконтрастным веществом (урографин, верографин и так далее).

Для уточнения локализации и распространенности гнойного процесса, очагов деструкции и секвестров, а также для изучения структуры кости и окружающих её мягких тканей используются компьютерная томография и МРТ.

УЗИ конечностей позволяет определить скрытые гнойные затеки, оценить состояние сосудистого русла.

При наличии повреждения или грубой патологии сосудистого русла назначается рентгенангиография или компьютерная ангиография.

Для определения вида микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам больным, начиная с момента поступления в клинику, проводят регулярные бактериологические исследования отделяемого из ран и свищевых ходов. При признаках генерализации гнойного процесса производят посевы крови для определения наличия и характера бактериемии.

По совокупности клинических, лабораторных и рентгенологических данных определяют вид и объем оперативного вмешательства.

На этапе постановки диагноза:

  • Рекомендовано проведение рентгенологического исследования пораженного сегмента минимум в двух проекциях для выявления очагов склероза, полостей, деструктивных изменений в кости, псевдоартрозов, деформаций, анкилозов, наличия инородных тел, дефектов костной ткани и патологических костных образований, свободных костных секвестров.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)

  • Рекомендовано проведение рентгенфистулографии пораженного сегмента минимум в двух проекциях для выявления локализации и распространения гнойного затёка.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)

  • Рекомендована компьютерная томография (КТ) пораженного сегмента для уточнения локализации и размеров костных полостей, секвестров, наличие или отсутствие сращения костных отломков.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)

  • Рекомендовано проведение магнитно-резонансная томография (МРТ) пораженного сегмента в нативном режиме и с контрастным усилением для определения глубоких межмышечных флегмон и затёков.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)

  • Рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) пораженного сегмента для выявления и уточнения локализации и размеров флегмон и затёков.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)

  • Рекомендовано проведение радиоизотопного исследования для подтверждения диагноза, определения степени местной распространенности поражения костной ткани.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2a)

Иная диагностика

На этапе постановки диагноза:

  • Рекомендовано проведение бактериологическое исследование материала (мазок из свища, раны, трофической язвы) для определения вида микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Пациентам с неутонченным диагнозом рекомендовано проведение гистологического исследования костной и прилежащих мягкотканных компонентов из очага воспаления.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

  • Пациентам с неутонченным диагнозом рекомендовано проведение цитологического исследования костного мозга.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендовано проведение иммунологического исследования.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1b)

  • При наличии у пациента готовых стекол и блоков (биопсия проведена по месту жительства) рекомендовано выполнить пересмотр имеющегося морфологического материала в условиях патоморфологического отделения специализированных институтов, центров и тому прочее.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендовано обследование на этапе контроля эффективности лечения.

Выполнение общего анализа крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимического анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ), коагулограммы, общего анализа мочи.

Выполнение ортопедического осмотра.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При подозрении на рецидив или обострение заболевания рекомендовано повторить комплекс диагностических мероприятий.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

  • При подозрении на сепсис рекомендовано выполнить тест на прокальцитонин.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Комментарии:

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с опухолями и опухолеподобными заболеваниями, очагами специфической инфекции. Окончательный диагноз выставляется после патогистологического исследования.

Инструментальные методы исследования

Компьютерная томография (КТ)
Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Лабораторные методы исследования

Биохимический анализ крови
Общий анализ крови
Общий анализ мочи