Острая, подострая и хроническая боль в поясничной области

МКБ-10
M54Дорсалгия
  1. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, et al. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017 Feb 14. http://annals.org/aim/article/2603228/noninvasive-treatments-acute-subacute-chronic-low-back-pain-clinical-practice.

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Медикаментозная терапия

Данные рекомендации для врачей, работающих в области первичной медико-санитарной помощи, составлены на основе сравнительной оценки эффективности и безопасности неинвазивных фармакологических и нефармакологических методов лечения:

  • острых (менее 4 недель),
  • подостых (от 4 до 12 недель)
  • хронических (> 12 недель) болей в поясничной области.

Боли в нижней части спины классифицируются и лечатся исходя из продолжительности симптомов, потенциальной причины, наличия или отсутствия корешковых симптомов и соответствующих анатомических или рентгенологических аномалий.

Радикулярная боль в нижней части спины сопровождается болью в нижней конечности, парестезиями и / или слабостью и является результатом повреждения корешка нерва. Большинство пациентов при острой боли в спине испытывают ограничение в самообеспечении. Многие пациенты в таких случаях не обращаются за медицинской помощью. Среди пациентов, которые обращаются за медицинской помощью, симптомы (боль, нарушение в повседневной деятельности) обычно быстро регрессируют и пациент возвращается на работу (к обычной повседневной деятельности) в течение месяца от начала симптомов. Однако у одной трети пациентов сохраняются постоянные боли в спине, по крайней мере, умеренной интенсивности в течение 1 года после острого эпизода, а 1 из 5 пациентов сообщает о существенных ограничениях активности.

Существует множество неинвазивных методов лечения радикулярной и нерадикулярной боли в пояснице, включая фармакологические и нефармакологические вмешательства.

Рекомендация 1. Учитывая, что у большинства пациентов с острыми или подострыми болями в поясничной области во временем состояние улучшается независимо от лечения, врачам и пациентам рекомендуется выбирать нефармакологическое лечение с применением поверхностного тепла (доказательства умеренного качества), массажа, иглоукалывания или спинальных манипуляций (доказательства низкого качества). Если требуется фармакологическое лечение, предпочтительнее выбирать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) или миорелаксанты (доказательства умеренного качества).

Рекомендуется индивидуализировать выбор НПВС и/или миорелаксанта на основе предпочтений пациента и, возможно, профиля риска отдельных лекарств. Лечение НПВП приводит к небольшому улучшению состояния – снижается интенсивность боли (доказательства умеренного качества), улучшаются функциональные способности (доказательства низкого данные), а лечение миорелаксантами приводит к небольшому уменьшению боли (доказательства умеренного качества). НПВС связаны с риском желудочно-кишечных и почечных осложнений. Поэтому врачи должны оценивать факторы риска, и рекомендовать самые низкие эффективные дозы на непродолжительный период времени. Миорелаксанты скелетных мышц связаны с побочными эффектами со стороны центральной нервной системы. Обновленные данные показали, что ацетаминофен не более эффективен, чем плацебо для снижения боли. Системные стероиды неэффективны для лечения острых или подострых болей в пояснице (доказательства низкого качества), и их не рекомендуется использовать для лечения острой боли в пояснице

Рекомендация 2. При наличии хронической боли в пояснице клиницисты и пациенты в качестве начальной терапии должны выбирать нефармакологическое лечение: физические упражнения, (гимнастика), мультидисциплинарная реабилитация, иглоукалывание, технологии снижения стресса на основе «майндфулнесс-подхода»(mindfulness) (доказательства умеренного качества), тай-чи, йога, физическая активность с моторным контролем, прогрессивная релаксация, электромиографическая биологическая обратная связь, низкоуровневая лазерная терапия, когнитивно-поведенческая терапия или (доказательство низкого качества, рекомендация высокой силы)

Рекомендация 3. При наличии хронической боли в пояснице и отсутствии адекватного ответа на нефармакологическую терапию, рекомендуется рассмотреть возможность и целесообразность применения фармакологического лечения НПВС в качестве терапии первой линии, или трамадол или дулоксетин в качестве терапии второй линии. Можно рассматривать возможность применение опиоидов у отдельных пациентов, в тех случаях когда вышеупомянутые методы лечения оказались неэффективны, и только в том случае, если потенциальные выгоды перевешивают возможные риски и только после обсуждения рисков и преимуществ с пациентами. (слабая рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества).

Побочные эффекты нефармакологических методов лечения

Данные о неблагоприятных событиях ограничены, а качество доказательств низкое. Имеющиеся данные не выявили сообщений о вреде или серьезных побочных эффектах, связанных с тай-чи, психологическими вмешательствами, мультидисциплинарной реабилитацией, ультразвуком, иглоукалыванием. Имелись сообщения о побочных эффектах от физических упражнений в виде болезненности мышц и увеличения боли, других серьезных осложнений не было. Все сообщения о вреде, связанном с йогой, были несущественными. В 2 РКИ сообщалось о болезненности во время или после массажа. Неблагоприятные события, связанные со спинальной манипуляцией, включали болезненность мышц или временное увеличение боли. Чрескожная электрическая стимуляция ассоциировалась с повышенным риском возникновения кожной реакции, но не с серьезными нежелательными явлениями. Доказательств недостаточно, чтобы указать на вред от электрической стимуляции мышц, чрескожной электростимуляции, интерференционной терапии, коротковолновой диатермии.

Краткое заключение

Клиницисты должны успокоить пациентов, объяснив, что острая или подострая боль в пояснице обычно улучшается со временем, независимо от лечения. Таким образом, клиницисты должны избегать назначения дорогостоящих и потенциально вредных методов лечения, особенно наркотических средств. Системные стероиды не показали преимуществ над другими группами препаратов и не должны назначаться пациентам с острой или подострой болью в пояснице, даже с корешковыми симптомами. При хронической боли в пояснице клиницисты должны выбирать методы лечения, которые сопряжены с наименьшей вероятностью и тяжестью побочных эффектов и самые низкими затратами, потому что при сравнении методов лечения явных преимуществ не выявлено.

Лекарственные препараты