Нефрит при системной красной волчанке

Сокращения

1. 2014 Национальные рекомендации «Диагностика и лечение нефрита при системной красной волчанке» (Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России).

Алгоритм диагностики

Дифференциальная диагостика

Дифференциальную диагностику при ВН следует проводить с другими системными заболеваниями, протекающими с поражением почек:

  • узелковым полиартериитом
  • пурпурой Шёнляйна–Геноха
  • лекарственной болезнью
  • аутоиммунным гепатитом
  • ревматоидным артритом
  • миеломной болезнью
  • с инфекциями (сепсисом, инфекционным эндокардитом, туберкулёзом).

При стёртых системных проявлениях или их отсутствии необходимо дифференцировать ВН с ХГН. В этих случаях неоценимую помощь может оказать биопсия почки, поскольку при гистологическом исследовании биопсийного материала могут быть выявлены специфические морфологические признаки люпус-нефрита.

Скрининг

Скрининг СКВ не проводят.

Скрининг ВН следует проводить у всех пациентов с СКВ независимо от пола и возраста.

Рекомендуемые методы скрининга:

  • расспрос и уточнение анамнеза (характерные жалобы);
  • измерение АД методом Короткова;
  • общий анализ мочи (протеинурия, активный мочевой осадок — чаще эритроцитурия, реже лейкоцитурия);
  • Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, общий белок)

Методы исследования

Диагноз ВН основывается на данных морфологического исследования у больных с СКВ и признаками поражения почек.

Лабораторная диагностика СКВ

  • Общий анализ крови: значительное повышение СОЭ, анемия (у 10% больных СКВ возможно развитие тяжёлой Кумбс-положительной аутоиммунной гемолитической анемии), лейкопения с лимфопенией, тромбоцитопения.
  • Общий анализ мочи: протеинурия (от минимальной до массивной), эритроцитурия, как правило, выраженная, наличие эритроцитарных цилиндров, лейкоцитурия.
  • Биохимический анализ крови: гипопротеин- и гипоальбуминемия, повышение концентрации креатинина, мочевой кислоты, калия, дислипидемия (иногда в отсутствие нефротического синдрома).
  • Снижение СКФ (определенное по клиренсу креатинина - проба Реберга и/или расчетными методами CKD-EPI, MDRD; использование формулы Кокрофта-Голта не рекомендовано, в связи с «завышением» СКФ на 20-30 мл)
  • Иммунологические исследования.
    - Антиядерные антитела — гетерогенная популяция антител, реагирующая с различными компонентами клеточного ядра. Обнаруживают более чем у 95% больных СКВ.
    - Антитела к двухспиральной ДНК (анти-ДНК) — выявляют у 40–90% пациентов с СКВ, особенно часто при ВН, с активностью которого они коррелируют.
    - Антитела к экстрагируемым ядерным антигенам (Ro, La, Sm, рибонуклеопротеиду). Анти-Sm-АТ патогномоничны для СКВ, но их обнаруживают лишь у 30% больных, рассматривая как доклинический маркёр болезни, поскольку их появление предшествует развитию СКВ.
    - Антитела к компоненту комплемента CIq (анти-CIq-АТ) — определяют при развитии ВН. У пациентов с активным ВН частота их выявления доходит до 75%. Наиболее высокие титры обнаруживают при пролиферативных формах ВН. Появление анти-CIq-АТ у пациентов с ремиссией ВН – маркёр начинающегося обострения. При ВН важны не только для оценки его активности, но и прогноза.
    - Антитела к фосфолипидам: антикардиолипиновые антитела, антитела к β2-GP1, волчаночный антикоагулянт — лабораторные маркёры АФС, обнаруживают почти у 50% больных СКВ, в том числе и при ВН.
    - Определение общей гемолитической активности комплемента СН 50 и его фракций — у пациентов с ВН обнаруживают снижение СН 50 и компонентов комплемента С3 и С4, коррелирующее с активностью нефрита.
  • Коагулограмма: признаки гиперкоагуляции в виде гиперфибриногенемии, укорочения активированного частичного тромбопластинового времени, снижения уровня антитромбина III.

Обнаружение LE-клеток в настоящее время не являются диагностическим критерием СКВ, однако при невозможности исследовать вышеперечисленные лабораторные тесты, является дополнительным аргументом в пользу диагноза волчанки.

Морфологическая картина волчаночного нефрита

Морфологическая картина ВН отличается значительным полиморфизмом. Наиболее выражены гломерулярные изменения (мезангиальная гиперклеточность, расширение мезангия, пролиферация эндотелиальных клеток, изменения базальных мембран капилляров), в некоторых случаях выявляются участки некроза капиллярных петель и полулуния. При иммуногистохимическом исследовании в клубочках выявляют отложения IgG, часто в сочетании с IgМ и IgА, ранних компонентов комплемента – C3, С4, особенно С1q, а также фибрина.

Присутствие в биоптате всех иммунореактантов носит название “full house” и делает диагноз ВН высоко вероятным даже в отсутствие других клинических и серологических маркёров СКВ. При электронно-микроскопическом исследовании обнаруживают депозиты иммунных комплексов различной локализации. Характерным признаком ВН считают тубулоретикулярные включения в клетках эндотелия капилляров клубочка, напоминающие парамиксовирусы. Помимо гломерулярных изменений, в половине биоптатов отмечают тубулоинтерстициальные — дистрофию и атрофию эпителия канальцев, инфильтрацию интерстиция мононуклеарными клетками, очаговый или диффузный фиброз.

Выраженность тубулоинтерстициальных изменений соответствует тяжести гломерулярного поражения и является важным прогностическим фактором. В крайне редких случаях при СКВ возможно развитие изолированного тубулоинтерстициального нефрита как единственного варианта поражения почек. У 20–25% больных отмечают поражение мелких сосудов почек, включающее в себя некротизирующий волчаночный васкулит, волчаночную васкулопатию, ТМА. Развитие последней чаще обусловлено АФС, хотя в отсутствие антител к фосфолипидам возможно развитие тромботической тромбоцитопенической пурпуры.

Диагноз СКВ устанавливается на основании критерий Американского общества ревматологов.