Неэпителильные опухоли яичников

Сокращения
МКБ-10
C56Злокачественное новообразование яичника

1. 2017 Клинические рекомендации "Неэпителильные опухоли яичников" (Ассоциация онкологов России).

Алгоритм лечения

Рисунок. Алгоритмы ведения пациента

Герминогенные опухоли яичников

Для выбора правильной тактики:

Отказ от дальнейшей химиотерапии возможен у больных дисгерминомой IA стадии и незрелой тератомой IA стадии со степенью злокачественности G1. Таким пациенткам необходимо тщательное динамическое наблюдение согласно графику при условии выполненного хирургического стадирования. Лимфодиссекция (поясничная и тазовая на сторонне поражения) особенно важна в случаях увеличения лимфоузлов (визуальная и пальпаторная оценка), в особенности это касается больных дисгерминомой. Остальным больным лимфодиссекцию можно не выполнять. Крайне рекомендовано срочное интраоперационное гистологическое исследование удаленного яичника, для определения адекватного хирургического объема.

График наблюдения (проводится в условиях поликлиники территориального онкологического диспансера или у районного онколога). Физикальный и гинекологический осмотр, уровни АФП, β-ХГЧ, ЛДГ; УЗИ органов брюшной полости и малого таза каждые 3 месяца – 1–й год; каждые 4 месяца – 2–й и 3–й год; далее – ежегодно (до 10 лет).

Рентгенография органов грудной клетки выполняется каждый второй визит, но не реже 1 раза в год.

Медикаментозная терапия

Химиотерапия

  • В случае отсутствия на момент завершения хирургического вмешательства макроскопических признаков заболевания, показано проведение 3 курсов химиотерапии по программе ВЕР. При наличии макроскопической опухоли после хирургического вмешательства – 4 курса по программе ВЕР (режимы химиотерапии см. в табл. 1).

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - IIb)

  • При противопоказаниях к назначению блеомицина возможно проведение химиотерапии по программе PEI в количестве 3–4 курсов в зависимости от наличия остаточной опухоли.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)

Принципы проведения химиотерапии

  •  Все циклы химиотерапии проводятся каждые 3 недели (считая от начала предыдущего курса химиотерапии). Возможна задержка очередного курса леченияпри наличии инфекции, нейтропении менее 500/мкл или тромбоцитопении менее 50000/мкл в первый день планируемого курса (см. таблицу редукции доз препаратов). Если при проведении предыдущего курса химиотерапии отмечена фебрильная нейтропения, нейтропения IV степени длительностью свыше 7 дней или осложненная инфекцией, обосновано профилактическое назначение Г-КСФ при проведении всех последующих курсов химиотерапии.
  • У пациентов в тяжелом общем состоянии, обусловленном распространенностью опухолевого процесса, первый курс может быть проведен в редуцированном виде (например, этопозид и цисплатин в течение двух дней).

Таблица 1. Основные режимы химиотерапии при герминогенных опухолях

Режим

Препараты

Введение

Дни лечения

Показания

ЕР

Этопозид 100 мг/м2

Цисплатин20 мг/м2

в/в, 40 мин.

в/в, 1 час

1-5 дни

1-5 дни

4 курса – альтернатива 3 курсам ВЕР при противопоказаниях к блеомицину

ВЕР

Блеомицин 30 мг

Этопозид 100 мг/м2

Цисплатин20 мг/м2

в/в, 2-20 мин.

в/в, 40 мин.

в/в, 1 час

1,3,5 дни

1-5 дни

1-5 дни

3 курса – благоприятный прогноз,

4 курса – промежуточный/неблагоприятный прогноз

PEI

Этопозид 75 мг/м2

Ифосфамид 1200 мг/м2

Цисплатин20 мг/м2

Уромитексан* 

в/в, 40 мин.

в/в, 1-2 часа

в/в, 1 час

в/в, струйно*

1-5 дни

1-5 дни

1-5 дни

1-5 дни

4 курса – промежуточный/неблагоприятный прогноз (при противопоказаниях к блеомицину как альтернатива ВЕР)

Режимы второй линии химиотерапии

TIP

Ифосфамид 1500 мг/м2

Цисплатин25 мг/м2

Уромитексан 

Паклитаксел 120 мг/м2

Филграстим 5 мкг/кг

в/в, 1-2 часа

в/в, 1 час

в/в, струйно*

в/в, 1 час

п/к

2-5 дни

2-5 дни

2-5 дни

1,2 дни

6-15 дни

4 курса – стандартный режим второй линии.

VeIP

Ифосфамид 1200 мг/м2

Цисплатин20 мг/м2

Уромитексан

Винбластин 0,11 мг/кг

Филграстим 5 мкг/кг

в/в, 1-2 часа

в/в, 1 час

в/в, струйно*

в/в струйно

п/к

1-5 дни

1-5 дни

1-5 дни

1,2 дни

6-15 дни

4 курса – стандартный режим второй линии

Режимы третьей линии химиотерапии

TGO

Паклитаксел 80 мг/м2

Гемцитабин 800 мг/м2

Оксалиплатин 130 мг/м2

в/в, 1 час

в/в, 30 мин.

в/в, 2 часа

1,8 дни

1,8 дни

1 день

4 курса

GemOX

Гемцитабин 1000 мг/м2

Оксалиплатин 130 мг/м2

в/в, 30 мин

в/в, 2 часа

1,8 дни

1 день

4 курса

# введение цисплатина осуществляется на фоне внутривенной гидратации физиологическим раствором хлорида натрия (суммарный суточный объем 2,5 л), необходимой для поддержания диуреза > 100 мл/час в процессе введения цисплатина и в последующие 3 часа.

* уромитексан применяется в суточной дозе, составляющей 100% от дозы ифосфамида и разделенной на три введения в течение дня: непосредственно перед ифосфамидом и далее через 4 и 8 часов после начала его инфузии.

Таблица 2. Алгоритм редукции доз химиопрепаратов в режиме ВЕР в зависимости от гематологической токсичности*

Число тромбоцитов, х109

³ 100

75-99

50-74

 < 50

Число нейтрофилов, х109

этопозид

цисплатин

этопозид

цисплатин

этопозид

цисплатин

этопозид

цисплатин

³ 1,0

100%

100%

75%

100%

50%

100%

отсрочка на 4 дня

0,5-0,99

100%

100%

50%

100%

отсрочка на 4 дня

отсрочка на 4 дня

 < 0,5

отсрочка на 4 дня

отсрочка на 4 дня

отсрочка на 4 дня

отсрочка на 4 дня

*определяется по анализам на день начала очередного курса химиотерапии, указан % дозы препарата.

Лекарственные препараты

Противоопухолевые антибиотики

Подофилотоксин противоопухолевый

Препараты платины

Алкилирующие средства

Алкалоиды барвинка противоопухолевые

Колониестимулирующие факторы

Таксаны (алкалоиды тиссового дерева)

Антиметаболиты