Недостаточность анального сфинктера

Сокращения
МКБ-10
K62.8Другие уточненные болезни заднего прохода и прямой кишки

1. 2013 Клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с недостаточностью анального сфинктера (Ассоциация колопроктологов России).

Цели лечения

Лечебные мероприятия при недостаточности анального сфинктера подразделяются на два основных способа - консервативный и хирургический. Включают в себя назначение лекарственных препаратов, БОС терапию, электростимуляцию анального сфинктера, комплекс ЛФК, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку.

Цель – улучшение функции держания.

Показания к госпитализации – невозможность улучшения функции держания в амбулаторных условиях, неэффективность консервативной терапии.

Медикаментозная терапия

Адсорбенты

Аттапулгит в дозе 2 столовые ложки суспензии или по 2 таблетки после каждой дефекации, не более 12 таблеток в сутки действуют поглощая избыток жидкости в стуле.

Лоперамид

Лоперамид способствует замедлению моторики кишечника и увеличению поглощения жидкости. Дозировка лоперамида составляет от 2 до 4 мг с последующим титрованием доз в общей совокупностью до 24 мг в течение 24 часов в разделенных дозах.

Немедикаментозная терапия

Консервативное лечение направлено на усиление сократительной способности анального сфинктера, поддержание и улучшение деятельности нервнорефлекторного аппарата, обеспечивающего нормальную функциональную активность ЗАПК. Терапия состоит из специальной диеты, приема антидиарейных препаратов, лечения по принципу биологической обратной связи (БОС-терапии), анальной электростимуляции, тибиальной нейромодуляции, комплекса ЛФК .

Консервативное лечение применяется у больных с 1-ой степенью НАС, реже при 2 степени, наличии линейного дефекта сфинктера не превышающего ¼ окружности, при отсутствии деформации заднего прохода.

Диета

  • Увеличенное потребление клетчатки.

Цель: достижение нормальной консистенции стула, уменьшение риска появления жидкого стула, уменьшение частоты дефекаций. По данным литературы, нормализующее влияние на консистенцию стула оказывает диета богатая клетчаткой, продукты содержащие подорожник и пищевые волокна. Рекомендуемая доза пищевых волокон составляет 25 - 30 граммов в день. Употребление любых продуктов, способных вызвать диарею противопоказано.

  • Очистительные клизмы, слабительные средства, и свечи

Используются при лечении пациентов с эпизодами многомоментной дефекации, у пациентов с повреждениями спинного мозга и тяжелыми запорами, приводящими к проблемам с удержанием стула в результате постоянного перенаполнения кишечным содержимым прямой кишки.

Биологическая обратная связь

БОС–терапия рекомендуется на начальном этапе лечения пациентов с нарушением произвольного сокращения анального сфинктера, у которых не удалось добиться положительного эффекта с помощью диеты и медикаментозной терапии. Так же терапия по принципу БОС может применяться при хирургическом лечении недостаточности анального сфинктера и в комплексе процедур послеоперационной реабилитации больных.

При лечении недостаточности анального сфинктера БОС-терапия направлена на развитие саморегуляции функциональной деятельности мышечных структур промежности, развитие правильного восприятия ощущений, способных улучшить контроль за функцией держания кишечного содержимого. Метод подразделяется на силовой и координационный.

Силовой метод БОС – направлен на повышение сократительной способности мышц сфинктера. Методика. Больному, лежащему на боку перед экраном монитора в задний проход вводится электромиографический датчик. Под контролем врача-методиста пациент выполняет волевые сокращения сфинктера, наблюдая на экране за эффективостью своих упражнений. Упражнения производятся 15-30 раз. Курс 10-15 сеансов.

Координационный метод БОС – направлен на выработку условного ректо-анального рефлекса. Методика. Больному, лежащему на боку перед экраном монитора в задний проход в ампулу прямой кишки вводится латексный баллончик, который заполняется воздухом объемом 20-50 мл.

Со сфинктера снимаются биопотенциалы с помощью электромиографического датчика. При наполнении баллона больной производит сокращения сфинктера и по экрану контролирует правильность выполнения упражнений. Упражнения проводятся 10-15 раз. Курс 10-15 сеансов.

Информация о функциональной активности мышечных структур промежности, силе мышечных сокращений, предоставляется пациенту в виде доступной, наглядной формы электромиограммы в виде столбиков, графиков на дисплее или мультимедийного варианта.
БОС-терапия дает возможность пациентам учиться самостоятельно, осознанно управлять мышцами заднего прохода ориентируясь на ощущения, получаемые вследствие проводимого курса лечения. По данным различных авторов, эффективность БОС-терапии составляет 50-89%.

Электростимуляция анального сфинктера и мышц промежности

Электростимуляция анального сфинктера применяется как самостоятельный вид лечения и показана для лечения больных с неорганической формой недержания 1 степени, при линейных дефектах жома, не превышающих ¼ окружности, при отсутствии деформации заднего прохода, а так же в предоперационном периоде.

Электростимуляция мышц анального сфинктера и промежности выполняется на различных аппаратах (стационарных и портативных) специальными внутрианальными электродами с частотой импульсов от 10 до 100 Гц в прерывистом и непрерывном режиме.

Курс внутрианальной электростимуляции составляет 14 дней. Длительность сеанса 10 - 20 минут (непрерывный режим - частота пачек импульсов 100 Гц, длительность сеанса 10 минут; прерывистый режим частота пачек импульсов 10 - 100 Гц, длительность сеанса 20 минут).

При необходимости проведения повторного курса стимуляции, интервал между курсами составляет 3 месяца.

Тибиальная нейромодуляция

Метод заключается в воздействии на тазово-крестцовое нервное сплетение (S2-S4) путем электростимуляции заднего большеберцового нерва на нижних конечностях. За счет стимуляции вегетативных, чувствительных и двигательных нервов, методика улучшает тонус, сократительную способность и нервнорефлекторную деятельность мышц запирательного аппарата прямой кишки.

Тибиальная нейромодуляция применяется при лечении функциональной недостаточности анального сфинктера, а так же в пред- и послеоперационном периоде при хирургической коррекции анальной инконтиненции.

Стимуляция проводится с помощью игольчатого электрода или накожных поверхностных электродов, накладываемых в проекции заднего большеберцового нерва (частота тока 20 Гц, длительность 200 мсек, импульсный режим - 5 секунд стимуляции, 10 секунд отдых). Длительность процедуры 30 мин. Курс лечения игольчатыми электродами длится 12 сеансов по 2 сеанса в неделю, накожными электродами – 1 раз в день в течение 1 месяца, затем 1 раз в 3 дня в течение 3-х месяцев.

Улучшение функции держания после проведения тибиальной нейромодуляции отмечается в 65 – 85 % наблюдений.

Сакральная стимуляция нервов

Метод заключающийся в длительной электростимуляции тазово-крестцового нервного сплетения с помощью электрода установленного через одно из наружных крестцовых отверстий к крестцовому нерву данной локализации.

Проведение сакральной стимуляции показано у больных с функциональной недостаточностью анального сфинктера при отсутствии грубых органических повреждений наружного и внутреннего сфинктера. Также метод может быть эффективен у больных с небольшими дефектами анального сфинктера.

Метод сакральной стимуляции включает три фазы. Во время 1-й фазы с помощью игольчатого электрода, который чрезкожно последовательно вводится к наружным крестцовым отверстиям слева и справа в проекции S2-S4, производится поиск крестцовых нервов, при электростимуляции которых происходит наиболее выраженное сокращение наружного сфинктера и мышц промежности. При получении выраженного ответа на раздражение переходят к 2-й фазе. При этом игольчатый электрод заменяется на гибкий, который соединяется с внешним переносным электростимулятором. Во время 2-й фазы проводится пробной курс сакральной стимуляции продолжительностью от 1 до 3 недель до получения клинического эффекта. Пациентам с положительной динамикой, уменьшением симптоматики анальной инконтиненции переходят к 3-й фазе лечения - хирургической имплантации постоянного электрода и электростимулятора. Как правило, блок электростимулятора имплантируется в верхнюю часть ягодичной области слева или справа. Интенсивность и режим стимуляции контролируется пациентом с помощью внешнего устройства. На фоне сакральной стимуляции улучшение функции держания колеблется от 44 до 73 %.

Частота осложнений при сакральной стимуляции колеблется от 5 до 26 %. Осложнения, требующие удаление имплантированного стимулятора развиваются достаточно редко. Наиболее частым осложнением является боль в области установленного электростимулятора. Гнойно-воспалительные осложнения в области импланта отмечается в 5 %.

Комплекс лечебной физкультуры

ЛФК проводится для укрепления сфинктера, увеличение силы, скорости сокращений и работоспособности мышц тазового дна. Комплекс лечебной физкультуры при недостаточности анального сфинктера разработан и предложен ГНЦ колопроктологии.

Показания: функциональная и органическая формы недостаточности анального сфинктера, компонент комплексной реабилитации пациентов после пластических операций по поводу недостаточности анального сфинктера. Курс занимает 13-15 дней, и может проводиться в комплексе с электростимуляцией и медикаментозным лечением.

Герметизирующий анальный тампон

Применение герметизирующего анального тампона основано на механической герметизации заднего прохода специальным мягким тампоном, вводимого в анальный канал. Тампон имеет два размера – большой (L) и маленький (S). Средняя длительность использования одного тампона составляет 12 часов.

Показания: недостаточность анального сфинктера 2-3 степени. Анальный тампон применяется как временная мера или как вариант постоянного лечения при невозможности хирургической коррекции анальной инконтиненции.

Противопоказаниями к использованию являются выраженная диарея, кишечные инфекции и воспалительные заболевания толстой кишки и анального канала. У ряда пациентов использование анального тампона вызывает дискомфорт, что является препятствием к его применению.

При тяжелой степени недостаточности анального сфинктера использование анального тампона позволяет снизить частоту развития мацерации и воспалительных изменений кожи перианальной области.

Согласно приказу Минздравсоцразвития анальный тампон относится к перечню специальных средств при нарушениях функции выделения.

Хирургическое лечение недостаточности анального сфинктера

Вид оперативного вмешательства зависит от величины и локализации дефекта сфинктера, распространенности рубцового процесса. Современная тактика хирургического лечения направлена на восстановление сфинктера заднего прохода местными тканями. При невозможности их использования, близлежащими мышцами. В зависимости от степени поражения запирательного аппарата прямой кишки, величины дефекта анального сфинктера применяются следующие операции: сфинктеропластика, сфинктеролеватеропластика, сфинктероглютеопластика, глютеопластика, грацилопластика.

Показаниями к хирургическому лечению пациентов с недостаточностью анального сфинктера служит невозможность радикального излечения пациентов с недостаточностью анального сфинктера консервативными методами. Недостаточность анального сфинктера 2 и 3 степени, с дефектом сфинктера размером 1/4 окружности и более, при наличии рубцовой деформации стенок анального канала, нарушении анатомических взаимоотношений мышц запирательного аппарата.

Противопоказанием к хирургической коррекции является поражение отделов центральной и периферической нервной системы, участвующих в иннервации органов малого таза и мышечных структур промежности.

Сфинктеропластика

Выполняется пациентам с локальными дефектами наружного сфинктера размерами до ¼ окружности.

Из рубцовой ткани выделяются концы сфинктера и без натяжения, ушиваются конец в конец. Хорошие результаты лечения возможны только при адекватной мобилизации обоих концов сфинктера.

Хорошие результаты лечения в раннем периоде после операции отмечаются в 31-83% случаев. С течением времени, при наблюдении за пациентами в отдаленном периоде, результаты сфинктеропластики ухудшаются.

Сфинктеролеватеропластика

Показания. Производится при величине дефекта сфинктера от ¼ до ½ окружности с локализацией по передней или задней полуокружности сфинктера.

При расположении дефекта по передней окружности, иссекают рубцовые ткани, выделяют концы сфинктера и передние порции леваторов которые сшивают, с ушиванием раны в продольном направлении.

При расположении дефекта по задней полуокружности так же производится сшивание концов сфинктера и леваторов. Рана ушивается в продольном направлении. Важной задачей при задней сфинктеролеваторопластике является уменьшение аноректального угла.

Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 33-55% пациентов.

Сфинктероглютеопластика (замещение дефекта коротким лоскутом большой ягодичной мышцы)

Сфинктероглютеопластика производится при величине дефекта сфинктера ½ окружности с локализацией его по боковым полуокружностям.

Производят мобилизацию концов сфинктера из рубцовой ткани. Из ягодичной мышцы выкраивают мышечный лоскут длиной 7-8 см.

Свободную и проксимальную часть выделенного мышечного лоскута подшивают к мобилизованным краям анального сфинктера.

Хорошие и удовлетворительные результаты отмечаются у 61,1% пациентов.

Глютеопластика (формирование сфинктера заднего прохода длинными лоскутами большой ягодичной мышцы)

Глютеопластика выполняется при дефекте более ½ окружности сфинктера при тяжелых травматических повреждениях и врожденных аномалиях развития запирательного аппарата прямой кишки в один или несколько этапов. В первом случае одновременно используют мышечные лоскуты обеих ягодичных мышц, во втором поочередно через 4-6 месяцев.

Производится выделение длинных мышечных лоскутов вдоль хода мышечных волокон из средней и нижней трети большой ягодичной мышцы. Обязательно сохранение сосудисто-нервного пучка. Концы мышечных лоскутов проводятся вокруг прямой кишки через подкожный тоннель, фиксируются к лонным костям, либо сшиваются между собой.

Улучшение функции держания при глютеопластике отмечается в 43-60% случаев.

Грацилопластика (формирование сфинктера заднего прохода нежной мышцей бедра)

Грацилопластика производится при обширных дефектах сфинктера более ½ окружности, при тяжелых травматических повреждениях и врожденных аномалиях развития запирательного аппарата прямой кишки.

Нежную мышцу мобилизуют от проксимальной трети бедра до ее сухожильного конца, отсекают от надмыщелка большеберцовой кости. Обязательно сохранение сосудисто-нервного пучка. Мышцу поворачивают на 180º и проводят через подкожный тоннель вокруг заднего прохода, создавая вокруг него мышечное кольцо. Сухожильный конец нежной мышцы фиксируется к бугру седалищной кости.

Хорошие результаты отмечаются в 50-60% наблюдений.

Искусственный сфинктер

Имплантация искусственного анального сфинктера – вариант хирургической коррекции недостаточности анального сфинктера у больных с рефрактерной инконтиненцией при неэффективности пластики сфинктера другими методами.

Абсолютными противопоказаниями для этой процедуры являются: наличие гнойных очагов в промежности, болезнь Крона, радиационный проктит, выраженная рубцовая деформация промежности.

Искусственный сфинктер представляет собой циркулярную емкость, сделанную из силикона, которая увеличивается в объеме за счет заполнения жидким гелем. Через отдельные разрезы имплант устанавливается вокруг дистального отдела прямой кишки, отдельно в мягкие ткани имплантируется баллончик с гелем, который с помощью помпы перекачивается между искусственным сфинктером и баллончиком.

Методика позволяет пациенту произвольно опорожнять кишечник и задерживать дефекацию. Недостатком метода является высокая частота нагноения раны в области установленного искусственного сфинктера, в результате чего устройство приходится удалять. Частота эксплантации колеблется от 20% до 80%. При долгосрочных наблюдениях (38 месяцев) положительный результат наблюдается лишь в 19% случаев.

Инъекционный метод

Иньекционный метод применяется для лечения недержания, связанного с недостаточностью наружного или внутреннего сфинктеров.

Инъекция проводится силиконовыми биоматериалами, которые вводятся в проекции дефектов сфинктера или вокруг них в интерсфинктерное пространство либо в подслизистый слой нижнеампулярного отдела прямой кишки. При функциональной недостаточности инъекции выполняются в 3-4 точки с целью циркулярной эластичной герметизации заднего прохода. Точность введения достигается с помощью ультразвукового контроля. Гель, расположенный в тканях дистального отдела прямой кишки способствует увеличению внутрианального давления в покое. Эффект терапии обеспечивается за счет улучшения функции «пассивного» держания. Инъекционная терапия позволяет улучшить функцию держания в течение 12-24 месяцев после процедуры. Данный метод способствует улучшению функции держания примерно у 50-56% пациентов.

Чего нельзя делать

  • Выполнять оперативное вмешательство без тщательного объективного обследования больного.
  • Выполнять сфинктеропластику при дефекте более 1/4 окружности сфинктера.
  • Выполнять сфинктеролеватеропластику при дефекте более более 1/2 окружности сфинктера.
  • Выполнять операцию без достаточных знаний анатомических и функциональных особенностей ЗАПК.
  • Выполнять пластические операции вне специализированных центров, хирургами с недостаточным опытом.

Дальнейшее лечение

Послеоперационный период складывается из двух этапов.

  • Первый этап 10—15 дней после операции, направлен на профилактику воспалительных явлений в операционной ране, лечение воспалительных осложнений. Следует применять раннее комплексное лечение недостаточности анального сфинктера и обучение пациента лечебной физкультуре во время нахождения в стационаре.
  • Второй этап с 15—17-го дня после операции. Проводятся ЛФК, электростимуляция сфинктера, БОС-терапия запирательного аппарата прямой кишки в течение 10—12 дней.

Адъювантная БОС-терапия после операции улучшает качество жизни оперированных пациентов. Данный комплекс лечения показан больным с отсутствием или нарушением ректоанального рефлекса, пациентам с периодическими симптомами недержания кала, сохраняющимися после оперативного лечения.

ЛФК назначают через 3—4 недели после операции. Общая дозированная нагрузка не должна вызывать чувства болезненности и утомляемости.

Повторное обследование и проведение профилактических курсов лечения проводят один раз в год на протяжении 3 лет с момента операции.

При нестабильном эффекте комплекс консервативных мероприятий повторяют каждые 6 месяцев на протяжении 4-5 лет. Как правило, к 3-4 курсу лечения отмечается стабилизация эффекта лечения. Показано наблюдение за больными, перенесшими сфинктеропластику в течение года, сфинктеролеваторопластику – 2-3 лет, создание запирательного аппарата прямой кишки из мышц бедра и ягодичной области - 5 лет.

Лекарственные препараты

Препараты, снижающие перистальтику ЖКТ