Наследственный ангиоотёк (НАО)

Сокращения
МКБ-10
D84.1Дефект в системе комплемента

1. 2016 Клинические рекомендации "Наследственный ангиоотёк (НАО)" (Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ)).

Цели лечения

  • Купирование симптомов.
  • Краткосрочная профилактика (перед оперативными вмешательствами и стоматологическими манипуляциями).
  • Долгосрочная профилактика (профилактика рецидивов).

Алгоритм лечения

Рисунок. Алгоритмы ведения пациента

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение

Лечение НАО зависит от фазы заболевания. Необходимо подобрать терапию для купирования острого отека, длительного контроля рецидивирующих отеков, а также премедикации при различных вмешательствах (алгоритм 1).

Алгоритм 1. Алгоритм лечения больных с НАО (D84.1)

Купирование острого приступа НАО

  • При тяжелом и жизнеугрожающем отеке неотложную терапию НАО рекомендовано проводить без отмены препаратов базисной терапии (алгоритм 2, таблица 2).

Алгоритм 2. Алгоритм оказания экстренной помощи при развитии ангиооотека в завимости от локализации при НАО

Уровень убедительности рекомендаций С

  • Рекомендовано подкожное введение икатибанта - 30 мг.

Уровень убедительности рекомендаций С

Комментарии:

В большинстве случаев однократного ведения препарата достаточно для купирования симптомов НАО. В случае недостаточной эффективности или рецидива НАО икатибант вводят повторно в дозе 30 мг через 6 ч. Если после повторного введения препарата симптомы НАО сохраняются или отек возник снова, третья доза препарата может быть введена еще через 6 ч. Не рекомендуется превышать максимальную суточную дозу препарата – 90 мг (3 инъекции).

  • Рекомендовано внутривенное введение концентрата ингибитора С1 (донорский или рекомбинантный) – 500–1500 ЕД (в России проходит зарегистрирован, но на рынке не представлен).

Уровень убедительности рекомендаций С

  • Рекомендовано переливание свежей или свежезамороженной нативной плазмы в объеме 250–500 мл.

Уровень убедительности рекомендаций С

  • Рекомендовано введение антифибринолитических препаратов: ε-аминокапроновой кислоты в/в капельно в дозе 5–10 г (100–200 мл 5% раствора), затем в дозе 5 г (100 мл 5% раствора) каждые 4 ч или 12–16 г/сут внутрь в виде порошка до полного купирования обострения.

Уровень убедительности рекомендаций С

  • Учитывая влияние антифибринолитиков на свертывающую систему крови, во время лечения данной группой препаратов рекомендован динамический контроль коагулограммы.

При отсутствии достоверных данных о наличии НАО, связанного с патологией системы комплемента

  • Рекомендовано введение системных ГКС.

Уровень убедительности рекомендаций С

  • При жизнеугрожающих отеках рекомендовано дополнительное введение фуросемида в дозе 40–80 мг в/в.

Уровень убедительности рекомендаций С

  • Необходима госпитализация больного в ЛОР-отделение или реанимационное отделение, так как может понадобиться трахеостомия или интубация.

Уровень убедительности рекомендаций С

Комментарии:

Достоверных данных об эффективности применения С1-ингибитора и антифибринолитиков у пациентов с III типом НАО в настоящее время нет. Главная цель терапии в такой ситуации состоит в поддержании проходимости дыхательных путей, объема циркулирующей крови (симптоматическая терапия) и отмене приема эстрогенов.

Таблица 2. Рекомендуемые схемы неотложной фармакотерапии НАО (для взрослых и детей старше 12 лет)

Показание

Препарат

Режим применения

Отеки любой локализации, кроме головы, шеи и брюшной полости

ε-Аминокапроновая кислота

В/в 150–200 мл 5% р-ра

Фуросемид

В/в 40–80 мг

Отеки в области головы и шеи, абдоминальный синдром

Икатибант (Фиразир) – детям до 18 лет противопоказан

П/к 3 мл (30 мг), при неэффективности повторить инъекцию через 6 ч

Ингибитор С1 – донорский или рекомбинантный

Введение по инструкции

Нативная или свежезамороженная плазма

В/в 250 мл (до 500 мл)

Фуросемид

В/в 40–80 мг

Эпинефрин 0,1% р-р

Ингаляционно: 3,0 мл (0,1% эпинефрина + 6,0 мл изотонического р-ра натрия хлорида), при необходимости ингаляцию можно повторить

Эфедрин 5% р-р

Ингаляционно: по 3–5 мл (1 мл 5% эпинефрина + 20 мл дистиллированной воды), при необходимости ингаляцию можно повторить

Подготовка к экстренному оперативному вмешательству (в день проведения оперативного вмешательства за 1 ч до процедуры)

Ингибитор С1 донорский или рекомбинантный

Введение по инструкции

Нативная или свежезамороженная плазма

в/в 250–300 мл однократно

ε-Аминокапроновая кислота

в/в 200 мл однократно

Подготовка к плановому оперативному вмешательству, инвазивным методам обследования и экстракции зубов

ε-Аминокапроновая кислота

Внутрь 16 г (по 4 г 4 раза в сут) ежедневно в течение 2 сут до операции и в течение 2 сут после ее проведения; в/в 200 мл 5% р-ра перед операцией и 4–5 раз по 100 мл в течение первых суток после операции

Транексамовая кислота

Внутрь по 1 г 4 раза в сут в течение 2 сут до операции и 2 сут после ее проведения

 

Андрогены (даназол, метилтестостерон)

За 7–10 сут до операции назначить профилактическую дозу или, если больные получают планово препараты, дозу увеличить в 2 раза, но не превышая максимально допустимую

 

Ингибитор С1 донорский или рекомбинантный

Введение по инструкции перед операцией

 

Нативная или свежезамороженная плазма

В/в 250 мл перед операцией

Длительный контроль рецидивирующих отеков

При лечении НАО в период ремиссии терапию подбирают индивидуально в зависимости от тяжести течения заболевания, влияния на качество жизни и клинической ситуации (таблица 3).

Уровень убедительности рекомендаций С

  • Рекомендовано назначение даназола: начальная доза 400–200 мг/сут, затем (по мере получения эффекта) доза снижается до 200–100 мг/сут, возможен прием минимальной дозы через день.

Уровень убедительности рекомендаций С

  • Рекомендовано назначение заместительная терапия С1-ингибитором донорским или рекомбинантным.

Уровень убедительности рекомендаций С

Таблица 3. Рекомендуемые схемы фармакотерапии НАО в качестве базисной терапии (для взрослых и детей старше 12 лет)

Группа лекарственных средств

Препараты

Режим применения

Андрогены

Даназол

Начальная доза – 800 мг/сут, снижение до 200 мг/сут

Метилтестостерон

Начальная доза – 0,01 г/сут, снижение до 0,005–0,0075 г/сут

Антифибринолитические препараты

ε-Аминокапроновая кислота

Внутрь 1–4 г 4 раза в сут

Транексамовая кислота

Внутрь по 1–1,5 г 3–4 раза в сут

Препараты крови

Ингибитор С1 – донорский или рекомбинантный

2 раза в нед

Краткосрочная профилактика

  • Рекомендовано перед проведением стоматологических манипуляций или других хирургических процедур проводить премедикацию. Учитывая то, что механическое воздействие может привести к развитию отека при НАО.

Уровень убедительности рекомендаций С

  • Рекомендовано назначение даназола за 7 сут до процедуры 200 мг/сут (если пациент находился на базисной терапии андрогенами, то дозу увеличивают в 2 раза от исходной) и продолжить лечение в течение 3–5 сут после процедуры; в/в капельное введение нативной плазмы в объеме 250–300 мл, 5% р-ра ε-аминокапроновой кислоты в дозе 100–200 мл или ингибитор С1 – донорский или рекомбинантный по инструкции.

Уровень убедительности рекомендаций С

Не рекомендовано:

  • Использовать высокие дозы системных ГКС, антигистаминных препаратов, несмотря на отсутствие эффекта.
  • Назначать андрогены беременным, кормящим и больным раком предстательной железы.
  • Назначать антифибринолитические препараты пациентам с гиперкоагуляционными состояниями и склонностью к тромбозам.
  • Запрещено использование препаратов, содержащих эстрогены и иАПФ.
  • Продолжать медикаментозную терапию вместо своевременной интубации или трахеостомии (редко коникотомии) при выраженном отеке гортани.

Уровень убедительности рекомендаций С

Немедикаментозная терапия

Хирургическое лечение

При АО в области гортани: необходимо сохранить проходимость дыхательных путей, при необходимости проводят экстренную интубацию или трахеостомию.

Лечение отдельных групп пациентов

Ведение беременных пациенток с НАО

При подготовке женщин, страдающих НАО, к беременности и весь период беременности из медикаментозных средств возможно использование только С1-ингибитора, антифибринолитиков, нативной или свежезамороженной плазмы (алгоритм 3). Назначение Даназола противопоказано в течение всего периода беременности и родов. Показано наблюдение пациенток аллергологом-иммунологом весь период беременности, перед родами аллерголог-иммунолог должен дать рекомендации по сопровождению родов.

Алгоритм 3. Алгоритм лечения больных с НАО (D84.1)

Лекарственные препараты

Наследственный ангионевротический отёк

Прочие терапевтические средства

Петлевые диуретики простые

Кардиотонические препараты, исключая допаминергические препараты

Бета2-адреномиметики в комбинации с r3c, системные

Синтетические антифибринолитики

Прочие половые гормоны и их аналоги