Наследственный ангиоотёк (НАО)

Сокращения
МКБ-10
D84.1Дефект в системе комплемента

1. 2016 Клинические рекомендации "Наследственный ангиоотёк (НАО)" (Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ)).

Симптомы и признаки

Жалобы и анамнез

В пользу наследственного ангиоотека свидетельствуют:

  • Семейный анамнез отеков различной локализации, особенно случаи гибели родственников от отека гортани;
  • Частые госпитализации с клиникой «острого живота» без выявления впоследствии причин, способных обусловливать возникшие симптомы (патологии ЖКТ, хирургической патологии и т. п.);
  • Связь отеков с механическим воздействием (ударом, уколом, травмой). В таких случаях удар в живот может вызвать клиническую картину «острого живота» без повреждения внутренних органов. Отек гортани часто возникает при стоматологических манипуляциях. Связь отека с травмой, физическим и эмоциональным напряжениями, острыми респираторными заболеваниями позволяет в первую очередь думать о наличии НАО;
  • В ряде случаев характерно наличие «предвестников» отеков;
  • Отеки развиваются в течение нескольких часов и могут сохраняться до нескольких суток. Отсутствие эффекта от введения ГКС, антигистаминных препаратов при купировании обострений;
  • Ухудшение течения заболевания во время беременности (особенно при плоде женского пола), на фоне приема эстрогенсодержащих препаратов. Связь отеков с приемом следующих препаратов: ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II.

Алгоритм диагностики

Дифференциальный диагноз

АО, не связанные с патологией системы комплимента, требуют дополнительно следующего обследования:

- общий анализ крови

- общий анализ мочи

- биохимический анализ крови

Дифференциальный диагноз АО проводится со следующими заболеваниями:

  • Приобретенная форма ангиоотека (ПАО) – относится к фенокопии НАО, имеет сходную картину с НАО, но не наследуется, а приобретается в процессе жизни. Тип I ПАО: дефицит С1-ингибитора у больных с лимфопролиферативными заболеваниями. Тип I часто диагностируют у больных лейкозами и лимфомами, парапротеинемией. Тип II ПАО характеризуется наличием аутоантител к С1-ингибитору у гетерогенной группы больных (встречается при заболеваниях соединительной ткани и других аутоиммунных болезнях, онкологической патологии, заболеваниях печени и у лиц без признаков каких-либо заболеваний). В лечении эффективны глюкокортикоиды и цитостатики. Может отмечаться низкое содержание С1q, С4 компонентов, снижение концентрации и функциональной активности С1-ингибитора.
  • Ангиоотеки, основным медиатором которых является гистамин. В 50% случаев АО сопровождается крапивницей. Чаще отек горячий, гиперемированный. Отек редко развивается быстро, не бывает фатальным. Симптомы могут сохраняться от нескольких часов до 3 сут. Как правило, отмечается хороший эффект от введения системных ГКС, антигистаминных средств. Сочетание отека с резким снижением АД, крапивницей, бронхоспазмом, болями в животе, дефекацией, мочеиспусканием, кровянистыми выделениями из влагалища является признаком анафилактической реакции.
  • Ангиоотеки, вызванные ингибиторами АПФ. Могут впервые возникнуть в период от нескольких недель до нескольких лет от начала терапии ингибиторами АПФ. Любые ингибиторы АПФ, а также блокаторы рецепторов ангиотензина могут вызвать отеки. Нормальные уровни С1-ингибитора, С4 и С1q компонентов комплемента.
  • Ангиоотеки, обусловленные лекарствами (аллергией и непереносимостью). АО возникает изолированно или с крапивницей вскоре после назначения препарата (НПВС, антибиотиков, рентгеноконтрастных препаратов и т. д.). Нормальные уровни С1-ингибитора, С4 и С1q компонентов комплемента.
  • Ангиоотеки, связанные с пищевой непереносимостью. Имеется четкая и воспроизводимая связь с приемом определенного продукта. Реакция на продукты или пищевые добавки в виде АО и/или крапивницы. Нормальные уровни С1-ингибитора, С4 и С1q компонентов комплемента. Повышенный уровень специфических IgE к пищевым продуктам, положительные кожные пробы с соответствующими пищевыми продуктами.
  • Гипотиреоз. Слабость, сонливость, утомляемость, непереносимость холода, уменьшение потоотделения, сухость кожи, снижение тембра голоса. Периорбитальный отек, макроглоссия, отек рук. Нормальные уровни С1-ингибитора, С4 и С1q компонентов комплемента. Повышение уровня тиреотропного гормона, снижение свободного Т4 при первичном гипотиреозе, нормальный уровень свободного Т4 при субклинической форме.
  • Уртикарный васкулит. Сохранение элементов более 24 ч. Наличие остаточной пигментации. Жалобы на жжение и боль в области поражения. Повышение СОЭ, концентрации СРБ свидетельствуют в пользу уртикарного васкулита. Могут быть признаки системной патологии (артралгии, миалгии). Возможно сочетание с АО, особенно в случаях гипокомплементемии. Антинуклеарных АТ и ревматоидного фактора, как правило, не обнаруживают. При биопсии выявляют признаки лейкоцитокластического васкулита.
  • Постоянный отек кожи лица и шеи. Он может быть связан со сдавлением верхней полой вены. Показано рентгенологическое исследование грудной клетки для выявления опухоли, расширения средостения.
  • Синдром Мелькерссона–Розенталя. Постоянный плотный отек лица, складчатый язык. При биопсии пораженной ткани обнаруживают гранулематозное воспаление.
  • Анасарка. Генерализованный отек может быть признаком гипопротеинемии (например, при нефротическом синдроме, болезнях печени (циррозе печени), белководефицитной энтеропатии). Отеки тканей постоянные, присутствуют другие признаки соматической патологии. В отличие от АО анасарка развивается относительно медленно, симметрично, не характерны поражения губ, гортани, кишечника, отсутствуют признаки анафилаксии.

При проведении дифференциальной дигностики АО с любым другим заболеванием, сопровождающимся отеком любой локализации, следует помнить о том, что симптомы при АО длятся от часов до нескольких суток, если отек сохраняется более длительное время, то диагноз АО исключается.

Методы исследования

Физикальное обследование

Важным диагностическим критерием является характер отека, связанный с участием брадикинина в его формировании: отек бледный и не зудящий, плотный (при надавливании на него не остается ямки).

  • Возможно наличие покалывания, жжения, болезненности в месте отека;
  • При абдоминальных отеках у больного выявляют отек участка кишки и асцитический выпот;
  • При развитии потенциально фатального отека гортани – осиплость голоса, дисфония, одышка, стридор; 
  • При отеке языка отмечается существенное увеличение его в объеме, часто язык не помещается в ротовой полости. При отеке мочевыводящей путей возникает задержка мочи;
  • Крапивница отсутствует, возможно наличие маргинальной эритемы;
  • Сильные головные боли наблюдаются при отеке мозговых оболочек;
  • Осмотр доступных обследованию верхних дыхательных путей, оценка звучности голоса, возможности глотания для исключения развивающегося и угрожающего жизни отека ротоглоточной области;
  • Тщательный общий осмотр для выявления лимфоаденопатии, спленомегалии, артропатии и другой патологии, возможно, являющейся причиной других форм АО.

Лабораторные исследования

Для подтверждения диагноза НАО рекомендовано определение следующих параметров (таблица 1):

  • исследовать уровни С4 компонента системы комплемента;
  • определить уровень и функциональную активность С1-ингибитора;
  • определить наличие антител к С1 ингибитору;
  • генетическое исследование.

Уровень убедительности рекомендаций B

  • При подозрении на ПАО рекомендовано дальнейшее обследование с определением С1q и С1-INH95 Kd.

Уровень убедительности рекомендаций С

Комментарии:

Концентрация С1q-компонента, как правило, снижена при ПАО (таблица 1).

Таблица 1. Лабораторная диагностика наследственного и приобретенного ангиоотека

Результаты лабораторных исследований при наследственном ангиоотеке (НАО) и приобретенном ангиоотеке (ПАО)

I тип НАО

II тип НАО

III тип НАО

I тип ПАО

II тип ПАО

Концентрация С1 ИНГ

 < 30%

Нормальная или высокая

Нормальная

 < 50%

Низкая или нормальная

Активность С1 ИНГ

 < 30%

 < 30%

Нормальная

Низкая

Низкая

Концентрация С4

Низкая

Низкая

Нормальная

 < 30%

 < 30%

Концентрация С1q

Нормальная

Нормальная

Нормальная

 < 30%

Низкая

С1-INH95 Kd

Отсутствует

Имеется

Инструментальная диагностика

Не проводится.

Иная диагностика

Показания к консультации специалистов

  • Больным с диагнозом АО рекомендована консультация аллерголога для проведения дифференциальной диагностики разных видов АО, для определения возможностей обследования и тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С

  • Больного с отеком гортани рекомендовано госпитализировать в оториноларингологическое или реанимационное отделение в острой ситуации с последующей консультацией аллерголога-иммунолога после стабилизации состояния.

Уровень убедительности рекомендаций С

  • При абдоминальном синдроме рекомендована консультация хирурга для исключения других причин болевого синдрома.

Уровень убедительности рекомендаций С

  • Рекомендовано проведение коррекции сопутствующей патологии, так как это может приводить к утяжелению течения НАО.

Уровень убедительности рекомендаций С

  • Рекомендовано проведение скрининга  родителям, братьям, сестрам, детям пациента с НАО.
  • Исследование концентрации и функциональной активности С1-ингибитора.
  • Исследование уровня С4 компонента комплемента.
  • Генетическое обследование.

Уровень убедительности рекомендаций С

Лабораторные методы исследования

Биохимический анализ крови
Общий анализ крови
Общий анализ мочи