Мукополисахаридоз IV типа у детей

Сокращения
МКБ-10
E76.2Другие мукополисахаридозы

1. 2016 Клинические рекомендации "Мукополисахаридоз IV типа у детей" (Союз педиатров России).

Симптомы и признаки

Клиническая картина

Основные клинические проявления: значительные деформации скелета, особенно конечностей и грудной клетки.

Внешний вид: дети рождаются без признаков болезни. Первые симптомы появляются в возрасте 1-3 года; к 7-8 годам клиническая картина уже полностью выражена. Отмечается отставание в росте и физическом развитии. Кожа утолщена, ее тургор и эластичность снижены. Могут наблюдаться широкий рот, короткий нос, редкие зубы, возможно истончение зубной эмали. Руки уродливой формы, шея короткая. Аномалия грудной клетки, общая слабость мышц, Х-образная деформация ног, дисплазия тазобедренных суставов. Интеллект сохранён.

Костная система: болезнь характеризуется карликовостью (рост взрослого больного около 80-115 см), непропорциональным телосложением (относительно короткое туловище, микроцефалия, короткая шея). Выражена деформация скелета, особенно грудной клетки (куриная, бочкообразная, килевидная). Отмечается кифосколиоз грудного и поясничного отделов позвоночника, при тугоподвижности определяется расслабление связочного аппарата в мелких суставах. Выявляются контрактуры в локтевых, плечевых, коленных суставах; вальгусная деформация нижних конечностей, плоскостопие.

Органы зрения: иногда отмечается помутнение роговицы.

Центральная нервная система: наиболее частым неврологическим осложнением у пациентов с МПС IV типа является шейная миелопатия. Причиной сдавления спинного мозга у этой группы пациентов является нестабильность шейных и грудных (реже) позвонков. В случае компрессии спинного мозга в шейном отделе отмечается поражение пирамидной системы, что может привести верхнему вялому и нижнему спастическому парапарезу. При грубых изменениях возникают условия для компрессии каудального отдела спинного мозга, что приводит к развитию вялого парапареза ног. Также могут иметь место нарушения тазовых функций. Интеллект обычно не нарушен или умеренно снижен. Характерно снижение слуха, с возрастом развивается глухота. Синдром запястного канала для пациентов с МПС IV типа не характерен.

Сердечно-сосудистая система: поражение сердца наблюдается довольно редко у детей. Типична недостаточность аортального клапана, реже митрального. Кардиомегалия обычно носит вторичный характер. На позднем сроке болезни проявления более выраженные.

Желудочно-кишечная система: отсутствует гепатоспленомегалия! Часто выявляются пупочные и паховые грыжи, расхождение прямых мышц живота.

Жалобы и анамнез

  • При сборе анамнеза и жалоб следует обратить внимание на следующие жалобы и анамнестические события:

  • ухудшение переносимости физических нагрузок, в частности уменьшение привычно проходимой дистанции
  • слабость в конечностях
  • трудности подъема из положения сидя и лёжа
  • изменение походки
  • неловкость мелкой моторики
  • боли в спине, ногах, парестезии (онемение, ползание «мурашек», покалывание) в области конечностей
  • нарушение контроля функций тазовых органов
  • апноэ во сне
  • ранее проводимая оперативная декомпрессия шейного отдела позвоночника и/или спондилодез

Алгоритм диагностики

Диагноз МПС устанавливается на основании совокупности клинических данных, результатов лабораторного исследования и молекулярно-генетического анализа.

Основные симптомы

 

Биохимический маркер, предполагающий наличие заболевания

 

Специфический биохимический маркер, подтверждающий диагноз

Молекулярно-генетическое исследование

Значительные деформации скелета, особенно конечностей и грудной клетки, карликовость, непропорциональное телосложением.

Повышенная экскреция кератансульфата с мочой. (Примечание: описана клинически сходная форма синдрома Моркио В без отклонений в активности ферментов и без кератансульфатурии).

Снижение активности галактозамин-6-сульфат-сульфатазы (в случае МПС IVA), b-галактозидазы (в случае МПС IVB) в культуре фибробластов, изолированных лейкоцитов, либо в пятнах крови, высушенных на фильтровальной бумаге.

Молекулярно-генетическое исследование: выявление мутаций в генах GALNS (для МПС IVA) и GBS (для МПС IVB).

Дифференциальная диагностика

Проводят с различными вариантами нанизма, при котором отсутствуют специфические изменения скелета, неинфекционными полиартритами.

Методы исследования

Физикальное обследование

Выраженность клинических проявлений в зависимости от возраста дебюта различных подтипов МПС IV, представлены ниже.

Особенности клинических проявлений в зависимости от возраста дебюта МПС IV

Система

Симптом

Новорожд.

Младенцы

Дети

Подростки

Сердечно-сосудистая

Утолщение створок клапанов

-

-

+

+

ЦНС

Цервикальная миелопатия

-

-

+

++

Пищеварительная система

Дисфункция печени

-

-

+

+

Уши

Потеря слуха

-

-

+

+

Глаза

Помутнение роговицы

-

-

+

++

Скелетно-мышечная

Нестабильность атланто-окципитального сочленения

-

+++

+++

+++

Грубые черты лица

-

-

±

±

Дисплазия ТБС

-

-

++

++

Множественный дизостоз

-

-

+

+

Вальгусная деформация коленного сустава

-

-

+++

+++

Слабость (расшатанность) суставов

-

-

+

+

Кифоз

-

++

++

++

Одонтогенная гипоплазия

-

-

++

++

Низкорослость

-

+

+++

+++

Выбухание грудной клетки

-

+

++

++

Дыхательная

Рестриктивное заболевание легких

-

-

+

+

Специальные лабораторные тесты

Хондроитин сульфат в моче

n -↑

n -↑

Кератансульфат в моче

n -↑

n -↑

n -↑

N-ацетилгалактозамин-6-сульфатаза в лейкоцитах

↓↓↓

↓↓↓

↓↓↓

↓↓↓

Общие ГАГ в моче

-

n -↑

n -↑

Основные физикальные проявления - значительные деформации скелета, особенно конечностей и грудной клетки.

Лабораторная диагностика

  • Рекомендовано исследование экскреции кератансульфата с мочой.

Комментарии:

Описана клинически сходная форма синдрома Моркио В без отклонений в активности ферментов и без кератансульфатурии.

  • Рекомендовано исследование активности галактозамин-6-сульфат-сульфатазы (в случае МПС IVA), b-галактозидазы (в случае МПС IVB) в культуре фибробластов, изолированных лейкоцитов, либо в пятнах крови, высушенных на фильтровальной бумаге.

Комментарий:

У пациентов МПС IV типа выявляется снижение активности ферментов.

  • Рекомендовано молекулярно-генетическое исследование: выявление мутаций в генах GALNS (для МПС IVA) и GBS (для МПС IVB).

Инструментальная диагностика

  • Рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, селезенки, почек.

  • Рекомендовано проведение рентгенографии скелета.

Комментарии:

Выявляются деформации скелета, особенно грудной клетки (куриная, бочкообразная, килевидная), кифосколиоз грудного и поясничного отделов позвоночник. Выявляются уплощение и расширение тел позвонков, чем объясняется характерное укорочение туловища и необычно короткая шея. Выраженный углообразный кифоз. Рентген длинных трубчатых костей выявляет недоразвитость эпифизов, укорочение костей предплечья: локтевая кость не достигает лучезапястного сустава. Изменены кости таза: вертлужные впадины плоские и широкие, их крыша скошена, крылья подвздошных костей неправильной формы; контуры всех костей неровные; головки бедренных костей уплощены.

  • Рекомендовано проведение электромиографии (ЭМГ) и электронейромиография (ЭНМГ).

Комментарии:

Исследование позволяет оценить функциональное состояние мышечных тканей, нервов и нервно-мышечной передачи; стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ) позволяет определить сдавление срединного нерва даже до появления симптомов и должна проводиться, начиная с возраста 4-5 лет ежегодно.

  • Рекомендовано проведение аудиометрии.

  • Рекомендовано проведение исследования функции внешнего дыхания (ФВД).

  • Рекомендуется проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ).

Комментарии:

Осуществляют для контроля изменений функции коры головного мозга и глубинных мозговых структур, своевременной диагностики эпилепсии.

  • Рекомендовано проведение полисомнографии.

Комментарии:

Для диагностики обструктивного апноэ сна проводится полисомнография, которая позволяет определить характер дыхательных нарушений (исключить центральный генез, связь с гипертрофией аденоидов, сердечной недостаточностью или комплекс причин).

  • Рекомендовано проведение электрокардиографии (ЭКГ) и эхокардиографии (Эхо-КГ).

Комментарии:

Регулярное проведение ЭКГ, Эхо-КГ, холтеровского мониторирования ЭКГ, суточного мониторинга артериального давления необходимо пациентам с данной патологией, так как с раннего возраста у них отмечаются сердечно-сосудистые нарушения.

  • Рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, внутренних органов, скелета.

Комментарии:

Клиническая картина неврологических проявлений и результаты объективных методов обследования не всегда коррелируют. Результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга пациентов с МПС не являются диагностически значимыми для определения когнитивного дефицита.

Скрининг на клинические и визуализационные признаки компрессии спинного мозга. Нестабильность атлантоаксиального сустава может быть выявлена при рентгенографии шейного отдела позвоночника с нагрузкой, однако для подтверждения компрессии спинного мозга вследствие утолщения его оболочек требуется проведение МРТ.

  • Рекомендовано проведение компьютерной томографии (КТ) головного мозга, внутренних органов, скелета.

Инструментальные методы исследования

Компьютерная томография (КТ)
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Электрокардиография (ЭКГ)
Электроэнцефалография (ЭЭГ)
Эхокардиография (ЭхоКГ)