Морбидное ожирение у взрослых

Сокращения
МКБ-10
E66.0Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсовE66.2Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляциейE66.8Другие формы ожиренияE66.9Ожирение неуточненное

1. 2016 Клинические рекомендации «Морбидное ожирение у взрослых» Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов», Общественная организация «Общество бариатрических хирургов»

Профилактика

Реабилитация

Ранний послеоперационный период

  • Значительной части пациентов, перенесших бариатрические операции, рекомендуется лечение в условиях отделения интенсивной терапии. Рекомендуется проведение питания в максимально щадящем режиме с дополнительным назначением парентеральной нутритивной поддержки.
  • Рекомендуется уделить особое внимание профилактике тромбоэмболических осложнений (активизация больных с первых часов после операции, назначение низкомолекулярных гепаринов, эластическая компрессия нижних конечностей).
  • Всем пациентам, перенесшим бариатрические операции, за исключением установки внутрижелудочных баллонов, рекомендуется назначение превентивной антибиотикотерапии.
  • На этапе хирургического лечения и в раннем послеоперационном периоде рекомендуется проводить профилактику рабдомиолиза (длительного раздавливания тканей) и острой почечной недостаточности (ранняя активизация, при необходимости определение КФК в крови, контроль мочеотделения, контроль уровня креатинина в крови).
  • Пациентам, страдающих СД 2 типа, в первые дни после операции рекомендуется проведение инсулинотерапия под контролем уровня гликемии.
  • Рекомендуется обеспечить пациентов письменными инструкциями в отношении пищевого режима после операции.

Этапы послеоперационной диетотерапии изложены в Приложении 1.

Приложение 1.Общие принципы диетотерапии на этапе подготовки к операции

  • Распределение суточной калорийности на 3 основных и 2 промежуточных приема пищи.
  • Для каждого приема пищи выделять не менее 30-45 минут.
  • Прием жидкости отделить от принятия пищи – за 30 минут до или после.
  • Жидкость употреблять маленькими глотками.
  • Норма потребления чистой жидкости 1400-1800 мл в сутки.
  • Содержание жиров в порции не должно превышать 5 г.
  • Исключить из рациона продукты с высоким содержанием сахара (> 10 г на порцию).
  • Перед проглатыванием пищу разжевывать до очень жидкой консистенции.
  • Исключить продукты, имеющие потенциальную способность вызывать обструкции: воздушную кукурузу, орехи, перегородки цитрусовых, хурму, семечки, изделия с цельными зернами.
  • Плотную пищу нарезать очень маленькими кусочками.

Наблюдение и лечение в отдаленном периоде после оперативного лечения

  • Пациентам, перенесшим бариатрические операции, рекомендуется пожизненно находиться под наблюдением полипрофессиональной команды, имеющей опыт лечения ожирения, а также медицинских, психологических и психиатрических последствий бариатрических операций.
  • Рекомендуется использование реестра пациентов, перенесших бариатрические операции, для организации их активного диспансерного наблюдения, лабораторного контроля и превентивной терапии, а также оценки отдаленной эффективности и безопасности хирургии морбидного ожирения.
  • При установлении показаний к бандажированию желудка рекомендуется предусмотреть возможности последующих манипуляций с регулируемой системой с учетом места проживания пациента.
  • При изначально неадекватной потере массы тела, либо восстановлении массы тела после ее первоначального снижения, рекомендуется информировать пациентов о возможности дополнительных манипуляций и выполнения повторных операций.
  • У больных СД 2 типа после хирургического вмешательства вопрос об отмене/снижении дозы инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов рекомендуется решать в индивидуальном порядке. Пациентам, у которых после операции гликемия не снижается до целевых показателей, рекомендуется продолжение соответствующей терапии.
  • Определение уровней ОХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ для решения вопроса о возобновлении гиполипидемической терапии рекомендуется проводить не ранее, чем через 6 месяцев после оперативного вмешательства.
  • С целью своевременной диагностики гипогликемических состояний уровень постпрандиальной гликемии рекомендуется оценивать через 6 месяцев после операции. Возникновение постпрандиальной гипогликемии у пациентов, перенесших ГШ и БПШ, наиболее вероятно в рамках дэмпинг-синдрома. В редких случаях причиной гипогликемических состояний у оперированных пациентов может быть островково-клеточная гипертрофия и гиперплазия, развивающаяся вследствие повышенной продукции ГПП-1.
  • Пациенток детородного возраста рекомендуется предупреждать о наличии противопоказаний к беременности в период интенсивного снижения массы тела, продолжающийся в течение 2 лет после операции. Исключением является операция бандажирования желудка, так как при беременности возможно регулирование бандажа.
  • Пациентам с синдромом обструктивного апноэ сна, которым проводится лечение методом неинвазивной вентиляции лёгких в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР), рекомендуется регулярное врачебное наблюдение. После значимого снижения массы тела (≥10% от исходной) рекомендуется проведение полисомнографического обследования для оценки необходимости продолжения СРАР терапии и оптимизации лечебного давления.

Дефицит витаминов и микронутриентов

  • Всем пациентам после бариатрических операций, особенно после шунтирующих операций (ГШ и БПШ), рекомендуется пожизненный прием комплекса витаминов и микроэлементов.

Комментарии: Рестриктивные операции не влияют на процесс всасывания в кишечнике и поэтому в меньшей степени сопровождаются дефицитом микронутриентов. Несмотря на рекомендованный прием стандартных поливитаминных препаратов, более чем 60% больных после шунтирующих операций требуется дополнительное назначение одной или нескольких специфических добавок. Наиболее частыми проявлениями витаминной и микронутриентной недостаточности являются: дефицит витамина В12, железа, фолиевой кислоты, дефицит кальция витамина D, тиамина, меди и цинка. Клинические симптомы и методы коррекции витаминной и микроэлементной недостаточности суммированы в Таблице 4 (Приложение 3)

Таблица 4. Основные виды витаминной и микроэлементной недостаточности после БО и способы их профилактики и лечения.

Вещество

Симптомы дефицита

Профилактика и терапия

Всем пациентам пожизненно назначаются поливитамины с минералами ежедневно (1 – 2 приема) плюс:

Кальций

Витамин D

Гипокальциемия, остеопороз, вторичный гиперпаратиреоз, остеомаляция, переломы, нефролитиаз

1500-1800 мг элементарного Cа в сутки

Витамин D 1000-3000 МЕ в сутки

По показаниям (при выявлении клинических и лабораторных симптомов) назначаются:

Тиамин (витамин В1)

Болезнь бери-бери: тошнота, рвота, запоры, кардиомиопатия с сердечной недостаточностью, энцефалопатия Вернике-Корсакова

Парентерально в дозе 100 мг/сутки в течение 7-14 дней, далее или ежедневно внутрь по 10 мг

Витамин В12

Анемия, полинейропатия

≥350 мкг/сутки внутрь, или 1000 мкг/месяц в/м, или 3000 мкг каждые 6 месяцев в/м

Фолиевая кислота

Анемия, врожденные пороки развития

Женщинам детородного возраста внутрь ежедневно 400-1000 мкг/сутки

Железо

Анемия

Внутрь ежедневно (65-80 мг/сутки) или в/м по схеме

Цинк

Изменения кожи и ногтей, алопеция

Внутрь ежедневно или через день в составе поливитаминных комплексов

Медь

Анемия, нейтропения, нейропатия

Селен

Кардиомиопатия

Витамины А, Е, К

Нарушения зрения, свертывания крови

Внутрь ежедневно или в/м по схеме

Белок

Выпадение волос, отеки

60-120 г в сутки с пищей*

  • Для профилактики нарушений обмена кальция всем больным на 7-е-10-е сутки после шунтирующих операций рекомендуется назначить 1500-1800 мг алиментарного кальция и 1000-3000 МЕ витамина D в сутки.
  • Исследование показателей обмена кальция и уровня 25(OH)D рекомендуется провести спустя 6 месяцев после операции с целью коррекции терапии.

Комментарии: Еще до проведения бариатрических вмешательств, большинство пациентов с морбидным ожирением имеют дефицит витамина D и вторичный гиперпаратиреоз, которые могут усугубиться после оперативного лечения и, при отсутствии должной коррекции, привести к тяжелым нарушениям кальциево-фосфорного обмена.

Обследование на предмет исключения ВГПТ должно быть проведено через 6 месяцев после ГШ и БПШ. При развитии ВГПТ к терапии может быть добавлен α-кальцидол, доза которого титруется под контролем уровня кальция, фосфора и ПТГ. Если же пациент не получает препараты кальция и витамина D, получает их в недостаточных дозах или принимает нерегулярно, то первым шагом в леченииВГПТ может стать регулярное восполнение дефицита алиментарного кальция и назначение адекватной дозы витамина D.

  • Через 2 года после ГШ и БПШ рекомендуется проведение остеоденситометрии. При наличии остеопороза (Т-критерий -2.5) рекомендуется назначить лечение.

Комментарии: Препараты для лечения остеопороза могут быть назначены при условии нормальной обеспеченности кальцием и витамином D (нормальные уровни общего и ионизированного кальция, фосфора, 25(ОН)D в крови). При назначении бисфосфонатов методом выбора является в/в введение во избежание неадекватной абсорбции и язвенных и эрозивных поражений в области анастомозов.

  • Рекомендуется потребление белка не ниже 60-120 г/сутки, в зависимости от типа операции. При недостаточном потреблении белков рекомендуется дополнительное назначение энтеральных белковых смесей, а в отдельных случаях – парентеральное назначение белковых препаратов.
  • Нормализация уровня гемоглобина после перенесенной операции должна происходить в течение 3 месяцев. Оценку показателей обмена железа и витамина В12 рекомендуется проводить спустя 3-6 месяцев после операции и в дальнейшем ежегодно.
  • Всем пациентам рекомендован прием фолиевой кислоты в дозе 800 мкг/сут, железа не менее 80 мг в день, витамина В12 в дозе не менее 350 мкг/сут перорально, тиамина (при необходимости).

Комментарии: Для своевременной диагностики возможных метаболических осложнений всем пациентам без исключения, перенесшим любые бариатрические операции, рекомендуется через 3 месяца после операции выполнять развернутый общий клинический анализ крови, определять уровень глюкозы, липидов, HbA1c; каждые 6 месяцев в первые 3 года, а затем ежегодно пожизненно проводятся развернутый общий клинический анализ крови, полный биохимический анализ крови, определение липидов, уровней ферритина, цинка, меди, магния, 25(OH)D, фолиевой кислоты, тиамина1), цианокобаламина12) в крови, суточной кальциурии и щелочной фосфатазы (при повышении – с ее фракциями).

По показаниям должен проводиться дополнительный лабораторный контроль:

  • при нарушениях зрения – определение витаминов А, Е и В1,
  • при повышенной кровоточивости - развернутый общий клинический анализ крови, определение протромбинового времени и международного нормализованного отношения (МНО),
  • при развитии рефрактерного к терапии дефицита витамина D – определение ПТГ, остеокальцина, N-телопептида и остеоденситометрия,
  • при появлении неврологических симптомов и жалоб – определение витаминов В1, В12, Е и ниацина, а также меди в крови,
  • при анемии – определение ферритина, витаминов В12, А и Е, фолиевой кислоты, цинка и меди.